SD-OCT檢測(cè)Nd∶YAG激光周邊虹膜切除術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化

馬英慧，賈璐瑤，馬琳麗，崔秀成，楊 潔，董微莉

0 引言

青光眼在我國(guó)最常見(jiàn)的為原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)，其發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)主要是淺前房、窄房角[1]。激光周邊虹膜切除術(shù)(laser peripheral iridotomy, LPI)主要作用是緩解瞳孔阻滯，增寬前房角從而溝通前后房[2]。Nd∶YAG激光的治療作用主要是通過(guò)對(duì)靶點(diǎn)短時(shí)間高強(qiáng)度脈沖爆破所產(chǎn)生的光裂效應(yīng)實(shí)現(xiàn)。然而，其眼部并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)。張昱等[3]報(bào)道Nd∶YAG激光治療會(huì)引發(fā)黃斑囊樣水腫表現(xiàn)出視網(wǎng)膜增厚。本研究選擇不同類型PACG患者，應(yīng)用LPI治療，術(shù)后觀察眼壓、視力、虹膜出血、前房炎癥、激光孔洞、角膜內(nèi)皮及并發(fā)癥情況，應(yīng)用頻域光學(xué)相干斷層掃描(SD-OCT)檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，探討LPI對(duì)患者眼底視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2019-10/2021-10于我院治療的原發(fā)性急性閉角型青光眼(primary acute angle-closure glaucoma，PAACG)臨床前期及間歇期、原發(fā)性慢性閉角型青光眼(primary chronic angle-closure glaucoma，PCACG)早期患者30例30眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考2019年中國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼診治方案專家共識(shí)[4]需接受LPI的患者；均單用毛果蕓香堿滴眼液眼壓<21mmHg。另選擇健康體檢者20名，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)選擇其中一眼參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別等匹配健康體檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有導(dǎo)致視力下降的其他眼病史、手術(shù)及外傷史。本研究已得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

1.2方法同一位有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成激光治療。激光采用法國(guó)光太Optimis Ⅱ眼科激光儀。1%毛果蕓香堿滴眼液每10min一次點(diǎn)眼共6次，放置激光專用虹膜切除接觸鏡，選擇周邊虹膜組織較薄處發(fā)射，單脈沖、能量為4～8mJ，擊射處虹膜色素和房水由后房向前房涌出或直接看到虹膜孔后的晶狀體前囊膜為擊穿，擴(kuò)孔至直徑大于200μm。

術(shù)前和術(shù)后1wk，1mo檢查視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞。應(yīng)用IOL Master 500光學(xué)測(cè)量?jī)x測(cè)量前房深度(anterior chamber depth, ACD)及眼軸長(zhǎng)度(axial length, AL)。應(yīng)用SD-OCT測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。視網(wǎng)膜厚度測(cè)量以黃斑中心凹為中心置標(biāo)準(zhǔn)ETDRS環(huán)形網(wǎng)格(圖1A)，將其6mm范圍內(nèi)劃分為3個(gè)同心圓9個(gè)區(qū)(中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)、外環(huán)區(qū)，直徑分別為1、1～3、3～6mm；內(nèi)環(huán)和外環(huán)又分別分為上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)4區(qū))。視網(wǎng)膜厚度為內(nèi)界膜及Bruch膜間的平均厚度(圖1B)。觀察PACG組患者虹膜出血、前房炎癥、激光孔洞及角膜晶狀體視網(wǎng)膜損傷等并發(fā)癥情況。

圖1 SD-OCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度 A：SD-OCT黃斑分區(qū)示意圖；B：SD-OCT視網(wǎng)膜厚度測(cè)量示意圖。

2 結(jié)果

2.1兩組受試者一般資料比較本研究納入PACG患者30例30眼為PACG組,同期健康體檢者20名20眼為正常對(duì)照組，兩組受試者性別、年齡、眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),ACD、AL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。PACG組患者包括PAACG 25例25眼和PCACG 5例5眼，而PAACG患者中臨床前期18例18眼，平均病程2.81±0．84a，間歇期17例17眼，平均病程3.03±0.67a，因PCACG患者早期不易發(fā)現(xiàn)，故患者無(wú)明確病程，因此僅統(tǒng)計(jì)了PAACG患者的病程，PAACG臨床前期及間歇期患者病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.865，P=0.393)。

表1 兩組受試者一般資料比較

表2 PACG組患者手術(shù)前后眼壓和AL及ACD比較

2.3兩組受試者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較PACG組患者術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均較正常對(duì)照組薄，兩組受試者中心區(qū)、內(nèi)環(huán)上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)視網(wǎng)膜厚度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而外環(huán)上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)視網(wǎng)膜厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組受試者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

2.4PACG組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較PACG組術(shù)后1wk黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度中心區(qū)、內(nèi)環(huán)上顳下鼻4區(qū)、外環(huán)上顳下鼻4區(qū)分別與術(shù)前相比均增加，術(shù)后1mo接近術(shù)前水平，但手術(shù)前后各分區(qū)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 PACG組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

2.5正常對(duì)照組和PACG組患者術(shù)前黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度與ACD和AL相關(guān)性正常對(duì)照組和PACG組患者術(shù)前黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度與ACD無(wú)相關(guān)性(r=-0.122，P=0.608)，與AL呈正相關(guān)性(r=0.731，P<0.01)。

2.6PACG組患者并發(fā)癥情況PACG組患者術(shù)中前房發(fā)生出血5眼，術(shù)后虹膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)10眼。其中出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的患者術(shù)后1wk平均眼壓15.15±0.92mmHg高于未出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的患者(12.76±0.87mmHg),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有PACG組患者均沒(méi)有出現(xiàn)青光眼大發(fā)作，角膜內(nèi)皮功能失代償，損傷晶狀體等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

