誤診韌帶樣型纖維瘤病1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王文靜 劉博策 霍然

【提要】 韌帶樣型纖維瘤?。―esmoid-type fibromatosis，DTF）是起源于筋膜或肌肉、腱膜組織中的成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞的罕見(jiàn)良性軟組織腫瘤，特征是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、局部復(fù)發(fā)傾向但不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。DTF 患者應(yīng)盡早治療，手術(shù)完整切除，輔以放療和/或化療可降低DTF 復(fù)發(fā)率。本文報(bào)道1 例被誤診為彈力纖維瘤的DTF 患者，予以手術(shù)完整切除，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

韌帶樣型纖維瘤?。―esmoid-type fibromatosis，DTF）是起源于筋膜或肌肉、腱膜組織中的成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞的罕見(jiàn)良性軟組織腫瘤，特征是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、局部復(fù)發(fā)傾向但不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。彈力纖維瘤（Elastofibroma，EF）多被認(rèn)為是假瘤樣增生性病變，常發(fā)于背部，可累及雙側(cè)，無(wú)復(fù)發(fā)傾向。DTF 患者應(yīng)盡早手術(shù)，完整切除后輔以放療和/或化療可降低DTF 復(fù)發(fā)率。本文報(bào)道2020 年9 月20 日山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的1 例DTF 患者，入院后采取手術(shù)治療，術(shù)中完整剝離腫物，術(shù)后引流5 d，14 d 后治愈出院。隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。該病臨床較少見(jiàn)，易誤診誤治，該病例初診為EF，具體分析如下。

1 病例治療

患者，女，32 歲，漢族。因左肩胛部腫物3 個(gè)月余入院?；颊吲既话l(fā)現(xiàn)左側(cè)肩胛部腫物，自感逐漸增大，無(wú)局部外傷史。查體：左肩胛下腫物，輕度壓痛；紅細(xì)胞壓積34.9%，纖維蛋白原1.94 g/L，唾液酸410 mg/L，尿素氮2.6 mmol/L，視黃醇結(jié)合蛋白23.5 mg/L，補(bǔ)體C1q 136.7 mg/L；B 超檢查示左側(cè)肩胛下角肌層深部不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊，范圍約3.9 cm×1.24 cm×7.5 cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均，CDFI 可見(jiàn)點(diǎn)條狀血流信號(hào)，團(tuán)塊緊鄰肋骨，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞（圖1）；胸壁MRI 示左側(cè)后胸壁、肩胛骨下角水平、前鋸肌下方間隙內(nèi)可見(jiàn)一團(tuán)塊異常信號(hào)灶，T1WI 呈等低信號(hào)，T2WI 呈混雜信號(hào)，大小約4.2 cm×1.2 cm×5.7 cm，邊界尚清，右側(cè)胸壁未見(jiàn)異常（圖2）。以左肩胛下部腫物性質(zhì)待查行病灶切除術(shù)，術(shù)中切除病灶周圍2 cm 內(nèi)的組織，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤質(zhì)地較硬，切面呈灰紅色，血供欠豐富，與周圍肌肉及軟組織分界不清。術(shù)中冰凍快速病理示梭形細(xì)胞病變，傾向良性，切緣陰性。常規(guī)病理確診為韌帶樣型纖維瘤病，體積4 cm×2.5 cm×7 cm（圖3）。免疫組化示Vimentin（+），SMA（+），Ki-67（+），β-catenin（核/質(zhì)+），CD34（-），CD68（-），S-100（-）。術(shù)后常規(guī)放置引流管5 d，患者恢復(fù)良好，未行放、化療，隨訪15 個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)（圖1）。

圖1 患者超聲結(jié)果Fig.1 Ultrasound results of the patient

圖2 患者術(shù)前MRI 結(jié)果Fig.2 MRI images of the patient before operation

圖3 患者病理組織圖像（HE 染色，×200）Fig.3 Pathological image of the patient (HE staining,×200)

