改良式“L型”鞏膜瓣下超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀察

李盈龍 楊國科 彭小寧 王光鑫

青光眼和白內(nèi)障都是老年人常見的眼病，兩病可同時(shí)發(fā)生,隨著人口老齡化，青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)生率也隨之增加，而且兩者相互影響，加重病情，尤其青光眼對視功能的損害是不可逆的。臨床上治療青光眼合并白內(nèi)障的方法較多，包括單純的抗青光眼手術(shù)，單純的白內(nèi)障手術(shù)，以及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。近年來隨著手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，特別是超聲乳化技術(shù)的成熟和普及，超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)越來越多的應(yīng)用于青光眼合并白內(nèi)障的治療，不僅可以降低眼壓保護(hù)視功能同時(shí)還能提高患者的視力，改善生活質(zhì)量。而如何通過更小的切口，更小的損傷，在更短的手術(shù)時(shí)間內(nèi)，達(dá)到更好的術(shù)后效果，則成為眼科醫(yī)生的追求。我院采用改良式“L型”鞏膜瓣下超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。收集我院2018年2月至2020年8月原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障的病例共65例(70只眼),其中男性35例(37只眼)，女性30例(33只眼)；年齡(63.4±3.2)歲(50～75歲)；術(shù)前眼壓(32.62±7.23)mmHg(25.6～56.8 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)；晶狀體核分級(按照Emery分級)，II級核24只眼，III 級核 24只眼，IV核22只眼；術(shù)前視力光感至0.3。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有病例都符合原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn),藥物無法控制的高眼壓合并明顯白內(nèi)障或應(yīng)用兩種以上青光眼藥物才能控制眼壓合并明顯白內(nèi)障。將所有病例分為閉角型青光眼合并白內(nèi)障組(A組)和開角型青光眼合并白內(nèi)障組(B組)。原發(fā)性閉角型青光眼組33例(35只眼)，其中男性17例(18只眼)，女性16例(17只眼)；年齡(61.5±3.4)歲(51～75歲)；術(shù)前眼壓(35.52±6.25)mmHg(28.6～56.8 mmHg)；II級核晶狀體核16眼，III 級晶狀體核 13只眼，IV晶狀體核6只眼。原發(fā)性開角型青光眼組32例(35只眼)，其中男性18例(19只眼)，女性14例(16只眼)；年齡(62.1±3.6)歲(50～74歲)。術(shù)前眼壓25.6～40.8 mmHg(31.62±5.16)mmHg(25.6～40.8 mmHg)；晶狀體核分級II級核18只眼，III 級核 11只眼，IV核6只眼。所有病例均術(shù)前常規(guī)檢查，排除嚴(yán)重的全身疾病及手術(shù)禁忌證。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前對術(shù)眼常規(guī)做裸眼視力、裂隙燈、眼底鏡、角膜曲率、眼壓、眼科A/B型超聲、角膜內(nèi)皮細(xì)胞等常規(guī)檢查，采用SRK-T人工晶狀體計(jì)算公式，計(jì)算出所需植入的人工晶狀體屈光度。

