督灸聯(lián)合柳氮磺吡啶治療早中期強(qiáng)直性脊柱炎療效觀察

姚志城,黃小冰,卓善藍(lán),徐培青,李桓宇,梁鼎天

[北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗),深圳 518172]

1 臨床資料

1.1 一般資料

共60例早、中期AS患者均來自北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗),就診時(shí)間為2019年4月至2020年4月。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組 30例。兩組患者性別、年齡、病程及骶髂關(guān)節(jié) X線影像改變分期比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)

參照《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定AS的西醫(yī)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合AS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且骶髂關(guān)節(jié)X線影像改變處于Ⅰ～Ⅲ期;②年齡 18～55歲;③停用鎮(zhèn)痛抗炎、免疫抑制等1個(gè)月及以上;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期或哺乳期者;②合并多系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神疾病者;③嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者;④合并其他風(fēng)濕性疾病者;⑤對艾灸不耐受或拒絕艾灸者。

2 治療方法

2.1 對照組

予口服柳氮磺吡啶腸溶片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司,生產(chǎn)批號 170923,規(guī)格 0.25 mg×100片),第1周劑量為每次0.25 g,第2周劑量為每次0.5 g,第 3周劑量為每次 0.75 g,第 4周開始劑量為每次0.75 g。每日3次,連續(xù)服用12周。

2.2 觀察組

在對照組口服藥物治療基礎(chǔ)上予督脈鋪灸治療。囑患者俯臥,暴露背部,把備用紗布平鋪于患者腰背部督脈上(自大椎至腰俞穴),再將打碎的姜末均勻鋪在紗布上(寬約 2 cm,厚約 1.5 cm),將丁麝粉(含丁香25%、麝香50%、肉桂25%等)平鋪在姜末上,然后將艾絨做成垛狀鋪在姜末上,依次點(diǎn)燃艾絨頭、尾、中3個(gè)部位。根據(jù)患者耐受程度以皮膚潮紅為度,持續(xù)約1.5 h,每周1次,連續(xù)治療12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 外周血miR-223、MMP-3和IL-6水平

事實(shí)上，高壓輸電設(shè)備在運(yùn)行狀態(tài)下都有其特定的溫度標(biāo)準(zhǔn)，國家也有明確規(guī)定。檢修人員要結(jié)合供電系統(tǒng)高壓輸電線路檢修背景，優(yōu)選紅外線設(shè)備對高壓輸電設(shè)備的表面溫度值進(jìn)行收集，繼而將所得數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)溫度值比對，把比對結(jié)果作為設(shè)備故障判斷依據(jù)，科學(xué)且直觀。與其他檢修技術(shù)相比，表面溫度判斷法易于操作，非常實(shí)用。但是，具體工程實(shí)踐中也存在諸多限制性因素。倘若高壓輸電線路負(fù)荷過低，很難依據(jù)發(fā)熱情況對故障位置進(jìn)行判定，產(chǎn)生失誤或漏判情況。

治療前后分別抽取兩組患者外周靜脈血 3 mL,離心后取血清于-80 ℃冰箱凍存待檢。采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法檢測外周血血清miR-223的表達(dá)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測外周血血清 MMP-3和IL-6的水平。上述指標(biāo)檢測的具體步驟嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行操作。

3.1.2 骨代謝指標(biāo)

治療前后分別抽取兩組患者外周靜脈血 3 mL,離心后取血清于-80 ℃冰箱凍存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測外周血血清骨代謝指標(biāo)[骨鈣素(bone-γcarboxyglutamic acid-containing protein, BGP)和骨特異性堿性磷酸酶(bone specific alkaline phosphatase, BALP)]水平。上述指標(biāo)檢測的具體步驟嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行操作。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

臨床緩解:主要癥狀基本消失、主要生化指標(biāo)恢復(fù)正常。

顯效:主要癥狀好轉(zhuǎn),主要生化指標(biāo)恢復(fù)正常。

有效:主要癥狀有所改善,主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值有所下降。

無效:未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或加重者。

總有效率＝[(臨床緩解+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療,觀察組中臨床緩解 1例,顯效 19例,有效7例,無效3例,總有效率為90.0%;對照組中顯效12例,有效10例,無效8例,總有效率為73.3%。觀察組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.2 兩組治療前后外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平比較

