不同病理類型的肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT影像表現(xiàn)及相關(guān)性研究

鄧瑩瑩 周磊 陸普選 毛小明 李曉龍

近年來隨著低劑量CT在早期肺癌篩查和居民體檢中的廣泛應(yīng)用，肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule，GGN)的檢出率越來越高，這些 GGN尤其是持續(xù)存在的純 GGN(pure GGN，pGGN)，在病理上可能為肺腺癌或其癌前病變[1，2]，尤其多見于亞洲年輕人群、女性及非吸煙人群中。而實際臨床工作中，炎癥、間質(zhì)性疾病、出血等也可表現(xiàn)為肺GGN，且大部分pGGN 并不會生長和進展為臨床疾病。因此早期識別及準(zhǔn)確診斷肺GGN至關(guān)重要，也是臨床及影像科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)，目前早診肺GGN的首選工具是CT影像檢查[3]。本研究對37例已取得病理的肺GGN患者的臨床及影像資料進行分析，探討不同病理類型GGN的影像征象差異，總結(jié)表現(xiàn)為肺癌的GGN的影像特征。

資料與方法

一、對象

回顧性分析2016年9月19日—2021年8月12日37例已行手術(shù)治療的肺GGN患者(包括pGGN和mGGN)，收集患者的臨床、影像及病理資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：HRCT顯示肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)GGN，CT檢查前未行穿刺活檢、抗腫瘤治療，無惡性腫瘤病史，近期無呼吸道癥狀。最終納入37例患者，其中男11例(29.73%)，女26例(70.27%)，平均年齡(54±10) 歲，年齡介于39～75歲，肺結(jié)節(jié)隨訪檢查時間介于1個月至3年不等。

二、方法

1 CT檢查設(shè)備及掃描技術(shù) 采用Siemens SOMATOM Definition 64 排螺旋CT機進行檢查，體位為仰臥位，雙手上舉，采用吸氣末單次屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肺底水平，掃描條件為管電壓120 kV，管電流110 mA，矩陣512×512，常規(guī)層厚、層距5 mm，螺距1.2。以肺算法和標(biāo)準(zhǔn)算法分別重建圖像，重建層厚1 mm，重建間隔0.65 mm，用于觀察細(xì)節(jié)和三維重組。掃描圖像數(shù)據(jù)傳入影像工作站進行閱片。

2 影像評估及分析 在Siemens診斷工作站上由3名副高以上醫(yī)生進行影像分析及記錄，利用冠矢狀位MPR明確病變上下前后關(guān)系，觀察分析結(jié)節(jié)特征性征象；薄層高分辨肺窗的矢狀面MPR，明確肺內(nèi)病灶的定位以及觀察肺裂本身或鄰近病變；使用MIP/CPR來了解肺結(jié)節(jié)與周圍血管的關(guān)系。評估結(jié)果不一致時商討后達成共識。

記錄肺GGN的所在部位(葉、段，是否位于胸膜下)、數(shù)目、大小(測量最長徑)、密度(純磨玻璃/混合性)、形態(tài)(圓形/卵圓形/片狀/不規(guī)則)、邊緣(光滑/分葉/毛刺)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(空泡征/空氣支氣管征/血管改變)、鄰近結(jié)構(gòu)(胸膜凹陷征/血管改變)。統(tǒng)計不同病理類型肺GGN的影像表現(xiàn)，比較統(tǒng)計肺GGN的CT影像表現(xiàn)與病理類型之間的相關(guān)性。

三、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第五版WHO(2021年)胸部腫瘤最新分類[4]，肺部上皮性腫瘤分為：(1)良性腫瘤：乳頭狀瘤和腺瘤；(2)前驅(qū)病變：1)腺體前驅(qū)病變(Precursorglandular lesions,PGL)：非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)，原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)；2)鱗狀細(xì)胞前驅(qū)病變；3)肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤前驅(qū)病變。(3)腺癌：微浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)等。PGL中即AAH和AIS，在2015年WHO病理分類中，稱為浸潤前病變。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、肺GGN患者結(jié)節(jié)大小、密度及構(gòu)成比較

