視覺(jué)模擬評(píng)估法對(duì)AECOPD患者癥狀感知的適用性研究

汪東亮 董禮 劉斌

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstrutive Pulmonary Disease，COPD)是指具有持續(xù)性氣流阻塞特征的慢性支氣管炎/肺氣腫，是一種常見(jiàn)的慢性可進(jìn)展性疾病，同時(shí)影響著患者身心健康。其臨床癥狀的急性加重表現(xiàn)形式主要為咳嗽、咳痰或喘息較前頻繁和(或)加劇[1]，但近年來(lái)，臨床上也存在部分AECOPD患者主訴有乏力不適[2]。鑒于國(guó)內(nèi)外目前相關(guān)評(píng)估量表水平良莠不齊，臨床操作耗時(shí)且選取難度偏大。本研究旨在運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analog Scale，VAS)[3]法對(duì)因慢阻肺病情加重而需住院診治的COPD患者進(jìn)行普遍、高效的癥狀感知自我評(píng)估。同時(shí)將所得結(jié)果與其他代表性量表(如CAT、mMRC、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)等)及受試者一般資料等進(jìn)行比較，評(píng)估該法的臨床適用性及可靠性，并進(jìn)一步分析其影響因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本次研究隨機(jī)收集2021年2月—2021年8月在阜陽(yáng)市人民醫(yī)院住院診治的455例AECOPD住院患者。對(duì)所有診斷符合為AECOPD的住院患者，在入院當(dāng)天即調(diào)查并完善以下檢查，如：一般資料(性別、年齡、入院生命體征、BMI、既往用藥習(xí)慣、是否合并心肺疾病等)、血液炎癥指標(biāo)(WBC、PCT)、動(dòng)脈血?dú)夥治?標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下)、痰培養(yǎng)及性質(zhì)、胸部CT征象、肺功能(FEV1%pred等)、慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test, CAT)評(píng)分、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)(Modified Medical Research Council, mMRC)評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)、6 min步行試驗(yàn)(six minutes walk test, 6MWTY)等。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2017年更新版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥45周歲；③知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重或不能順利完成肺功能檢查者；②精神及認(rèn)知方面有缺陷者；③拒絕研究入組者。本研究已被本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) ( 編號(hào):[2022]20號(hào)),所有患者均被告知研究目的、方法及注意事項(xiàng),并已簽署知情同意書。

二、研究方法

在受試者知情同意后，于入院當(dāng)天即需完成所有項(xiàng)目評(píng)估，并在肺功能室由同一研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明研究的目的和意義，由受試者自行評(píng)估并完成問(wèn)卷調(diào)查。

1 肺功能檢查[5]： 采用統(tǒng)一肺功能儀器(美國(guó)森迪斯公司)，測(cè)試受試者的肺功能狀態(tài)數(shù)據(jù)，如FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、TLC、FVC等。

2 癥狀感知評(píng)估：受試者被要求通過(guò)在一條背面標(biāo)有刻度為0～100mm的片段上標(biāo)記一個(gè)點(diǎn)來(lái)說(shuō)明他/她對(duì)當(dāng)前慢阻肺咳嗽、咳痰、喘息及乏力癥狀的實(shí)際感知。在這項(xiàng)研究中，0對(duì)應(yīng)于無(wú)癥狀，而10對(duì)應(yīng)于最嚴(yán)重的癥狀。為使受試者進(jìn)一步明確各片段的代表意義，我們采用了漸變色法進(jìn)行輔助指導(dǎo)：其中0～2 cm為綠色，代表無(wú)/輕微癥狀；3～7 cm為黃色，代表(稍)明顯癥狀；8～10 cm為紅色，代表(非常)顯著癥狀。片段正面除顏色區(qū)分外無(wú)其它任何刻度提示。最終通過(guò)實(shí)際測(cè)量刻度值進(jìn)行分值統(tǒng)計(jì)，總分為10分制。

