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    膈肌增厚分數(shù)對機械通氣患者脫機結局的預測價值

    2023-01-13 07:10:56潘友俊吳克盛解艷麗陳尚華
    皖南醫(yī)學院學報 2022年6期
    關鍵詞:脫機樣本量通氣

    潘友俊,吳克盛,解艷麗,錢 言,江 波,陳尚華

    (華東師范大學附屬蕪湖醫(yī)院 蕪湖市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,安徽 蕪湖 241000)

    ICU獲得性肌無力(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是ICU常見的并發(fā)癥之一,全球每年約有超過100萬名患者發(fā)生ICU-AW[1],除肢體肌無力外,多項研究表明膈肌無力廣泛發(fā)生[2-8],其主要與機械通氣有關,即呼吸機相關膈肌功能障礙(ventilator-induced diaphragm dysfunction,VIDD),后果是導致機械通氣時間延長,住院花費及病死率增加[6,9-10]。膈肌功能評估方法包括最大吸氣壓、跨膈壓、肺功能測試、影像學、超聲等[2,11-12],相較于前幾種評估方法,超聲評估膈肌功能具有自主、方便、無創(chuàng)、可靠的優(yōu)點,檢測指標有膈肌移動度(diaphragm excursion,DE)、吸氣/呼氣末膈肌厚度(diaphragm thickness at the end of inspiratition/expiration,DTi/DTe)、膈肌增厚分數(shù)(diaphragm thickening fraction,DTF)等[2,12],本研究通過對右側膈肌的上述指標進行評估,分析其對脫機的預測價值。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 選取2021年8月~2022年4月蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的55例機械通氣患者。依據脫機結局將患者分為脫機成功組和失敗組。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[(2021)醫(yī)學倫理第(21)號],且均獲得家屬知情同意。納入標準:年齡>18歲且行有創(chuàng)機械通氣>48 h。排除標準:①既往神經肌肉功能障礙史;②嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退及電解質紊亂(低磷、低鎂和低鈣血癥等),長期大劑量使用糖皮質激素或肌松劑;③嚴重氣胸、胸腔積液、連枷胸、腹腔高壓綜合征等;④膈肌麻痹或膈肌矛盾運動。

    1.2 研究方法 選擇壓力支持模式行自主呼吸試驗(spontaneous breathing test,SBT),SBT標準:①原發(fā)病已控制或緩解,意識清醒,自主咳痰能力可;②吸入氧濃度<50%,呼氣末正壓≤5 cm H2O,氧合指數(shù)>200 mmHg;③血流動力學穩(wěn)定,體溫<38.5℃,代謝狀態(tài)穩(wěn)定,血紅蛋白>80~100 g/L。SBT開始后30 min內行超聲檢查,記錄患者一般資料、臨床特征、超聲數(shù)據等指標。

    1.2.1 超聲檢測方法[2]患者取仰臥位,分別將凸陣探頭(2~5 MHz,M-Turbo系列便攜式超聲機,美國Sonite公司)和線陣探頭(5~10 MHz)置于右側鎖骨中線與肋緣交界處、右側腋中線7/8或8/9肋間,探頭標志分別朝向外下方和患者頭側,2D模式下找到需要測量的膈肌,選擇M模式,將采樣線垂直于膈肌,測量DE、DTi、DTe值,每個患者測量3個位點,每個位點連續(xù)測量3個呼吸周期,取9組數(shù)據平均值,DTF=(DTi-DTe)/DTe×100%。

    1.2.2 脫機成功/失敗定義 脫機成功定義:SBT通過,且拔管后48 h內無重新插管/無創(chuàng)通氣支持/氣管切開等情況發(fā)生。否則判為脫機失敗[13]。

    2 結果

    2.1 一般資料及臨床特征 共55例患者納入研究,其中5例被剔除(3例超聲圖像質量差,1例拔管后2 h死亡,1例拔管前家屬放棄治療自動出院),最終50例患者納入統(tǒng)計分析。脫機成功組和失敗組分別為35例和15例,失敗組中3例SBT失敗后重新接呼吸機輔助呼吸,10例拔管后序貫無創(chuàng)通氣,2例再插管。脫機成功組患者年齡低于脫機失敗組(P<0.01),其他一般資料和臨床特征指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

    表1 兩組患者一般資料比較

    2.2 超聲檢測 脫機成功組患者DE、DTi、DTF均高于脫機失敗組(P<0.05),而兩組患者DTe差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

    2.3 脫機影響因素及預測 根據P<0.10標準,超聲檢測DE、DTi、DTe、DTF 4個指標均進入多因素回歸模型(向前法)。結果顯示,DTF增高(OR=0.879)為脫機成功的保護因素(P<0.01);矯正年齡因素,多因素回歸模型仍顯示,DTF增高(OR=0.875)為脫機成功的保護因素(P<0.01)(見表3)。超聲檢測DTF指標預測脫機結局的ROC曲線結果顯示,其截點值為23.5%,AUC及95%CI為0.825(0.706~0.943)(P<0.001);靈敏度和特異度分別為77.1%和73.3%,見圖1。

    表2 脫機成功組與失敗組臨床特征和超聲檢測指標比較

    表3 脫機結局多因素Logistic回歸分析

    圖1 超聲檢測DTF指標預測脫機結局的ROC曲線

    3 討論

    相關研究顯示,約25%的患者存在脫機困難[14]。除VIDD外,脫機困難尚與氣道阻力增加、呼吸驅動力減低、心功能不全、精神因素、內分泌紊亂、營養(yǎng)不良、貧血等多種因素相關[13]。

    本研究顯示,脫機失敗組患者年齡高于脫機成功組(P<0.05),隨著年齡增長,心肺功能均出現(xiàn)減退,進而脫機成功率降低。相較于其他方法,床旁超聲在膈肌檢測中具有獨特優(yōu)勢。因左側脾窗大小限制和胃的干擾,臨床上常選擇右側肝窗來評估膈肌功能[15]。有報道DE預測脫機的截斷值為0.95~1.0cm[8,16-18],Spadaro認為,最佳DE值為1.4 cm[19],然而Vivier對191名機械通氣患者進行超過20個月的研究結果提示脫機成功組和失敗組的DE值未見明顯差異[(14±7)mmvs.(11±8)mm,P=0.13][20],其指出既往大量研究得出DE<10 mm作為診斷膈肌功能障礙的標準存在缺陷和不足,包括單中心小樣本量研究、評估程序不規(guī)范、評估時機不合適、SBT定義不一致等。本研究顯示兩組DE值[1.81(1.56,1.99)vs.1.56(1.16,1.86)]均遠高于既往研究結果,且對脫機結局具有影響(P<0.05)。

    DTF是根據DTi和DTe計算得出的值,研究認為DTF在20%~34%可較好預測順利脫機[8,18,21-22],本研究顯示最佳DTF值為23.5%,符合上述范圍。多因素分析顯示,DTF是影響脫機結局的最相關獨立預測因素,證實了在影響脫機結局的多個因素中,膈肌功能最為重要,相較于單獨比較DTi或DTe,DTF更有意義。

    本研究局限性為樣本量偏少。除DE、DTi、DTF等脫機結局影響因素外,APACHEⅡ評分亦是不可忽視的一個重要因素,本研究顯示兩組間APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能因樣本量偏少未能反應實際情況。因此未來的研究需擴大樣本量,得出更為可信的結論。

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