2.手術(shù)方法：使用博士倫公司Stellaris超聲乳化儀手術(shù)。參數(shù)設(shè)定：超聲能量上限為35%,負(fù)壓320 mmHg，灌注液瓶高度100 cm。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，兩組均采用改良式“L型”鞏膜瓣下超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)。術(shù)前1 h靜滴20%甘露醇250 ml，30 min用復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳,并開始表面麻醉(共3次)，部分術(shù)中不配合的患者，則聯(lián)合使用球周麻醉。開瞼器開瞼，在10～11:30位沿角膜緣剪開球結(jié)膜，燒灼止血。距角鞏膜緣后4 mm處，用隧道刀做一長4 mm的鞏膜隧道切口，并用隧道刀分離至透明角膜1 mm處，沿鞏膜隧道一側(cè)剪開，使鞏膜瓣的一角成游離狀，呈 “L型”鞏膜瓣。用3.0 mm的穿刺刀于鞏膜瓣下穿刺入前房，15°穿刺刀在2:00位近角膜緣處做一輔助切口。前房注入透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，囊口直徑大小約5～6 mm。水分離后，采用爆破模式行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，抽吸殘留皮質(zhì)后，前房及囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，囊袋內(nèi)植入折疊型后房型人工晶狀體?？ò湍憠A縮瞳，用鞏膜咬切器于鞏膜隧道內(nèi)切口處，切除2 mm×1.5 mm的小梁組織，相應(yīng)部位行虹膜根部切除，吸出殘留的透明質(zhì)酸鈉，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣1針。間斷縫合球結(jié)膜瓣，經(jīng)輔助切口注入灌注液，檢查切口密閉情況，證實(shí)切口密閉良好，濾過道通暢，球結(jié)膜輕度隆起且無滲漏，取出開瞼器，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)畢包扎術(shù)眼。所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)點(diǎn)滴妥布霉素地塞米松滴眼液及普南普靈滴眼液,預(yù)防感染減輕眼內(nèi)炎癥反應(yīng)治療，并根據(jù)是否有無并發(fā)癥和眼底情況，給予對癥治療。

3.術(shù)后隨訪:術(shù)后隨訪6個(gè)月，分別于術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)查。隨訪期間觀察視力(采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、濾過泡(熒光素試驗(yàn)檢查有無傷口漏、濾過泡漏)、前房中央深度(采用Pentcam檢測)，眼壓(采用NIDEK眼壓計(jì)，連續(xù)測量3次，取平均值)，并觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥及患者手術(shù)療效。

4.手術(shù)成功率:療效判定標(biāo)準(zhǔn)按Kim等[1]、郭文毅等[2]判斷標(biāo)準(zhǔn)判定濾過手術(shù)成功率。(1)完全成功：術(shù)后眼壓在6～21 mmHg，不用抗青光眼藥物；(2)條件成功：術(shù)后眼壓在6～21 mmHg，加用抗青光眼藥；(3)失?。盒g(shù)后眼壓小于6 mmHg者，或用降眼壓藥物后眼壓大于21 mmHg者需再次手術(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)前、后視力的比較(見表1)

表1 兩組手術(shù)前后視力的比較

與術(shù)前相比，A組在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月視力提高；B組在術(shù)后1 d、1周、1月個(gè)和6個(gè)月視力提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1：Z1，P1)。A、B兩組患者術(shù)前視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，A組患者的術(shù)后視力提高要優(yōu)于B組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1：Z2，P2)。

二、兩組術(shù)后濾過泡的比較(見表2)

表2 兩組術(shù)后濾過泡的比較

參照Kronfeld分型將濾過泡分為4型，I、II型為功能性濾過泡，III、IV為非功能性濾過泡[3]，術(shù)后早期兩組均出現(xiàn)彌漫性微隆起的濾過泡。末次隨訪時(shí)，A組術(shù)后功能性濾過泡為31只眼(88.57%)，B組術(shù)后功能性濾過泡為30只眼(85.71%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.3，P=0.5)。

三、兩組術(shù)后眼壓及前房深度的比較(見表3)

表3 兩組手術(shù)前后眼壓及前房深度的比較

A、B兩組術(shù)前的眼壓和前房深度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(眼壓：t=2.87，P=0.24；前房深度t=0.11，P=0.289)；兩組術(shù)后眼壓和前房深度均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(眼壓：t=-3.11，P=0.013，前房深度：t=0.49，P=0.022)。

四、兩組手術(shù)成功率的比較(見表4)

表4 兩組手術(shù)成功率的比較 [n(%)]

A組的手術(shù)成功率為97.14%，優(yōu)于B組的88.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.28，P=0.01)。

五、兩組手術(shù)的并發(fā)癥的比較(見表5)

表5 兩組手術(shù)的并發(fā)癥的比較 n(%)

兩組患者手術(shù)均順利完成，均未發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、持續(xù)性淺前房、黃斑囊樣水腫、角膜失代償、后囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后早期并發(fā)癥主要為：

