李盈龍 楊國科 彭小寧 王光鑫
青光眼和白內(nèi)障都是老年人常見的眼病,兩病可同時(shí)發(fā)生,隨著人口老齡化,青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)生率也隨之增加,而且兩者相互影響,加重病情,尤其青光眼對視功能的損害是不可逆的。臨床上治療青光眼合并白內(nèi)障的方法較多,包括單純的抗青光眼手術(shù),單純的白內(nèi)障手術(shù),以及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。近年來隨著手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,特別是超聲乳化技術(shù)的成熟和普及,超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)越來越多的應(yīng)用于青光眼合并白內(nèi)障的治療,不僅可以降低眼壓保護(hù)視功能同時(shí)還能提高患者的視力,改善生活質(zhì)量。而如何通過更小的切口,更小的損傷,在更短的手術(shù)時(shí)間內(nèi),達(dá)到更好的術(shù)后效果,則成為眼科醫(yī)生的追求。我院采用改良式“L型”鞏膜瓣下超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障,取得了良好的臨床效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
回顧性病例研究。收集我院2018年2月至2020年8月原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障的病例共65例(70只眼),其中男性35例(37只眼),女性30例(33只眼);年齡(63.4±3.2)歲(50~75歲);術(shù)前眼壓(32.62±7.23)mmHg(25.6~56.8 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa);晶狀體核分級(按照Emery分級),II級核24只眼,III 級核 24只眼,IV核22只眼;術(shù)前視力光感至0.3。入組標(biāo)準(zhǔn):所有病例都符合原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn),藥物無法控制的高眼壓合并明顯白內(nèi)障或應(yīng)用兩種以上青光眼藥物才能控制眼壓合并明顯白內(nèi)障。將所有病例分為閉角型青光眼合并白內(nèi)障組(A組)和開角型青光眼合并白內(nèi)障組(B組)。原發(fā)性閉角型青光眼組33例(35只眼),其中男性17例(18只眼),女性16例(17只眼);年齡(61.5±3.4)歲(51~75歲);術(shù)前眼壓(35.52±6.25)mmHg(28.6~56.8 mmHg);II級核晶狀體核16眼,III 級晶狀體核 13只眼,IV晶狀體核6只眼。原發(fā)性開角型青光眼組32例(35只眼),其中男性18例(19只眼),女性14例(16只眼);年齡(62.1±3.6)歲(50~74歲)。術(shù)前眼壓25.6~40.8 mmHg(31.62±5.16)mmHg(25.6~40.8 mmHg);晶狀體核分級II級核18只眼,III 級核 11只眼,IV核6只眼。所有病例均術(shù)前常規(guī)檢查,排除嚴(yán)重的全身疾病及手術(shù)禁忌證。
1.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前對術(shù)眼常規(guī)做裸眼視力、裂隙燈、眼底鏡、角膜曲率、眼壓、眼科A/B型超聲、角膜內(nèi)皮細(xì)胞等常規(guī)檢查,采用SRK-T人工晶狀體計(jì)算公式,計(jì)算出所需植入的人工晶狀體屈光度。
2.手術(shù)方法:使用博士倫公司Stellaris超聲乳化儀手術(shù)。參數(shù)設(shè)定:超聲能量上限為35%,負(fù)壓320 mmHg,灌注液瓶高度100 cm。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成,兩組均采用改良式“L型”鞏膜瓣下超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)。術(shù)前1 h靜滴20%甘露醇250 ml,30 min用復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳,并開始表面麻醉(共3次),部分術(shù)中不配合的患者,則聯(lián)合使用球周麻醉。開瞼器開瞼,在10~11:30位沿角膜緣剪開球結(jié)膜,燒灼止血。