本組37例患者中25例為單發(fā)肺結(jié)節(jié)(67.57%)，12例為多發(fā)肺結(jié)節(jié)(32.43%)，所有患者手術(shù)切除一共43個結(jié)節(jié)，包括2例炎性病變(4.65%)，2個AAH(4.65%)，15個AIS(34.88%)，14個MIA(32.56%)，10個IAC(23.26%)。

根據(jù)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部密度分類，肺pGGN為36個，肺mGGN為7個。36個肺pGGN主要為腫瘤性病變，包括PGL 17個(AAH 2個/4.65%，AIS 15個/34.88%)，腺癌17個(MIA 13個/30.23%，IAC 4個/9.30%)，另外2個為炎性病變(4.65%)。而7個肺mGGN全部為腺癌：MIA 1個/2.33%，IAC 6個/13.95%。

43個肺結(jié)節(jié)平均直徑約(10±4)mm；其中PGL組平均直徑約(8±3)mm，MIA組平均直徑約(9±3)mm，IAC組平均直徑約(11±5)mm，組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肺結(jié)節(jié)CT均值約(-605±92)HU，IAC組CT值(密度)最高，為(-546±123)HU，依次為PGL組為(-616±15)HU、MIA組為(-634±76)HU，PGL組、MIA組、IAC組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。GGN類型在PGL組、MIA組、IAC組間差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 不同病理類型GGN大小、密度、類型比較(n=41)

二、不同病理類型肺GGN的影像特征比較

2例炎性pGGN影像表現(xiàn)形態(tài)為圓形，邊緣光滑，內(nèi)部密度均勻，鄰近結(jié)構(gòu)正常(圖1)；而35例共41個腫瘤性GGN影像表現(xiàn)形態(tài)多樣，既可表現(xiàn)為圓形(15/41，36.59%)、卵圓形(14/41，34.15%)，也可表現(xiàn)為片狀(4/41，9.76%)、不規(guī)則(8/41，19.51%)；邊緣多光滑(25/41，60.98%)，也可表現(xiàn)為分葉狀(16/41，39.02%)。28個腫瘤性結(jié)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變(28/41,68.29%)，最主要表現(xiàn)為血管異常改變-血管增多增粗、扭曲等(22/28,78.6%)，空泡征(4/28，14.28%)(圖2)，空氣支氣管征(2/28，7.14%)。22個腫瘤性結(jié)節(jié)(22/41，53.66%)鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為血管聚集(血管集束征)及伸入結(jié)節(jié)內(nèi)等血管異常改變(18/22,81.82%)，胸膜凹陷征(4/22,18.18%)(圖3、表2)。

圖1 (A～C)女，50歲。體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年，無變化

圖2 (A～C)女，66歲。外院發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1周，來我院復(fù)查

圖3 (A～D)男，52歲，無癥狀體檢者

腺癌GGN中(包括MIA和IAC)，形態(tài)表現(xiàn)不規(guī)則(7/24，29.17%)、邊緣出現(xiàn)分葉(13/24，54.17%)比例顯著高于PGL(1/17，5.88%；3/17，17.65%)，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。腫瘤性GGN(包括PGL和腺癌)內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較無統(tǒng)計學(xué)意義，其鄰近結(jié)構(gòu)改變(包括血管集束征、胸膜凹陷征)的組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 PGL和腺癌GGN之間的CT表現(xiàn)