兩組治療前外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平均低于同組治療前(P＜0.05);治療后組間比較,觀察組外周血血清 miR-223、MMP-3和 IL-6水平均低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù)miR-223(copy/μL) MMP-3(ng/L) IL-6(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 7203.84±1645.72 5357.27±1506.931)2) 188.39±26.64 149.56±21.471)2) 154.23±60.84 84.38±21.551)2)對照組 30 7159.69±1598.35 6491.54±1488.131) 179.88±24.12 163.85±19.291) 151.77±64.31 101.42±29.791)

3.4.3 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較

兩組治療前骨代謝指標(biāo)BGP和BALP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后骨代謝指標(biāo) BGP和 BALP水平均高于治療前(P＜0.05);治療后組間比較,觀察組骨代謝指標(biāo) BGP和 BALP水平高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 (±s, ng/L)

表3 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) BGP BALP治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 21.24±4.15 38.32±5.411)2) 32.85±5.73 51.48±6.221)2)對照組 30 20.78±4.42 25.26±4.731) 33.32±5.19 39.27±5.961)

4 討論

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種影響軸向骨骼的慢性炎癥性疾病,除了炎性背痛和關(guān)節(jié)炎破壞外,由病理性新骨形成增加引起的脊柱強(qiáng)直是AS的典型特征,導(dǎo)致殘疾,造成巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。目前,AS無法根治,其治療的目的在于控制炎癥,減輕或緩解癥狀,防治畸形。柳氮磺胺吡啶為磺胺類抗菌藥,有較好抗菌消炎和免疫抑制作用,是臨床治療 AS的常用藥物,但存在一定的不良反應(yīng),如消化道癥狀、肝功能改變等。

從AS的臨床表現(xiàn)來看,可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”“腎痹”“大僂”等范疇。AS發(fā)病以骶髂關(guān)節(jié)與脊柱慢性炎癥為主,疾病后期常出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)及附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直,其發(fā)病部位與經(jīng)絡(luò)中督脈、膀胱經(jīng)走向高度重合?！端貑枴す强照摗分刑峒啊岸矫}為病,脊強(qiáng)反折,腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”,《東醫(yī)寶鑒·外形篇》中記載“膀胱腎間冷氣攻沖背膂,腰脊強(qiáng)仰不利”。由古籍論述可知,AS病位在督脈,以腎陽虧虛為內(nèi)在基礎(chǔ),繼而風(fēng)、寒、濕外邪侵襲,致使痰、濕、瘀等痹阻骨節(jié)、筋肉和經(jīng)絡(luò)發(fā)而為病。因此,眾多學(xué)者在治療AS時(shí),提倡以溫陽通督為治則[8-9]。對于早中期AS患者,骨骼、關(guān)節(jié)硬化及融合癥狀尚不明顯,尤其當(dāng)先行溫陽通督、消炎鎮(zhèn)痛之法。

艾灸療法是中醫(yī)外治法之一,具有療效確切、操作簡便、不良反應(yīng)少等特點(diǎn),深受歷代醫(yī)家的重視,某些情況下,灸法可取得比針刺或湯藥更好的療效[10]。督脈鋪灸屬于大艾灸療法,又稱長蛇灸,以“督脈生病治督脈,治在骨上”“病在骨,焠針?biāo)庫佟睘槔碚摶A(chǔ),將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、艾灸綜合運(yùn)用,發(fā)揮補(bǔ)腎通督、調(diào)和陰陽、溫通氣血、祛寒除濕的作用。施灸時(shí),所取部位為大椎至腰俞的大段督脈,與督脈走向基本重合,施治面積廣,作用時(shí)間長,最大程度上振奮督脈陽氣,起到溫腎通陽補(bǔ)氣之功效。此外,麝香、丁香、肉桂為芳香走竄之品,有助于艾灸的溫通之力由近到遠(yuǎn)、由淺入深的傳導(dǎo),使其功效迅速發(fā)揮且作用持久。督脈鋪灸施治部位切合AS的病位所在,功效主治符合早中期AS的治療原則,是中醫(yī)臨床治療AS的特色療法之一。楊繼國等[11]采用紅外熱像技術(shù)評價(jià)督灸對AS的干預(yù)效果,發(fā)現(xiàn)本法能明顯改善患者的癥狀、體征和炎性指標(biāo),顯著降低患者熱像圖溫度差和面積差,優(yōu)于針刺和西藥。大量臨床研究[12-13]也指出,督灸治療AS具有顯著的療效,無明顯不良反應(yīng)。