3 其它問(wèn)卷調(diào)查： ① CAT評(píng)分[6]包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓時(shí)氣喘情況、居家活動(dòng)、外出信心、睡眠質(zhì)量、精力等8項(xiàng)問(wèn)題，根據(jù)嚴(yán)重程度，每項(xiàng)問(wèn)題計(jì) 0～5 分，滿分 40 分，其中 CAT 總分≤10分為輕度，11～20 分為中度，21～30 分為重度，31～40 分為極重度；評(píng)分越高提示患者健康狀況受影響程度越重。② BODE指數(shù)[7]根據(jù)受試者BMI、FEV1%pred、mMRC評(píng)分和6MWTY等四項(xiàng)進(jìn)行COPD多維分級(jí)評(píng)估，總分10分，4個(gè)等級(jí)：1級(jí)(0～2分)，2級(jí)(3～4分)，3級(jí)(5～6分)，4級(jí)(7～10分)，級(jí)別越高，說(shuō)明患者情況越差。③CPIS評(píng)分[8]依據(jù)臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)來(lái)綜合反映受試者的肺部感染嚴(yán)重程度，最高評(píng)分12分，分?jǐn)?shù)越高，感染越嚴(yán)重；④焦慮抑郁量表(HAD)則是一個(gè)有14個(gè)條目的量表，其中7項(xiàng)與焦慮有關(guān)，7項(xiàng)與抑郁有關(guān)。每一項(xiàng)按照0～7/8～10/11～14/15～21分為無(wú)/輕/中/重等級(jí)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料分析

此次共發(fā)放問(wèn)卷480份，收回有效問(wèn)卷455份，有效回收率為94.79%(13人因問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間太長(zhǎng)而中斷調(diào)查，9人因其它檢查到預(yù)約時(shí)間點(diǎn)而被迫中斷，3人因敷衍填寫而宣布問(wèn)卷無(wú)效)。其中男性322例(70.77%)，平均年齡(70.11±9.42)歲，吸煙者386例(84.84%)；初中以下(不含初中)學(xué)歷者264例(58.02%)；COPD病程1年以上患者為251人(55.16%)，平素規(guī)律用藥的僅有140例(占總調(diào)查人數(shù)的30.77%)，在過(guò)去一年內(nèi)264例(58.02%)患者因COPD急性加重而住過(guò)院。

二、多種評(píng)分之間的相關(guān)性比較

VAS(總)評(píng)分與CAT、CPIS、BODE指數(shù)和HAD評(píng)分結(jié)果均呈高度相關(guān)性，尤以與CAT相關(guān)性最高(r=0.859，P<0.001)，與各表型VAS之間亦有著一定的相關(guān)性。

而各表型VAS與其它評(píng)分之間也有著不同的相關(guān)性，其中：①VAS(咳嗽)與CAT相關(guān)系數(shù)較高(r=0.507，P<0.001)；②VAS(咳痰)分別與CPIS、CAT、Anx(r=0.776、r=0.637、r=0.595，P<0.001)之間有著較高的相關(guān)性；③VAS(喘息)分別與BODE指數(shù)、CAT(r=0.763、r=0.598，P<0.001)之間有著較高的相關(guān)性；④VAS(乏力)分別與CAT、BODE指數(shù)、Anx(r=0.695，r=0.592，r=0.618，P<0.001)之間有著較高的相關(guān)性(詳見(jiàn)表1、圖1)。

表1 AECOPD患者的癥狀感知評(píng)分情況 (n=455例，

圖1 多種評(píng)分之間的相關(guān)性比較

三、對(duì)AECOPD患者VAS(總)的影響因素分析

對(duì)AECOPD患者VAS(總)的影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析(計(jì)數(shù)資料的賦值方法見(jiàn)表2)。以VAS(總)作為因變量，對(duì)涉及變量進(jìn)行逐步回歸分析，選入自變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 0.05，剔除自變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.10，分析結(jié)果示：患者近1年急性加重次數(shù)、感染、分泌物性狀、FEV1%pred、抑郁、焦慮均是VAS(總)的影響因素(見(jiàn)表3)。

