以心肌炎為首發(fā)癥狀的抗Jo-1抗體綜合征1例

夏 鑫，李五根，陳嘉文，方海洋，朱 凱，陸 鵬，吳芳琴

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006)

抗Jo-1抗體綜合征是多發(fā)性肌炎/皮肌炎的一種特殊類型，其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是肺間質(zhì)病變，以心肌炎為首發(fā)癥狀的案例較少，因而容易誤診或漏診。本文對(duì)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科2021年9月收治的1例以心肌炎為首發(fā)癥狀的抗Jo-1抗體綜合征進(jìn)行回顧性分析，以期提高臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，62歲，因“心慌20 d，胸悶6 h”于2021年9月25日入院。2021年9月5日因判決入獄后出現(xiàn)心慌，自覺(jué)心跳加快，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭暈、乏力，無(wú)發(fā)熱、畏寒等不適，當(dāng)時(shí)未予以重視。2021年9月23日自行測(cè)量血壓后發(fā)現(xiàn)血壓低，為80/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未予處理。2021年9月25日早6時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴有肢體疼痛及乏力，無(wú)胸痛、呼吸困難、頭暈等不適，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后于2021年9月25日轉(zhuǎn)入本院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)煙酒嗜好。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃，心率99次·分-1，呼吸20次·分-1，血壓103/55 mmHg，神清，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及爆破音，心臟濁音界正常，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙側(cè)手指指間關(guān)節(jié)腫脹，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、皮溫稍高，四肢肌張力未見(jiàn)異常，雙下肢肌力約IV級(jí)，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)減弱，雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖，竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)性房性早搏，室性早搏，ST段壓低性改變；胸部CT，雙肺多發(fā)感染，雙側(cè)胸腔積液，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)；心梗三項(xiàng)，高敏肌鈣蛋白Ⅰ：1.18 ng·L-1，CK-MB：46.33 ng·mL-1，MB：118.39 ng·mL-1。9月25日至本院急診科查血常規(guī)，正常；肌酶譜，CK 990.5 U·L-1，CK-MB 38.3 U·L-1,肌紅蛋白201.5 μg·L-1，血清肌鈣蛋白2.35 ng·mL-1；心電圖，竇性心動(dòng)過(guò)速，成對(duì)房性早搏，室性早搏，V1-V3導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，ST段輕度改變。入院后輔助檢查：肌酶譜，CK 768 U·L-1，CK-MB 39.4 U·L-1,MB 374.3 ng·mL-1，血清肌鈣蛋白3.94 ng·mL-1；血常規(guī)+CRP、BNP、降鈣素原、內(nèi)毒素未見(jiàn)異常；床旁心臟彩超，左室射血分?jǐn)?shù)61%，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣微量反流，左室舒張功能減退。9月26日床旁胸片，兩肺散在滲出實(shí)變影(圖1)。

圖1 胸片表現(xiàn)

入院后診療經(jīng)過(guò)：9月25日12:15到達(dá)本院急診科，13:25完成冠脈造影(前降支+右冠狀動(dòng)脈近段斑塊)。診斷考慮：1)心肌炎？2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；3)心律失常，室性早搏，房性早搏；4)肺炎。治療：1)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g靜脈輸液q12h(10月2日停用)；2)維生素C 2 g肌注qd；3)果糖25 g靜脈輸液qd；4)琥珀酸美托洛爾47.5 mg口服qd。9月27日患者仍感胸悶，并訴膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)稍腫脹、皮溫高、不能站立。9月29日ANA譜3，抗肖格倫AS2抗體(SS-AS2)2.090 U·mL-1，抗組氨酰-tRNA合成酶抗體(Jo-1抗體)17.100 U·mL-1；ANA譜，抗細(xì)胞漿抗體ACYA陽(yáng)性；ANCA譜、免疫功能五項(xiàng)+風(fēng)濕四項(xiàng)陰性。風(fēng)濕免疫會(huì)診考慮：抗Jo-1抗體綜合征。結(jié)合風(fēng)濕免疫及呼吸科會(huì)診意見(jiàn)加用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg qd，莫西沙星0.4 g qd。10月7日患者胸悶、膝關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音清，關(guān)節(jié)腫脹減輕。在此期間完善胸部CT(圖2)和心肌磁共振(CMR,圖3)檢查，檢驗(yàn)并記錄了住院期間心肌損傷標(biāo)志物的變化(圖4)。10月21日好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：1)抗Jo-1抗體綜合征；2)心肌炎；3)間質(zhì)性肺炎；4)關(guān)節(jié)炎；5)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；6)心律失常，室性早搏，房性早搏。出院后治療方案：甲潑尼龍片10片(40 mg)口服qd,每日早8點(diǎn)口服，1月后每周減1片，減至6片后每周減半片，減至3片后每2周減半片，至1.5片維持；環(huán)磷酰胺片100 mg口服qd；骨化三醇1片口服qd；鈣爾奇D 1片口服qd；磺胺1片口服qd；琥珀酸美托洛爾47.5 mg口服qd。