距角鞏膜緣后4 mm處,用隧道刀做一長4 mm的鞏膜隧道切口,并用隧道刀分離至透明角膜1 mm處,沿鞏膜隧道一側(cè)剪開,使鞏膜瓣的一角成游離狀,呈 “L型”鞏膜瓣。用3.0 mm的穿刺刀于鞏膜瓣下穿刺入前房,15°穿刺刀在2:00位近角膜緣處做一輔助切口。前房注入透明質(zhì)酸鈉,連續(xù)環(huán)形撕囊,囊口直徑大小約5~6 mm。水分離后,采用爆破模式行白內(nèi)障超聲乳化術(shù),抽吸殘留皮質(zhì)后,前房及囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉,囊袋內(nèi)植入折疊型后房型人工晶狀體??ò湍憠A縮瞳,用鞏膜咬切器于鞏膜隧道內(nèi)切口處,切除2 mm×1.5 mm的小梁組織,相應(yīng)部位行虹膜根部切除,吸出殘留的透明質(zhì)酸鈉,10-0尼龍線縫合鞏膜瓣1針。間斷縫合球結(jié)膜瓣,經(jīng)輔助切口注入灌注液,檢查切口密閉情況,證實(shí)切口密閉良好,濾過道通暢,球結(jié)膜輕度隆起且無滲漏,取出開瞼器,結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏,術(shù)畢包扎術(shù)眼。所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)點(diǎn)滴妥布霉素地塞米松滴眼液及普南普靈滴眼液,預(yù)防感染減輕眼內(nèi)炎癥反應(yīng)治療,并根據(jù)是否有無并發(fā)癥和眼底情況,給予對癥治療。
3.術(shù)后隨訪:術(shù)后隨訪6個(gè)月,分別于術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)查。隨訪期間觀察視力(采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、濾過泡(熒光素試驗(yàn)檢查有無傷口漏、濾過泡漏)、前房中央深度(采用Pentcam檢測),眼壓(采用NIDEK眼壓計(jì),連續(xù)測量3次,取平均值),并觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥及患者手術(shù)療效。
4.手術(shù)成功率:療效判定標(biāo)準(zhǔn)按Kim等[1]、郭文毅等[2]判斷標(biāo)準(zhǔn)判定濾過手術(shù)成功率。(1)完全成功:術(shù)后眼壓在6~21 mmHg,不用抗青光眼藥物;(2)條件成功:術(shù)后眼壓在6~21 mmHg,加用抗青光眼藥;(3)失?。盒g(shù)后眼壓小于6 mmHg者,或用降眼壓藥物后眼壓大于21 mmHg者需再次手術(shù)。
表1 兩組手術(shù)前后視力的比較
與術(shù)前相比,A組在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月視力提高;B組在術(shù)后1 d、1周、1月個(gè)和6個(gè)月視力提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1:Z1,P1)。A、B兩組患者術(shù)前視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月,A組患者的術(shù)后視力提高要優(yōu)于B組,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1:Z2,P2)。
表2 兩組術(shù)后濾過泡的比較
參照Kronfeld分型將濾過泡分為4型,I、II型為功能性濾過泡,III、IV為非功能性濾過泡[3],術(shù)后早期兩組均出現(xiàn)彌漫性微隆起的濾過泡。末次隨訪時(shí),A組術(shù)后功能性濾過泡為31只眼(88.57%),B組術(shù)后功能性濾過泡為30只眼(85.71%),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.3,P=0.5)。
表3 兩組手術(shù)前后眼壓及前房深度的比較
A、B兩組術(shù)前的眼壓和前房深度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(眼壓:t=2.87,P=0.24;前房深度t=0.11,P=0.289);兩組術(shù)后眼壓和前房深度均優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(眼壓:t=-3.11,P=0.013,前房深度:t=0.49,P=0.022)。
表4 兩組手術(shù)成功率的比較 [n(%)]
A組的手術(shù)成功率為97.14%,優(yōu)于B組的88.57%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.28,P=0.01)。