表2 對(duì)AECOPD患者VAS(總)的影響因素分析的賦值方法

表3 多元線性回歸分析AECOPD患者VAS(總)的影響因素

討 論

COPD作為一種長(zhǎng)期遷延不愈的慢性疾病，同時(shí)影響著患者身心健康。在針對(duì)患者每次急性發(fā)作治療前，加強(qiáng)對(duì)COPD疾病嚴(yán)重程度的精準(zhǔn)把握，不僅關(guān)乎著患者的后續(xù)診療，還會(huì)進(jìn)一步影響其整體預(yù)后水平。而臨床上如何準(zhǔn)確、高效的評(píng)估病患情況，一直以來(lái)，各種方法層出不窮，基于生物學(xué)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，各式評(píng)分問(wèn)卷的質(zhì)量水平也是良莠不齊。

如目前臨床上應(yīng)用最多的CAT問(wèn)卷，其中8個(gè)條項(xiàng)基本涵蓋有患者身心與運(yùn)動(dòng)耐力方面，如果能夠順利完成，確實(shí)能夠很好的評(píng)價(jià)患者整體情況。但在此次研究調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者面對(duì)該問(wèn)卷中若干問(wèn)題，存在疑問(wèn)、不理解(如外出信心度不好掌握、精力不好把控等)，在研究者解釋后仍然填寫?yīng)q豫、拿捏不準(zhǔn)，其最終結(jié)果也容易與真實(shí)狀況產(chǎn)生偏頗，增大樣本誤差。另外即使在正常填寫過(guò)程中患者也會(huì)出現(xiàn)理解不同，需反復(fù)詢問(wèn)研究者并要求予以解釋，總體調(diào)查耗時(shí)偏長(zhǎng)，可重復(fù)性較差。相反，VAS法作為心理學(xué)方法應(yīng)用于主觀感受評(píng)價(jià)已有近百年歷史，可僅憑一條片段即快速、有效的得出患者咳痰喘乏的癥狀評(píng)分[9]。此研究也證明，所計(jì)算的VAS(總)與受試者CAT、CPIS、BODE指數(shù)和HAD評(píng)分結(jié)果之間均有高度相關(guān)性，尤以與CAT相關(guān)性最高(r=0.859，P<0.001)，這表明VAS(總)在一定程度上也可反映AECOPD患者的基本癥狀感知情況。

一般研究患者呼吸困難程度和活動(dòng)耐力，我們會(huì)選用肺功能檢查、mMRC問(wèn)卷、6MWTY等，但上述檢查均對(duì)患者配合及完成度有著一定的要求，且單一性較強(qiáng)。曾有研究顯示，對(duì)于部分患者的呼吸困難程度與CAT、CCQ等評(píng)分呈現(xiàn)低相關(guān)性[10]，這可能是受到患者表型不一致的影響，畢竟并非所有AECOPD患者都有呼吸困難加劇的情況。在這次研究中，我們也比較了各表型VAS之間的關(guān)系，從中發(fā)現(xiàn)：除了VAS(乏力)與VAS(喘息)之間有著顯著相關(guān)(r=0.523，P<0.001)外，其它各亞型之間僅有著低相關(guān)性，這進(jìn)一步說(shuō)明了AECOPD患者表型的異質(zhì)性[11]，且互相之間相關(guān)性較弱。為此，我們更應(yīng)該注意評(píng)估患者的所有慢阻肺癥狀，這樣才能更好的綜合評(píng)估患者病情。

另外，在各自VAS表型與其它評(píng)分之間的比較中可見(jiàn)：CAT與所有表型VAS之間均有著顯著相關(guān)性，這可能與CAT中本身包含有咳痰喘乏單項(xiàng)評(píng)分有關(guān)[12]；Eskander A.等人認(rèn)為BODE評(píng)分是COPD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQL)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]，本研究結(jié)果表明，BODE指數(shù)與患者的VAS(喘息)、VAS(乏力)相關(guān)，說(shuō)明呼吸困難程度也會(huì)進(jìn)一步影響著患者的軀體活動(dòng)狀態(tài)，由于悶喘癥狀加重，患者活動(dòng)受限，開(kāi)始精神萎靡，失去信心，更加畏懼運(yùn)動(dòng)，久之產(chǎn)生惡性循環(huán)，肺功能逐漸下降[14-15]；同時(shí)二者也再次證實(shí)了通過(guò)VAS法評(píng)估患者病情程度的可靠性與適用性[12-13]。而患者的VAS(咳痰)還分別與CPIS、Anx(r=0.776、r=0.595，P<0.001)、VAS(乏力)與Anx(r=0.618，P<0.001)之間也均有著顯著的相關(guān)性，分析可能是炎癥感染導(dǎo)致患者咳痰頻繁、痰量增多；長(zhǎng)時(shí)間的咳痰及乏力不適，患者主觀感受明顯，更易增加患者的焦慮情緒。因此，有效及時(shí)的心理疏導(dǎo)干預(yù)顯得尤為必要[14-15]。

