針刺通里和大鐘穴為主治療血管性癡呆的臨床研究

楊海波,徐朝輝,甄玉婷,陳穎,王琳

(河北省保定市第一中心醫(yī)院,保定 071000)

血管性癡呆(vascular dementia, VD)指腦血管疾病引起的腦功能低下綜合征,患者可表現(xiàn)出認(rèn)知缺損、人格改變、定向力障礙、日常生活能力低下等癡呆癥狀。VD不僅降低患者生活質(zhì)量,也給其家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[1]。臨床缺乏治療 VD根本有效的措施,西醫(yī)治療一般以控制原發(fā)病、改善腦循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、功能鍛煉等為主,可一定程度上改善患者癥狀,延緩病情進(jìn)展,但總體上療效欠佳[2]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中醫(yī)療法在VD治療中應(yīng)用越來越多。針灸作為一種常見的中醫(yī)療法,近年大量研究報(bào)道顯示,針灸治療可改善VD癥狀、促進(jìn)功能恢復(fù)等,但具體選穴并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用以通里和大鐘穴為主穴針刺輔助治療 VD,旨在觀察其對患者認(rèn)知功能和日常生活能力以及患者血清膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年3月保定市第一中心醫(yī)院收治的70例VD患者為研究對象,按照住院號奇偶數(shù)分成治療組和對照組,每組 35例。治療組中男23例,女12例;年齡48～76歲,平均(65±6)歲;原發(fā)病腦梗死 27例,腦出血 8例;病程 4～28個(gè)月,平均(15.87±5.64)個(gè)月;中醫(yī)辨證分型腎精虧虛15例,痰濁阻竅9例,氣血虧虛5例,火熱內(nèi)盛6例;文化程度小學(xué)及以下17例,中學(xué)及中專11例,大專及以上7例;輕度癡呆20例,中度癡呆15例。對照組中男21例,女14例;年齡51～76歲,平均(65±7)歲;原發(fā)病腦梗死 29例,腦出血 6例;病程 6～25個(gè)月,平均(14.71±5.26)個(gè)月;中醫(yī)辨證分型腎精虧虛17例,痰濁阻竅9例,氣血虧虛6例,火熱內(nèi)盛3例;文化程度小學(xué)及以下16例,中學(xué)及中專14例,大專及以上5例;輕度癡呆22例,中度癡呆13例。兩組性別、年齡、原發(fā)病、病程、中醫(yī)辨證分型、文化程度和癡呆程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號20190232)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有明確腦血管病史且經(jīng)影像檢查符合 VD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],符合中醫(yī)血管性癡呆辨證量表(scale for differentiation of syndromes of vascular dementia, SDSVD)[5]中辨證標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)臨床癡呆評定表(clinical dementia rating, CDR)[6]評定為輕、中度癡呆;②年齡 40～80歲;③患者或家屬對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有阿爾茨海默病或其他原因引起癡呆者;②因顱內(nèi)腫瘤、甲狀腺功能異常所致認(rèn)知功能障礙者;③既往精神病史者;④合并臟器功能不全、重癥肌無力、肌炎等,伴嚴(yán)重視力、聽力障礙及失語者;⑤對針刺治療不耐受者。

2 治療方法

2.1 對照組

予西醫(yī)常規(guī)治療。尼莫地平片(山東健康藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H37022779,規(guī)格20 mg/片)口服,每次2片,每日3次;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051407,規(guī)格20 mg/片)口服,每次1片,每日 1次;吡拉西坦片(華中藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H42020389,規(guī)格 0.4 g/片)口服,每次 2片,每日 3次;鹽酸多奈哌齊[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20050978,規(guī)格 5 mg/片]口服,每次 1片,每日1次。同時(shí)予降壓、降糖以及必要的康復(fù)鍛煉。連續(xù)治療2個(gè)月。

2.2 治療組

在對照組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,予針刺治療。取雙側(cè)通里和大鐘穴為主穴,百會、四神聰、懸鐘、太溪和足三里穴為配穴。患者取坐位,穴位處常規(guī)消毒,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺。通里穴快速進(jìn)針,直刺20 mm左右,采用平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針20 min;百會和四神聰穴平刺15 mm左右,采用平補(bǔ)平瀉手法,持續(xù)1 min,留針時(shí)間20 min;懸鐘、太溪、足三里和大鐘穴直刺25 mm左右,采用大幅度緩慢捻轉(zhuǎn)瀉法,留針時(shí)間 20 min。另外隨癥配穴,口角歪斜加患側(cè)地倉穴透頰車穴,偏癱加手三針和足三針;辨證配穴,腎精虧虛配雙側(cè)陰谷和太溪穴,痰濁阻竅配雙側(cè)豐隆穴及中脘穴,火熱內(nèi)盛配雙側(cè)內(nèi)庭和曲池穴,氣血虧虛配雙側(cè)氣海和膈俞穴。2周為1個(gè)療程,療程間間隔1 d,治療4個(gè)療程,共2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分、認(rèn)知功能和日常生活能力