表5 兩組手術(shù)的并發(fā)癥的比較 n(%)
兩組患者手術(shù)均順利完成,均未發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、持續(xù)性淺前房、黃斑囊樣水腫、角膜失代償、后囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后早期并發(fā)癥主要為:
A組:(1)角膜水腫:4只眼角膜水腫,均未給予特殊治療,5~7 d后角膜水腫好轉(zhuǎn)。(2)前房滲出:2只眼前房滲出經(jīng)散瞳、激素治療后(甲強(qiáng)龍40 mg球周注射),5~7 d滲出物吸收。(3)淺前房:1只眼淺前房因?yàn)V過過暢所致,經(jīng)加壓包扎2 d好轉(zhuǎn),前房恢復(fù)正常。(4)前房出血:1只眼前房出血,經(jīng)擴(kuò)瞳、靜臥對癥治療,3~5 d后出血吸收。(5)瞳孔不規(guī)則:2只眼瞳孔散大,瞳孔稍稍偏移且呈橢圓形,與術(shù)前高眼壓或手術(shù)器械損傷主切口部位的虹膜組織導(dǎo)致虹膜張力降低有關(guān)。
B組:(1)角膜水腫:2只眼角膜水腫,2~3 d后角膜水腫消退。(2)前房滲出:2只眼前房滲出經(jīng)散瞳、激素治療后吸收。(3)淺前房:1只眼淺前房經(jīng)散瞳等處理恢復(fù)正常。
A組的并發(fā)癥發(fā)生率高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.2,P=0.03)
白內(nèi)障、青光眼均是常見的致盲性眼病,多見于中老年人群。隨著社會老年化,青光眼合并白內(nèi)障的患者越來越多,老年患者常患有高血壓、心臟病、糖尿病等多種慢性疾病,對手術(shù)耐受差,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,因此導(dǎo)致許多患者延誤治療時(shí)機(jī),甚至視功能喪失。手術(shù)是目前青光眼合并白內(nèi)障的主要治療手段,傳統(tǒng)手術(shù)分兩次治療,先行抗青光眼再行白內(nèi)障手術(shù)治療。小梁切除術(shù)依然是經(jīng)典的青光眼手術(shù)方式,降壓效果確切,可用于多種類型的青光眼[4,5],但是術(shù)后并發(fā)癥較多[6,7]。如果先行抗青光眼手術(shù),術(shù)后患者視力難以提高,而且小梁切除術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率和發(fā)生速度會增加[8,9]。二期再行白內(nèi)障手術(shù)會加大手術(shù)難度,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率隨之增加,尤其虹膜和角膜內(nèi)皮損傷,虹膜損傷發(fā)生率可高達(dá)36.4%[10,11],小梁切除術(shù)后1個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為4.75%,3個(gè)月時(shí)甚至可以達(dá)到5.79%,內(nèi)皮細(xì)胞丟失率較高主要與術(shù)后淺前房等并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)[12]。另有報(bào)道[13]二期白內(nèi)障摘除術(shù)后可引起眼壓升高,導(dǎo)致青光眼復(fù)發(fā),并且兩次手術(shù)增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于臨床。常規(guī)的青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù),主要包括雙切口和單切口兩種手術(shù)方式。雙切口是指兩種手術(shù)分別通過各自的切口完成,增加了手術(shù)的操作難度和手術(shù)時(shí)間,同時(shí)也增加了手術(shù)源性的并發(fā)癥如角膜手術(shù)源性散光。單切口手術(shù)是指通過一個(gè)鞏膜隧道切口完成超聲乳化術(shù)和小梁切除術(shù),單切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù),和標(biāo)準(zhǔn)的超聲乳化術(shù)及小梁切除術(shù)的手術(shù)器械、手術(shù)操作方法都一樣,術(shù)者容易操作,無需改變現(xiàn)有的手術(shù)技術(shù)和習(xí)慣。