本次研究中，也評(píng)估了AECOPD患者住院天數(shù)(HOP)與其它因素之間的關(guān)系，數(shù)據(jù)顯示其與VAS(總)之間的相關(guān)性為0.489(P<0.001)，而與其它評(píng)分之間的相關(guān)性接近甚至更弱，說(shuō)明僅通過(guò)患者入院時(shí)的單次VAS評(píng)分和(或)其它數(shù)據(jù)很難準(zhǔn)確評(píng)估患者的疾病轉(zhuǎn)歸情況，需要我們?cè)诨颊咦≡浩陂g繼續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估與對(duì)比，以期更好的把握患者病情變化。事實(shí)上，這也正是本次研究的不足之處：僅有橫斷面調(diào)查，未對(duì)樣本個(gè)體的縱向數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于AECOPD預(yù)后評(píng)估看法不一，如：Ewert R.等人建議將心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) (CPET) 期間評(píng)估的峰值攝氧量(VO2peak) 納入COPD嚴(yán)重程度的評(píng)估中[16]；Takei N.則認(rèn)為肺動(dòng)脈擴(kuò)大和冠狀動(dòng)脈鈣化的聯(lián)合評(píng)估可預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者的預(yù)后[17]等，我們也期待關(guān)于該法在患者后期隨訪評(píng)估的恰當(dāng)時(shí)間點(diǎn)與條件能在更大的樣本量與多中心中進(jìn)行更深層次的研究。

此次分析還對(duì)患者的受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、居住地、病程時(shí)間、合并心肺疾病、焦慮、抑郁等多種相關(guān)因素進(jìn)行分析查找，發(fā)現(xiàn)近1年急性加重次數(shù)、感染、分泌物性狀、FEV1%pred、抑郁、焦慮等均為VAS(總)的危險(xiǎn)因素。其中，焦慮情緒、FEV1%pred、分泌物性狀分別與VAS(總)的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.283、-0.379、0.251，說(shuō)明此三者對(duì)VAS(總)的評(píng)分影響最深，患者越焦慮、肺功能越差以及伴有膿性痰者，VAS(總)的評(píng)分便越高，患者的病情也越重。這與國(guó)外的慢阻肺患者疾病感知[18]存在一定差異，可能與調(diào)查主體相關(guān)，本次研究對(duì)象主要為AECOPD住院患者，與體檢保健中心的患者癥狀病情不同，情緒影響程度也不一致。且因試驗(yàn)項(xiàng)目需求，此次高齡伴有認(rèn)知功能障礙、無(wú)法完善肺功能檢查者、病情嚴(yán)重者均未能入組，這也是影響研究結(jié)果的一個(gè)關(guān)鍵性因素。

綜上所述，由于AECOPD 患者普遍年齡偏大，理解力下降，表達(dá)能力欠缺，同時(shí)受文化程度和經(jīng)濟(jì)水平的影響，自我癥狀管理能力有限。一個(gè)簡(jiǎn)單、有效、準(zhǔn)確的評(píng)估手段極其重要，VAS法通俗易懂，可操作性強(qiáng)，可以很好的評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，臨床上可嘗試采用該法對(duì)患者進(jìn)行高效評(píng)定；同時(shí)需要注意患者的情緒影響，必要時(shí)予以干預(yù)治療，適當(dāng)降低其抑郁、焦慮程度，改善患者的癥狀感知水平。