AS為炎性侵襲導(dǎo)致的病理性改變,其發(fā)生、發(fā)展與炎性介質(zhì)密不可分。細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)成分的降解是慢性關(guān)節(jié)炎的病理特征,研究[14]表明,基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)在 ECM的降解和重望中扮演重要角色,其中MMP-3起主要作用。據(jù)報(bào)道,AS患者M(jìn)MP-3水平高于正常人,且與病情活動(dòng)度、骨量關(guān)系密切[15-16],說明MMP-3參與了AS的發(fā)生發(fā)展,可用于監(jiān)測和評估AS患者的病情進(jìn)展、骨質(zhì)破壞等。白細(xì)胞介素主要是由多種免疫細(xì)胞共同合成與分泌,為炎性反應(yīng)的主要細(xì)胞因子,其中IL-6參與促炎和抗炎通路,其過度表達(dá)和異常激活是自身免疫和癌癥侵襲性疾病的重要指標(biāo)[17]。相關(guān)研究[18-19]表明,AS患者 IL-6水平高于正常人,活動(dòng)期水平高于穩(wěn)定期水平,早期患者高于晚期,且 IL-6水平升高與AS患者骨密度(BMD)減低有關(guān),提示IL-6是AS炎癥及骨質(zhì)破壞的重要因素。miRNA是一組內(nèi)源性的非編碼單鏈RNA分子,在AS的發(fā)生發(fā)展中有重要的調(diào)控作用。近年研究[20-21]表明,miR-223通過靶向 STAT3調(diào)控IL-6分泌,上調(diào)MMP-3的表達(dá),誘導(dǎo)致炎因子的釋放,從而促進(jìn)AS炎癥的發(fā)生以及介導(dǎo)軟骨和骨質(zhì)的破壞。骨代謝能力可以反應(yīng)AS的骨質(zhì)變化。其中骨鈣素(BGP)是由成骨細(xì)胞分泌的一種活性多肽,其水平反映成骨細(xì)胞活性;骨特異性堿性磷酸酶(BALP)由成骨細(xì)胞分泌,其含量變化反應(yīng)成骨細(xì)胞活性。miRNA通過調(diào)控多條成骨信號通路及破骨細(xì)胞生成,參與AS骨代謝的調(diào)控[22]。

本研究中AS患者在接受12周治療后,兩組患者治療后外周血血清miR-223、MMP-3、IL-6水平低于治療前,且觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對照組,提示督脈鋪灸結(jié)合柳氮磺吡啶可能通過抑制病原微生物,提高機(jī)體免疫力,減輕炎性因子對機(jī)體的損害,從而延緩病情的發(fā)展。同時(shí),兩組患者骨代謝指標(biāo)BGP和BALP水平高于治療前,且觀察組骨代謝指標(biāo)優(yōu)于對照組,說明督脈鋪灸結(jié)合柳氮磺吡啶能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞合成,提高軟骨細(xì)胞活性,增強(qiáng)骨鈣化,修復(fù)受損骨質(zhì),誘導(dǎo)新骨生成,從而調(diào)節(jié)骨代謝。觀察組的總有效率高于對照組,提示聯(lián)合督脈鋪灸較單純西藥治療效果更優(yōu)。

綜上所述,督脈鋪灸聯(lián)合柳氮磺吡啶治療AS療效優(yōu)于單純柳氮磺吡啶治療,可能與其能降低外周血血清miR-223、MMP-3和IL-6水平以及調(diào)節(jié)骨代謝有關(guān)。