A組：(1)角膜水腫：4只眼角膜水腫，均未給予特殊治療，5～7 d后角膜水腫好轉(zhuǎn)。(2)前房滲出：2只眼前房滲出經(jīng)散瞳、激素治療后(甲強(qiáng)龍40 mg球周注射)，5～7 d滲出物吸收。(3)淺前房：1只眼淺前房因?yàn)V過過暢所致，經(jīng)加壓包扎2 d好轉(zhuǎn)，前房恢復(fù)正常。(4)前房出血：1只眼前房出血，經(jīng)擴(kuò)瞳、靜臥對癥治療，3～5 d后出血吸收。(5)瞳孔不規(guī)則：2只眼瞳孔散大，瞳孔稍稍偏移且呈橢圓形，與術(shù)前高眼壓或手術(shù)器械損傷主切口部位的虹膜組織導(dǎo)致虹膜張力降低有關(guān)。

B組：(1)角膜水腫：2只眼角膜水腫，2～3 d后角膜水腫消退。(2)前房滲出：2只眼前房滲出經(jīng)散瞳、激素治療后吸收。(3)淺前房：1只眼淺前房經(jīng)散瞳等處理恢復(fù)正常。

A組的并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.2，P=0.03)

討 論

白內(nèi)障、青光眼均是常見的致盲性眼病，多見于中老年人群。隨著社會老年化，青光眼合并白內(nèi)障的患者越來越多，老年患者常患有高血壓、心臟病、糖尿病等多種慢性疾病，對手術(shù)耐受差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此導(dǎo)致許多患者延誤治療時(shí)機(jī)，甚至視功能喪失。手術(shù)是目前青光眼合并白內(nèi)障的主要治療手段，傳統(tǒng)手術(shù)分兩次治療，先行抗青光眼再行白內(nèi)障手術(shù)治療。小梁切除術(shù)依然是經(jīng)典的青光眼手術(shù)方式，降壓效果確切，可用于多種類型的青光眼[4，5]，但是術(shù)后并發(fā)癥較多[6，7]。如果先行抗青光眼手術(shù)，術(shù)后患者視力難以提高，而且小梁切除術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率和發(fā)生速度會增加[8，9]。二期再行白內(nèi)障手術(shù)會加大手術(shù)難度，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率隨之增加，尤其虹膜和角膜內(nèi)皮損傷，虹膜損傷發(fā)生率可高達(dá)36.4%[10，11]，小梁切除術(shù)后1個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為4.75%，3個(gè)月時(shí)甚至可以達(dá)到5.79%，內(nèi)皮細(xì)胞丟失率較高主要與術(shù)后淺前房等并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)[12]。另有報(bào)道[13]二期白內(nèi)障摘除術(shù)后可引起眼壓升高，導(dǎo)致青光眼復(fù)發(fā)，并且兩次手術(shù)增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于臨床。常規(guī)的青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，主要包括雙切口和單切口兩種手術(shù)方式。雙切口是指兩種手術(shù)分別通過各自的切口完成，增加了手術(shù)的操作難度和手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也增加了手術(shù)源性的并發(fā)癥如角膜手術(shù)源性散光。單切口手術(shù)是指通過一個(gè)鞏膜隧道切口完成超聲乳化術(shù)和小梁切除術(shù)，單切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)，和標(biāo)準(zhǔn)的超聲乳化術(shù)及小梁切除術(shù)的手術(shù)器械、手術(shù)操作方法都一樣，術(shù)者容易操作，無需改變現(xiàn)有的手術(shù)技術(shù)和習(xí)慣。