2 討論

韌帶樣型纖維瘤病，又稱硬纖維瘤、韌帶樣瘤或侵襲型纖維瘤，是臨床上少見(jiàn)的軟組織腫瘤，發(fā)生于深部成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞，占軟組織腫瘤的3%，由MacFarlane 于1832 年首先描述，后在1838 年由Muller 正式命名[1]。DTF 好發(fā)于青年女性，男女比約為1:2，分為腹外型（50%～60%）、腹壁型（25%）及腹內(nèi)型（15%），其中腹外型多見(jiàn)于胸背部、肩部、頸部或肢體末端[2-3]。該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、雌激素、外傷等因素有關(guān)。近年來(lái)的研究顯示其發(fā)生發(fā)展與APC、β-catenin 等基因變異，WNT/β-catenin、Notch信號(hào)通路異常，以及COX-2 異常表達(dá)等具有相關(guān)性[4-6]。DTF臨床結(jié)局多樣，可表現(xiàn)為穩(wěn)定、自然消退或侵襲性生長(zhǎng)，病程進(jìn)展緩慢，尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移，罕見(jiàn)惡變，但局部復(fù)發(fā)率較高。

多數(shù)DTF 患者因發(fā)現(xiàn)局部無(wú)痛性腫物而就診，少數(shù)發(fā)生于胸壁（如肩胛下部、側(cè)胸壁）或肢體末端（如足跟部）的患者可表現(xiàn)為肢體活動(dòng)受限、疼痛、Horner 征及功能障礙等，主要與發(fā)生部位、病程長(zhǎng)短以及生長(zhǎng)速度有關(guān)，壓迫相鄰組織器官或神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)時(shí)而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。查體可觸及質(zhì)硬固定的腫塊，可有壓痛，邊界一般不清，表面皮膚正常，無(wú)淋巴結(jié)腫大。DTF 影像學(xué)檢查目前主要包括MRI、CT 以及超聲等。MRI 檢查具有一定的特征性，對(duì)DTF 的診斷價(jià)值較高，可見(jiàn)腫瘤沿肌肉筋膜走行，邊緣欠清、無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤體內(nèi)一般無(wú)脂肪信號(hào)、鈣化，有時(shí)可見(jiàn)腫瘤周圍水腫信號(hào)，骨質(zhì)破壞較少見(jiàn)；T1WI 為等、稍低信號(hào)，T2WI 呈現(xiàn)略高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，DTF 的MRI 信號(hào)強(qiáng)度與瘤體中腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)的構(gòu)成比例有關(guān)，隨著病程的發(fā)展而發(fā)生相應(yīng)的變化[8]。發(fā)病早期，腫瘤內(nèi)細(xì)胞成分較多而膠原成分較少，表現(xiàn)為T1WI 低信號(hào)；隨著成纖維細(xì)胞不斷分泌膠原纖維，腫瘤細(xì)胞成分相對(duì)減少而基質(zhì)成分增多，以成纖維細(xì)胞成分為主的區(qū)域T2WI 為高信號(hào)，而以膠原纖維成分為主的區(qū)域T2WI 呈條帶狀低信號(hào)；到腫瘤發(fā)展后期，膠原纖維占據(jù)主導(dǎo)地位，T1WI 和T2WI 均表現(xiàn)為低信號(hào)，其中可見(jiàn)特征性的條帶狀T1WI、T2WI 低信號(hào)影，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化。CT 檢查可見(jiàn)DTF 瘤體沿長(zhǎng)軸肌排列，密度稍低于、等于或高于鄰近肌肉密度，主要為稍低密度改變，強(qiáng)化時(shí)可見(jiàn)中高密度不均勻強(qiáng)化，瘤體內(nèi)密度均勻，罕見(jiàn)鈣化或液化壞死區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)周圍骨質(zhì)破壞呈稍低信號(hào)，部分瘤體侵入周圍肌肉組織[9]。超聲可作為DTF 的常規(guī)影像學(xué)檢查，聲像圖上顯示為深部肌層梭形、較均勻的弱回聲病灶，沿肌束長(zhǎng)軸方向掃查時(shí)腫塊邊界不清，垂直于肌束時(shí)相對(duì)較清，血供不豐富，可見(jiàn)少許點(diǎn)線狀血流信號(hào)[10]。

DTF 無(wú)完整包膜，位于深層肌肉與腱膜或深筋膜之間，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)韌，切面呈灰白色，切面紋理可見(jiàn)編織狀或漩渦狀。顯微鏡下觀察可見(jiàn)梭形成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和大量膠原纖維交錯(cuò)排列，細(xì)胞核點(diǎn)彩狀染色，1～3 個(gè)小核仁，核分裂少見(jiàn)，無(wú)病理性核分裂。電鏡下可觀察到增生的瘤體細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體、胞飲囊泡等，膠原合成旺盛[11]。免疫組化顯示，胞質(zhì)和核內(nèi)β-catenin強(qiáng)陽(yáng)性，Vimentin、SMA、Ki-67 陽(yáng)性，雄激素受體、Cathepsin D、生長(zhǎng)抑素和雌激素受體β 多為陽(yáng)性。聯(lián)合以上多種免疫組化指標(biāo)可用以鑒別DTF 與其他軟組織腫瘤，病理學(xué)聯(lián)合免疫組化檢查是診斷DTF 的金標(biāo)準(zhǔn)[12-14]。