白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)能夠有效降低眼壓改善視力,且兩種手術(shù)具有互補(bǔ)作用,其機(jī)制與作用如下:(1)對于閉角型青光眼,手術(shù)摘除晶狀體植入薄的人工晶狀體后虹膜變得平坦,加深了前房,開放了房角;(2)術(shù)中黏彈劑及液體的灌注壓對周邊虹膜均具有壓迫作用,可對房角起到分離作用;(3)有研究發(fā)現(xiàn)超聲乳化時(shí)的能量能誘導(dǎo)一些炎性介質(zhì)釋放,降低房水外流的阻力[14];(4)超聲乳化針頭的震蕩以及眼內(nèi)灌注液的沖擊效應(yīng),使開放的小梁網(wǎng)內(nèi)的糖胺多糖溶解,小梁網(wǎng)孔徑增大,誘導(dǎo)小梁網(wǎng)細(xì)胞的分裂和增強(qiáng)小梁網(wǎng)細(xì)胞的吞噬功能,小梁網(wǎng)通透性增加,房水流出阻力降低[15];(5)單純由于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)不能降低眼壓的患者,小梁切除術(shù)可增加外引流的作用,起到降眼壓的作用。
白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)在良好控制眼壓的同時(shí)可迅速恢復(fù)和改善視力[16,17]。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后眼壓均較術(shù)前降低且控制平穩(wěn),兩組術(shù)后視力在術(shù)后早期就較術(shù)前獲得提高,術(shù)后視力改善程度主要與術(shù)前視神經(jīng)損害程度以及手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)。A組術(shù)后早期視力的提高要低于B組,考慮與閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者多有淺前房、小瞳孔等解剖特點(diǎn),手術(shù)操作難度相對較大,術(shù)后早期并發(fā)癥高于開角型青光眼患者,與術(shù)后并發(fā)癥的觀察結(jié)果A組高于B組一致。但在術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月A組視力恢復(fù)要優(yōu)于B組,可能與開角型青光眼組視神經(jīng)損傷程度重有關(guān)。A組手術(shù)完全成功率要高于B組,可能與閉角型青光眼組即使遠(yuǎn)期濾過功能下降,但因術(shù)中房角開放增加了房水引流功能有關(guān)。兩組術(shù)后前房深度增加是因?yàn)樾g(shù)中用較薄的人工晶狀體置換出混濁的自身晶狀體,增加了前房容積,虹膜后退平坦。
聯(lián)合手術(shù)時(shí)鞏膜瓣不宜過小,過小的鞏膜瓣容易導(dǎo)致濾過過暢及淺前房發(fā)生。而常規(guī)4 mm×5 mm左右大小的鞏膜瓣則不利于手術(shù)操作,如果將鞏膜瓣的兩側(cè)剪開,使鞏膜瓣呈“U型”,不僅增加了手術(shù)步驟,也增加了房水引流過暢導(dǎo)致淺前房等并發(fā)癥。為了既不影響手術(shù)操作,又能形成有效的濾過道,我們只剪開一側(cè)的鞏膜瓣,使鞏膜瓣成“L型”,不僅減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)也減少了手術(shù)步驟,使手術(shù)的操作更加便捷。本術(shù)式切口仍是3.0 mm,切口距離角膜頂點(diǎn)較遠(yuǎn),對角膜的散光影響較小。需要注意一切口聯(lián)合手術(shù)的主要操作都在同一個(gè)切口內(nèi)完成,切口部位的鞏膜和結(jié)膜組織術(shù)中受到手術(shù)器械的摩擦以及超聲能量的影響,術(shù)后易發(fā)生細(xì)胞增殖和瘢痕的形成,故術(shù)中應(yīng)盡量減少不必要的操作,避免過度燒灼鞏膜止血,較少瘢痕的形成。閉角型青光眼或膨脹期白內(nèi)障患者的前房淺,手術(shù)操作難度大,術(shù)中在保護(hù)好角膜內(nèi)皮的同時(shí),也應(yīng)避免對切口處虹膜的損傷。對于眼壓控制不佳,睫狀充血明顯,炎癥反應(yīng)重的患者,由于手術(shù)操作難度較大,且術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多,不建議采用此手術(shù)方式。
綜上所述,采用改良式“L型”鞏膜瓣下超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障,手術(shù)操作簡便,手術(shù)時(shí)間縮短,有效降低眼壓同時(shí)可顯著提高視力,且術(shù)后效果穩(wěn)定,并發(fā)癥少,是一種有效的手術(shù)方式。