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)能夠有效降低眼壓改善視力，且兩種手術(shù)具有互補(bǔ)作用，其機(jī)制與作用如下：(1)對于閉角型青光眼，手術(shù)摘除晶狀體植入薄的人工晶狀體后虹膜變得平坦，加深了前房，開放了房角；(2)術(shù)中黏彈劑及液體的灌注壓對周邊虹膜均具有壓迫作用，可對房角起到分離作用；(3)有研究發(fā)現(xiàn)超聲乳化時(shí)的能量能誘導(dǎo)一些炎性介質(zhì)釋放，降低房水外流的阻力[14]；(4)超聲乳化針頭的震蕩以及眼內(nèi)灌注液的沖擊效應(yīng)，使開放的小梁網(wǎng)內(nèi)的糖胺多糖溶解，小梁網(wǎng)孔徑增大，誘導(dǎo)小梁網(wǎng)細(xì)胞的分裂和增強(qiáng)小梁網(wǎng)細(xì)胞的吞噬功能，小梁網(wǎng)通透性增加，房水流出阻力降低[15]；(5)單純由于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)不能降低眼壓的患者，小梁切除術(shù)可增加外引流的作用，起到降眼壓的作用。

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)在良好控制眼壓的同時(shí)可迅速恢復(fù)和改善視力[16，17]。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后眼壓均較術(shù)前降低且控制平穩(wěn)，兩組術(shù)后視力在術(shù)后早期就較術(shù)前獲得提高，術(shù)后視力改善程度主要與術(shù)前視神經(jīng)損害程度以及手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)。A組術(shù)后早期視力的提高要低于B組，考慮與閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者多有淺前房、小瞳孔等解剖特點(diǎn)，手術(shù)操作難度相對較大，術(shù)后早期并發(fā)癥高于開角型青光眼患者，與術(shù)后并發(fā)癥的觀察結(jié)果A組高于B組一致。但在術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月A組視力恢復(fù)要優(yōu)于B組，可能與開角型青光眼組視神經(jīng)損傷程度重有關(guān)。A組手術(shù)完全成功率要高于B組,可能與閉角型青光眼組即使遠(yuǎn)期濾過功能下降，但因術(shù)中房角開放增加了房水引流功能有關(guān)。兩組術(shù)后前房深度增加是因?yàn)樾g(shù)中用較薄的人工晶狀體置換出混濁的自身晶狀體，增加了前房容積，虹膜后退平坦。

聯(lián)合手術(shù)時(shí)鞏膜瓣不宜過小，過小的鞏膜瓣容易導(dǎo)致濾過過暢及淺前房發(fā)生。而常規(guī)4 mm×5 mm左右大小的鞏膜瓣則不利于手術(shù)操作，如果將鞏膜瓣的兩側(cè)剪開，使鞏膜瓣呈“U型”,不僅增加了手術(shù)步驟，也增加了房水引流過暢導(dǎo)致淺前房等并發(fā)癥。為了既不影響手術(shù)操作，又能形成有效的濾過道，我們只剪開一側(cè)的鞏膜瓣，使鞏膜瓣成“L型”，不僅減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也減少了手術(shù)步驟，使手術(shù)的操作更加便捷。本術(shù)式切口仍是3.0 mm，切口距離角膜頂點(diǎn)較遠(yuǎn)，對角膜的散光影響較小。需要注意一切口聯(lián)合手術(shù)的主要操作都在同一個(gè)切口內(nèi)完成，切口部位的鞏膜和結(jié)膜組織術(shù)中受到手術(shù)器械的摩擦以及超聲能量的影響，術(shù)后易發(fā)生細(xì)胞增殖和瘢痕的形成，故術(shù)中應(yīng)盡量減少不必要的操作，避免過度燒灼鞏膜止血，較少瘢痕的形成。閉角型青光眼或膨脹期白內(nèi)障患者的前房淺，手術(shù)操作難度大，術(shù)中在保護(hù)好角膜內(nèi)皮的同時(shí)，也應(yīng)避免對切口處虹膜的損傷。對于眼壓控制不佳，睫狀充血明顯，炎癥反應(yīng)重的患者，由于手術(shù)操作難度較大，且術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多，不建議采用此手術(shù)方式。

綜上所述，采用改良式“L型”鞏膜瓣下超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障，手術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間縮短，有效降低眼壓同時(shí)可顯著提高視力，且術(shù)后效果穩(wěn)定，并發(fā)癥少，是一種有效的手術(shù)方式。