本病例被MRI 和B 超誤診為彈力纖維瘤的原因：①臨床上肩胛下部DTF 罕見(jiàn)，而EF 則好發(fā)于肩胛下部；②DTF 瘤體內(nèi)血流較EF 多，考慮該病例可能因病程較短，血供尚不豐富，因此MRI 上顯示T1WI 呈等低信號(hào)，T2WI 呈混雜信號(hào)，B超CDFI 呈點(diǎn)條狀血流信號(hào)，與乏血供的EF 難以鑒別；③DTF一般為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵及周圍的肌肉、腱膜等組織，邊界不清，而該病例MRI 顯示腫塊邊界清，這一特征符合同是肌纖維來(lái)源的EF。EF 是一種少見(jiàn)的軟組織假瘤樣增生性病變，好發(fā)于肩胛骨下方，又稱背部彈力纖維瘤，中老年女性多發(fā)，多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者伴有局部疼痛，腫物可隨肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EF 非真性腫瘤，瘤體內(nèi)幾乎無(wú)血流，在影像學(xué)上一般顯示為類肌肉信號(hào)，無(wú)包膜，邊界清[15]。對(duì)于無(wú)癥狀的EF 患者，建議采取觀察療法，當(dāng)患者出現(xiàn)腫物增大明顯、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀時(shí)，可行手術(shù)切除，術(shù)后一般無(wú)復(fù)發(fā)[16]。本病例患者自感短期內(nèi)腫物增大且有壓痛，遂行手術(shù)切除以明確診斷，緩解癥狀。

DTF 治療方法應(yīng)依據(jù)患者的年齡、腫瘤位置和并發(fā)癥來(lái)選擇。既往曾有因腫瘤壓迫重要器官組織引起死亡的病例，且復(fù)發(fā)率較高，有研究表明對(duì)于有壓迫癥狀的DTF 應(yīng)按低度惡性軟組織腫瘤進(jìn)行治療[17]。2017 年歐洲指南建議對(duì)DTF 首先采取觀察的方式，如果進(jìn)展不迅速或無(wú)發(fā)展，可繼續(xù)觀察12 個(gè)月，反之則停止觀察，給予合適的治療[18]。約50%的DTF（多位于四肢）在早期進(jìn)展后會(huì)進(jìn)入腫瘤穩(wěn)定期，部分甚至?xí)s小[19]。常用的藥物包括抗雌激素和非甾體類抗炎藥，毒副作用小，但治愈效果有限；低劑量化療，如甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿或阿霉素等；靶向藥物，如伊馬替尼、索拉非尼、帕唑帕尼等，其有效性及安全性尚缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。對(duì)于較大的DTF，特別是直徑大于7 cm，藥物的治療效果有限[20-22]。此外，射頻消融、聚焦超聲消融、冷凍消融對(duì)體積較小的DTF 也有效。對(duì)于腫瘤體積較大、位于重要解剖部位、影響功能的DTF，首選手術(shù)療法，盡可能完整切除腫物；對(duì)于侵及周圍組織、難以完整剝離的瘤體，特別是位于深層組織的腫瘤，往往侵襲性更重，可行局部切除后輔助放療。術(shù)前可通過(guò)3D 重建技術(shù)選擇合適的手術(shù)入路，切除邊緣應(yīng)大于2 cm，缺損較大的病灶可行皮瓣、皮肌瓣修復(fù)重建。由于DTF 侵襲性高，盡管手術(shù)治愈率高，但復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～70%，復(fù)發(fā)因素可能包括腹外型、瘤體直徑大于7 cm、跨解剖間室、年齡以及女性等[23-25]。DTF 生物學(xué)特征多變，受環(huán)境、基因、分子等多因素影響，仍需大量研究其相關(guān)預(yù)后因素，以降低復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，韌帶樣型纖維瘤病侵襲性生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移，易誤診延誤治療時(shí)機(jī)，因此臨床工作者應(yīng)重視該病的診斷，對(duì)癥狀明顯、涉及重要器官組織的病灶盡早實(shí)施階段性個(gè)體化干預(yù)，以提高患者遠(yuǎn)期無(wú)病生存率。