我國(guó)40以上人群PACG的患病率為2.5%[5]。自1970年開(kāi)始應(yīng)用LPI治療閉角型青光眼及可能發(fā)生房角關(guān)閉的患者,多年觀察療效確切而且安全經(jīng)濟(jì),目前臨床已很少應(yīng)用切開(kāi)性周邊虹膜切除這種傳統(tǒng)術(shù)式[6]。

我們的結(jié)果可看出:正常對(duì)照組ACD為2.93±0.27mm，PACG組術(shù)前為2.15±0.23mm。PACG組患者LPI術(shù)后1wk，1mo ACD分別為2.41±0.29、2.49±0.28mm，較術(shù)前變深，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉曉麗等[7]報(bào)道一致。PACG組患者LPI手術(shù)前后AL總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)PACG組患者LPI術(shù)后早期眼壓有上升趨勢(shì)，但手術(shù)前后眼壓總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些可表明，LPI能有效改善PACG患者ACD，同時(shí)對(duì)患者眼壓影響較小，療效穩(wěn)定。

光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)非接觸、分辨率高，已成為青光眼眼底結(jié)構(gòu)客觀定量檢測(cè)的重要方法[8]。本研究應(yīng)用最近用于臨床的SD-OCT，檢測(cè)接受Nd∶YAG LPI治療的PACG患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。本研究發(fā)現(xiàn)PACG組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均薄于正常對(duì)照組，兩組受試者各分區(qū)分別比較顯示中心凹、內(nèi)環(huán)上顳下鼻4區(qū)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而外環(huán)上顳下鼻4區(qū)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。邢業(yè)嬌等[9]針對(duì)青光眼患者視網(wǎng)膜厚度展開(kāi)研究，得出早期青光眼患者后極部視網(wǎng)膜厚度低于正常人的結(jié)論。Ojima等[10]報(bào)道青光眼患者黃斑中心凹外各區(qū)視網(wǎng)膜薄于正常受試者，黃斑中心凹1mm區(qū)二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)學(xué)者趙會(huì)芳等[11]研究結(jié)果顯示早期PACG患者，黃斑各象限神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層厚度均低于健康正常對(duì)照組，其中中心區(qū)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與上述報(bào)道不盡相同，可能與檢測(cè)儀器及層次不同有關(guān)。

Nd∶YAG LPI眼底并發(fā)癥報(bào)道較少，且多為描述性病例報(bào)告。國(guó)內(nèi)報(bào)道的嚴(yán)重并發(fā)癥為減壓性視網(wǎng)膜病變和滲出性視網(wǎng)膜脫離等[12]。國(guó)外也有類似的發(fā)生減壓性視網(wǎng)膜病變的案例[13]。此外,曾有報(bào)道的其它并發(fā)癥有孔源性視網(wǎng)膜脫離[14]、黃斑裂孔[15]、漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[16]等。然而，LPI是否影響患者眼底視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及其定量分析，目前臨床尚未見(jiàn)報(bào)道。我們的研究顯示PACG患者LPI術(shù)后1wk黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度中心區(qū)、內(nèi)環(huán)上顳下鼻4區(qū)、外環(huán)上顳下鼻4區(qū)分別與術(shù)前相比均增加，術(shù)后1mo接近術(shù)前水平，但各分區(qū)總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以表明LPI術(shù)會(huì)在一定程度上影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化。張晨等[17]報(bào)道相比于正常人，原發(fā)性房角關(guān)閉患者脈絡(luò)膜較厚，LPI術(shù)后脈絡(luò)膜厚度變薄。國(guó)外有原發(fā)性房角關(guān)閉患者激光治療后出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離的報(bào)道，其相關(guān)因素為AL及激光能量[18-19]。為探討引起視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化的相關(guān)因素，本研究評(píng)估了黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度與ACD及AL的相關(guān)性。我們的研究顯示黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度與ACD無(wú)相關(guān)性；而與AL呈正相關(guān)性，此結(jié)果與Jonas等[20]報(bào)道不同，推測(cè)這種差異可能與納入病種及AL和視網(wǎng)膜厚度不同有關(guān)。

LPI相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道較少。已報(bào)道的也多為輕微前房出血虹膜炎癥、短暫視物模糊、眼壓暫時(shí)性升高、角膜水腫等。也有報(bào)道出現(xiàn)了大泡性角膜炎[21]。本研究PACG組術(shù)中前房發(fā)生出血5眼均自行吸收，術(shù)后虹膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)10眼，1wk后消退。本研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的患者接受LPI治療后1wk平均眼壓15.15±0.92mmHg高于未出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的患者(12.76±0.87mmHg),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有PACG組患者均沒(méi)有出現(xiàn)青光眼大發(fā)作、角膜內(nèi)皮功能失代償、損傷晶狀體等較重情況。有學(xué)者對(duì)14%的原發(fā)性房角關(guān)閉患者LPI術(shù)后2a進(jìn)展成PACG[22]，我們后續(xù)也應(yīng)完善觀察LPI的遠(yuǎn)期情況；同時(shí)進(jìn)一步觀察LPI術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化與青光眼類型、眼壓和炎癥反應(yīng)等因素的關(guān)系，彌補(bǔ)本研究的不足之處。

2王羽西, 潘穎喆, 鄧玲, 等. Nd:YAG激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)治療藥物難控制性PACG發(fā)作期的療效. 國(guó)際眼科雜志 2021;21(2):351-354

3張昱, 姜霄暉, 吳紅, 等. Nd∶YAG激光治療后發(fā)障并發(fā)癥分析. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2017;35(1):11-15