A—B：10月6日，兩肺感染性病變伴胸腔和心包積液及縱膈淋巴結(jié)腫大；C—D：10月14日，兩肺多發(fā)滲出實(shí)變較前吸收，雙側(cè)胸腔積液較前吸收。

10月19日CMR示左室心肌中外層輕度異常強(qiáng)化，紅色箭頭所指為延遲強(qiáng)化。心功能大致正常，心包腔少量積液。

圖4 9月25日—10月17日心肌損傷標(biāo)志物變化

2 討論

抗Jo-1抗體是一種抗氨基酰t-RNA合成酶抗體，抗Jo-1抗體陽(yáng)性患者與抗合成酶抗體綜合征(ASS)有相似的主要臨床表現(xiàn)，包括間質(zhì)性肺炎、多關(guān)節(jié)炎、肌炎、雷諾現(xiàn)象、指(趾)過(guò)度硬化/鈣化等[1]?？笿o-1抗體是常見(jiàn)合成酶抗體之一，在多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者中陽(yáng)性率為20%～30%[2]，抗Jo-1抗體ASS患者中50%～100%合并有肺間質(zhì)病變[3]。有上述臨床表現(xiàn)且抗Jo-1抗體陽(yáng)性者稱為抗Jo-1抗體綜合征。

抗Jo-1抗體綜合征首發(fā)臨床癥狀主要是間質(zhì)性肺病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣短，胸部CT影像以磨玻璃影、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張以及實(shí)變?yōu)橹鳎喂δ芴崾緩浬⒄系K及限制性通氣功能障礙。最常合并肌炎和關(guān)節(jié)炎[4-8]。

在抗Jo-1抗體綜合征病例中，以心臟受累為首發(fā)癥狀的比較少見(jiàn)?？笿o-1抗體綜合征患者心臟損害的主要表現(xiàn)有：1)心肌損傷標(biāo)志物的升高或心臟結(jié)構(gòu)的變化，如房室擴(kuò)大、心肌肥厚、心臟收縮及舒張功能減退；2)心電圖ST-T段異常；3)各類快速型及緩慢型心律失常等[9]。

本例以“胸悶、心慌”起病，肌鈣蛋白及肌酶升高，心電圖表現(xiàn)為頻發(fā)房性早搏、室性早搏及ST段改變，冠脈造影示冠脈粥樣斑塊，CMR示左室心肌中外層輕度異常強(qiáng)化，排除冠心病，診斷為心肌炎。雖然心肌炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜心肌活檢，但考慮到患者病情，往往不采用此種侵入性檢查，CMR通常為首選的診斷措施。

一項(xiàng)小樣本研究[10]顯示ASS患者中心肌炎的患病率僅為3.4%，其首發(fā)癥狀可僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀或急性、亞急性心力衰竭，隨訪患者的肌鈣蛋白及肌酸激酶變化可部分反映治療效果及復(fù)發(fā)情況。本例患者病情演變慢，心肌炎癥狀輕，早期肺部呈間質(zhì)性肺炎改變，有肌痛、肌無(wú)力及關(guān)節(jié)腫脹等癥狀及體征，考慮風(fēng)濕免疫性疾病，后完善ANA譜、ANCA譜、ANA譜3等檢查，提示抗Ro-52抗體及抗組氨酰-tRNA合成酶抗體陽(yáng)性，考慮抗Jo-1抗體綜合征。及時(shí)予以激素抗炎治療后，肌鈣蛋白及肌酸激酶水平明顯下降，肺部影像學(xué)表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)。

抗Jo-1抗體綜合征作為在多發(fā)性肌炎/皮肌炎的一種特殊類型，首選藥物仍然是糖皮質(zhì)激素，癥狀通常在用藥1～2個(gè)月后開(kāi)始改善，對(duì)于復(fù)發(fā)性或者難治性病例，可聯(lián)合使用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，必要時(shí)也可考慮免疫球蛋白、抗腫瘤壞死因子單抗、血漿置換等治療[11]。