治療前后分別參照SDSVD記錄患者中醫(yī)證候積分,采用 CDR評價(jià)癡呆程度,采用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)[7]評價(jià)患者認(rèn)知功能,采用日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)[8]評價(jià)日常生活能力。

3.1.2 腦血流動力學(xué)指標(biāo)

治療前后分別采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測大腦中動脈收縮期峰流速(systolic vlocity, Vs)和平均血流速度(mean veloci, Vm),并計(jì)算搏動指數(shù)(perfusion index, PI)。

3.1.3 血清膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的水平

分別于治療前后采集患者空腹靜脈血 3 mL,離心后分離血清備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清乙酰膽堿(acetylcholine, Ach)、乙酰膽堿酯酶(acetylcholine esterase, AchE)及膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(Choline acetyltransferase, ChAT)的水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后SDSVD、CDR、MMSE和ADL評分比較

治療前,兩組SDSVD、CDR、MMSE和ADL評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組 SDSVD、CDR和ADL評分均低于同組治療前(P＜0.05),MMSE評分均高于同組治療前(P＜0.05);治療組 SDSVD、CDR和ADL評分均低于對照組(P＜0.05),MMSE評分高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后SDSVD、CDR、MMSE和ADL評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后SDSVD、CDR、MMSE和ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) SDSVD評分 CDR評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 23.21±3.42 7.81±2.021)2) 1.43±0.26 0.91±0.181)2)對照組 35 22.78±3.36 11.35±2.731) 1.37±0.24 1.14±0.211)組別 例數(shù) MMSE評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 16.42±3.45 22.58±4.161)2) 40.24±5.87 27.72±4.481)2)對照組 35 17.05±3.58 19.54±3.811) 39.69±6.16 32.38±4.751)

3.3.2 兩組治療前后大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

治療前,兩組大腦中動脈Vs、Vm和PI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組大腦中動脈Vs、Vm和PI均低于同組治療前(P＜0.05),且治療組均低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) Vs(cm/s) Vm(cm/s) PI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 97.85±10.64 80.61±7.441)2) 67.88±7.31 52.27±6.321)2) 41.66±4.72 30.37±3.851)2)對照組 35 96.57±10.32 84.12±8.531) 67.12±8.64 56.82±7.581) 40.95±5.14 33.86±4.431)

3.3.3 兩組治療前后血清膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

治療前,兩組血清 Ach、AchE和ChAT水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清 Ach和 ChAT水平均顯著高于同組治療前(P＜0.05),血清AchE水平均顯著低于同組治療前(P＜0.05);治療組血清 Ach和 ChAT水平高于對照組(P＜0.05),血清AchE水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 (±s, nmoI/mL)

表3 兩組治療前后血清膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 (±s, nmoI/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) Ach AchE ChAT治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 28.65±6.64 69.11±9.061)2) 342.76±56.11 232.52±88.041)2) 31.26±6.72 51.37±8.851)2)對照組 35 29.47±6.83 59.72±9.951) 329.75±0.09 264.59±89.051) 32.09±7.48 44.88±7.431)

4 討論

當(dāng)前血管性癡呆(VD)發(fā)病機(jī)制尚不明確,一般認(rèn)為其病理基礎(chǔ)在于腦出血或梗死造成腦組織長時(shí)間缺血、缺氧及低灌注狀態(tài),繼而使腦代謝率下降、腦細(xì)胞興奮性降低,同時(shí)中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)受損引起的學(xué)習(xí)記憶能力下降、缺血再灌注過程中產(chǎn)生的大量自由基、超氧陰離子、炎癥因子等誘發(fā)的神經(jīng)元損傷均與VD發(fā)病關(guān)系密切,因此西醫(yī)學(xué)治療VD關(guān)鍵在于積極控制導(dǎo)致腦血管病的原發(fā)病、改善腦循環(huán)及腦血流量、營養(yǎng)腦神經(jīng)、促進(jìn)腦功能重建等[9-10]。本研究中對照組用尼莫地平可通過解除血管痙攣提高腦血流量、保護(hù)腦神經(jīng)元,用阿托伐他汀能通過改善血脂降低血液黏稠度、改善腦循環(huán),用吡拉西坦可激活、保護(hù)和修復(fù)腦細(xì)胞,用鹽酸多奈哌齊可通過提高乙酰膽堿水平改善認(rèn)知功能,同時(shí)予降壓、降糖治療有利于控制危險(xiǎn)因素,予康復(fù)鍛煉有利于腦功能重建。結(jié)果顯示,對照組治療后患者癡呆程度、認(rèn)知功能、日?；顒幽芰τ幸欢ǜ纳?提示西醫(yī)治療方案有一定療效。