討 論

肺癌最常見的病理類型是腺癌，據(jù)統(tǒng)計亞洲人群中，肺腺癌占到肺癌人群的 64%[5]。近年來，以肺GGN為表現(xiàn)的早期肺腺癌發(fā)病率不斷攀升，GGN的研究在臨床上越來越深入。既往WHO病理分類將AAH 和 AIS歸為浸潤前病變，完整切除之后不會復(fù)發(fā)(即有可治愈特性)[6]，WHO最新病理分類(2021年第五版)[4]以腺體前驅(qū)病變(PGL)替代，取消浸潤前病變的概念，并從肺腺癌中剔除，名稱雖然改變，但仍為肺腺癌的癌前病變。而MIA 及 IAC 的發(fā)展可預(yù)期為不可逆的惡性生長過程，需要盡快進行手術(shù)切除。所以，有效評估肺結(jié)節(jié)浸潤程度是臨床進行干預(yù)的重要參考，術(shù)前準(zhǔn)確診斷能提高治療的精準(zhǔn)性和有效性。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肺GGN的大小、密度、體積、質(zhì)量及 HRCT 特征[3,5]對于鑒別其良惡性及侵襲性具有一定參考價值。劉莉[7]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)GGN直徑在AIS與MIA 間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而本組研究對象的GGN直徑在PGL(AAH+AIS)、MIA、IAC組間也無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往文獻報道相仿，這符合最新病理分類中AIS與MIA的區(qū)別在于病灶內(nèi)有無浸潤成分的定義及表述，而不是取決于病灶的大小。病理學(xué)上，pGGN從PGL發(fā)展至MIA、IAC是動態(tài)演變過程，由于腫瘤細(xì)胞增殖能力增大，排列密度增加，侵襲力增強，因而pGGN的CT值隨之增高，也就說pGGN的 CT值在一定程度上能夠預(yù)測其良惡性[5,8]。本組IAC組的CT值最高，依次為PGL組、MIA組，不完全符合既往文獻報道隨著病理分級越高CT值越高的結(jié)論[8-9]，考慮在實際測量中，可能把血管/支氣管也囊括在內(nèi)，測量不夠精確，還有待規(guī)范更準(zhǔn)確、科學(xué)的測量方法。目前已知pGGN內(nèi)實性成分越多，代表惡性程度越高；實性成分出現(xiàn)的原因主要是腫瘤細(xì)胞附壁生長，細(xì)胞增殖浸潤肺實質(zhì)所致，但是瘢痕形成、肺泡塌陷、肺泡出血等也可出現(xiàn)[9]。本組mGGN均為腺癌，IAC組中mGGN的數(shù)量高于MIA組；pGGN 以PGL、MIA為主，但也有IAC表現(xiàn)為pGGN改變，提示實性成分的有無不能作為良惡性鑒別的要素，而要以實性成分的多少來衡量。本例mGGN實性成分平均直徑約3～7 mm，然而GGN內(nèi)實性成分的評價目前尚無公認(rèn)有效的窗寬窗位區(qū)分[9-11]，實性成分有無及大小測量在不同或同一影像診斷醫(yī)師不同時間一致性都很低，特別是在實性成分少或近臨界值時尤為明顯，有待更科學(xué)的定義。HRCT特征方面，本組GGN的形態(tài)、邊緣、鄰近結(jié)構(gòu)在不同病理分型之間具有統(tǒng)計學(xué)意義，GGN內(nèi)部結(jié)構(gòu)在不同病理分型之間沒有統(tǒng)計學(xué)意義。本組研究腺癌GGN多表現(xiàn)為卵圓形/不規(guī)則、分葉、胸膜凹陷征、血管異常改變(血管增多、增粗、扭曲等)，與既往文獻報道大致相仿[12-14]。外形不規(guī)則是由于腫瘤侵襲性強，生長速度快，可突破周圍表面張力束縛[15]；分葉征是由于腫瘤細(xì)胞在各方向生長速度不同或分化不均一所致[12]；胸膜凹陷征是腫瘤生長過程中病灶內(nèi)纖維組織牽拉相鄰胸膜所致；血管異常改變是由于腫瘤生長代謝快，腫瘤細(xì)胞內(nèi)部分泌的血管生成因子等調(diào)控血管生長致腫瘤血管增粗增多等表現(xiàn)[7]。這些征象仍是現(xiàn)在我們判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的主要考量依據(jù)，隨著結(jié)節(jié)浸潤性發(fā)展表現(xiàn)更加突出。

綜上所述，肺GGN的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)節(jié)的密度、形態(tài)、邊緣及鄰近結(jié)構(gòu)改變能提示結(jié)節(jié)浸潤性，對于肺腺癌的新分類存在一定的預(yù)測作用，在臨床工作中需要仔細(xì)觀察各種影像表現(xiàn)，不能依賴單一征象，結(jié)合臨床病史、高危因素及實驗室檢查等綜合考慮[16-17]，才能做出準(zhǔn)確診斷。