VD屬中醫(yī)學(xué)“呆病”“愚癡”“善忘”等范疇[11]。中醫(yī)古籍中對本病相關(guān)癥狀描述有頗多記載,如《雜病源流犀燭·中風(fēng)》中記載“中風(fēng)后善忘”,認(rèn)為中風(fēng)是“善忘”重要病因;《辨證錄·呆病門》中提及“痰積于腦,盤踞于心外,使神明不清而成呆病矣”,闡述了痰濁形成是“呆病”發(fā)病重要病機(jī)[12]?？偟膩碚f,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病在腦,涉及五臟,是本虛標(biāo)實(shí);其中本虛主要體現(xiàn)在腎精虧虛,以至于腦髓失養(yǎng)、神志失用;標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為“風(fēng)、火、痰、瘀”互結(jié)內(nèi)阻,使得經(jīng)氣不通、氣血不暢,臟腑之血無法充盈元府,導(dǎo)致神志失養(yǎng)、腦竅漸空,故益腎健腦、通經(jīng)活絡(luò)是該病治療基本原則[13]。“凡之十五絡(luò)者,實(shí)則必見,虛則心下”,又有言“心主神明”,后世中醫(yī)學(xué)家據(jù)此多提倡“腦心同治”,認(rèn)為心經(jīng)之絡(luò)穴對治療腦血管疾病有積極作用[14]。通里是十五絡(luò)穴之一,隸屬于手少陰心經(jīng),可溝通心腎,針刺此穴有通經(jīng)活絡(luò)、寧心安神、調(diào)理氣血之功;中醫(yī)學(xué)認(rèn)為實(shí)則胸中支滿,虛則不能言語,皆可取絡(luò)穴通里治療。目前也有不少研究報(bào)道指出了針刺通里穴對卒中、心絞痛等心腦疾病的治療作用[15-16]。大鐘穴屬于足少陰腎經(jīng),可聯(lián)絡(luò)表里,針刺此穴有益腎平喘、調(diào)理二便作用,既往有報(bào)道指出,針刺大鐘穴對大腦有激活效應(yīng)[17]。通里和大鐘二穴合用,可通經(jīng)活絡(luò)、寧心安神、補(bǔ)腎益氣、益智開竅,故本研究選取此二穴為主穴治療VD。本研究中針刺治療取百會、四神聰、懸鐘、太溪和足三里為輔穴。刺激百會可醒腦開竅,安神定志;刺激四神聰能調(diào)理氣血,充盛腦髓;懸鐘是髓會,刺激懸鐘可補(bǔ)髓養(yǎng)腦;刺激太溪可滋陰益腎,主骨生髓;刺激足三里能調(diào)理脾胃,補(bǔ)中益氣,通經(jīng)活絡(luò),可助生髓之源泉。諸穴合用可通經(jīng)活絡(luò)、益腎補(bǔ)髓、健腦安神,對促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)和改善神經(jīng)反射弧功能有積極作用。

本研究在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療,結(jié)果顯示治療組治療后 SDSVD評分顯著低于對照組,提示針刺治療能進(jìn)一步減輕VD患者中醫(yī)證候。Ach和ChAT是重要的中樞膽堿能神經(jīng)遞質(zhì),對學(xué)習(xí)記憶有重要調(diào)節(jié)作用。Ach和記憶、學(xué)習(xí)聯(lián)系最為緊密,可經(jīng) AchE水解失活,經(jīng)ChAT催化合成,因此AchE和ChAT能維持Ach動態(tài)平衡[18]。既往有研究證實(shí),VD患者膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)紊亂,表現(xiàn)出Ach和ChAT降低,而AchE升高[19]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后Ach和ChAT水平顯著高于對照組,而 AchE顯著低于對照組,提示針刺治療可進(jìn)一步調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)膽堿能遞質(zhì),進(jìn)而發(fā)揮益智作用。

經(jīng)顱多普勒超聲檢查Vs、Vm和PI水平能反映腦血流灌注情況,既往有報(bào)道指出大腦中動脈PI與認(rèn)知損害有相關(guān)性[20]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后Vs、Vm和PI均低于對照組,提示在西藥治療基礎(chǔ)上針刺有利于改善腦血管功能、腦血流量及腦血管阻力。此外,治療組CDR和ADL評分均顯著低于對照組,而MMSE評分顯著高于對照組,提示針刺治療可進(jìn)一步減輕患者癡呆程度,改善認(rèn)知功能,提高日常生活能力,可能與患者膽堿能遞質(zhì)水平及大腦微循環(huán)改善有關(guān)。既往有學(xué)者采用五神針法治療VD患者,發(fā)現(xiàn)能改善患者認(rèn)知功能、提高日常生活能力、減輕氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),結(jié)果與本研究類似[18]。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,以通里和大鐘穴為主的針刺治療可改善VD患者的癡呆癥狀、認(rèn)知功能及日常生活能力,促進(jìn)大腦微循環(huán),調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的水平。