胸膜結(jié)核瘤的臨床特征及發(fā)病高危因素分析

高衛(wèi)衛(wèi) 楊楠 尹春陽(yáng) 曾誼

胸膜結(jié)核瘤(pleural tuberculoma，PTM)是指胸膜結(jié)核性病變中逐漸出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生、胸膜粘連以及干酪樣壞死灶，最后局部病變吸收濃縮成為纖維組織包裹的干酪性團(tuán)塊，多發(fā)生于結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleurisy，TPE)之后，影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)、少數(shù)為多發(fā)形態(tài)，有橢圓形、“D”字形、乳頭狀以及圓形病灶，增強(qiáng)CT可見(jiàn)包膜強(qiáng)化、病灶內(nèi)部壞死的瘤樣病灶[1-4]。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，幾乎所有的PTM患者有同側(cè)TPE病史，多數(shù)是在TPE經(jīng)抗結(jié)核治療后或胸水完全吸收后緩慢、隱匿地出現(xiàn)，也有學(xué)者認(rèn)為PTM是TPE在胸水吸收過(guò)程中纖維組織包裹、進(jìn)一步濃縮形成的干酪球形病灶，是TPE的轉(zhuǎn)歸之一[7]。PTM雖為良性增殖性病灶，但肺部可廣泛累及，不經(jīng)積極治療，部分病灶會(huì)不斷增大、數(shù)目增多，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。目前PTM的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，為進(jìn)一步總結(jié)PTM的臨床特征分析該病的罹患高危因素，我們通過(guò)總結(jié)56例PTM的臨床特征，并與60例TPE治療痊愈、未合并PTM的患者進(jìn)行對(duì)比，探討PTM的罹患高危因素。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年4月至2021年4月南京市第二醫(yī)院診斷為PTM的患者為病例組，隨機(jī)選取該時(shí)間段患TPE，經(jīng)治療后痊愈、未罹患PTM的患者為對(duì)照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》[8]的PTM和TPE患者；(2)初次診斷的PTM和TPE；(3)患者同意入組，并簽署知情同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并基礎(chǔ)疾病，如自身免疫性疾病，如銀屑病、炎癥性腸病、慢性腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、HIV感染、哮喘以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括帕金森病和多發(fā)性硬化癥；(2)既往及目前正在使用免疫調(diào)節(jié)藥物(包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑)的患者；(3)孕婦或哺乳期婦女。兩組患者的治療方案均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于結(jié)核病的治療指南[9]采用全身標(biāo)準(zhǔn)或延長(zhǎng)化療方案：3HRZE/9HRE(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺3個(gè)月，異煙肼和利福平維持9個(gè)月，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

二、研究方法

首先回顧性分析56例PTM的臨床資料、總結(jié)其臨床特征；其次，比較病例組與對(duì)照組臨床、影像學(xué)、胸水和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析罹患PTM的高危因素。影像學(xué)讀片由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科副主任醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估。本研究經(jīng)南京市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2013-LY-kt022)，所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

三、 實(shí)驗(yàn)室操作

外周血流式細(xì)胞學(xué)分析。所有患者在入院后采集清晨空腹靜脈血10 mL經(jīng)肝素抗凝，通過(guò)密度梯度離心后獲得外周血單核細(xì)胞1×106/L，在 37 ℃下用重組 ESAT-6 和 CFP-10 蛋白(Lionex，Braunschweig，德國(guó))的混合物刺激 16 h。然后使用以下抗體：CD3、CD4、CD8、HLA-DR、和 Ki-67進(jìn)行染色后上機(jī)檢測(cè)。用CellQuest軟件(BD Biosciences)分析數(shù)據(jù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、共納入符合條件的PTM患者56例，其中，男性27名，女性29名，平均年齡為(29.04±6.95) 歲。所有PTM患者都有TPE病史，PTM 發(fā)病時(shí)間為罹患 TPE 后(4.29±2.34)個(gè)月。35 例(62.50%)患者為單一病灶，PTM 病灶多見(jiàn)于下肺葉(75%)(詳見(jiàn)表 1及圖1、圖2)。

二、 兩組患者的臨床特征、影像學(xué)、胸水和實(shí)驗(yàn)室檢查的比較

1 病例組56例，對(duì)照組60例。病例組與對(duì)照組在性別、年齡、臨床癥狀、胸膜炎部位和合并癥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組患者常見(jiàn)的癥狀為咳嗽伴或不伴咳痰、發(fā)燒和氣喘，最常見(jiàn)的合并癥是糖尿病，其次是慢性腎病。在合并的肺部影像學(xué)比較中，病例組合并胸膜增厚明顯高于對(duì)照組(44.64%vs23.33%，P=0.02)，纖維條索影(25.00%vs31.67%，P=0.43 )、斑片磨玻璃影(21.43%vs25.00%，P=0.65)和結(jié)節(jié)或腫塊(19.64%vs16.07%，P=0.51)病例組與對(duì)照組無(wú)差異。此外，病例組胸水中ADA 水平高于對(duì)照組(P<0.05)，胸水LDH及總蛋白組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(詳見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者的臨床特征、胸水、影像學(xué)檢查以及細(xì)胞免疫功能檢測(cè)結(jié)果比較

圖1 男性，28歲，6個(gè)月被診斷為T(mén)PE，給予3HRZE/6HRE治療。6個(gè)月后胸部CT顯示靠近胸膜的胸膜結(jié)節(jié)(如圖A、B所示白箭頭處)。病灶(箭頭所指)呈半圓形、邊界清楚、病灶包膜強(qiáng)化。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺組織病理結(jié)果顯示肉芽增生及慢性炎癥反應(yīng)，抗酸桿菌染色陰性。

圖2 女性，16歲，4月前診斷為T(mén)PE，經(jīng)3HRZE/6HRE抗結(jié)核治療后復(fù)查胸部CT見(jiàn)右側(cè)多發(fā)PTM(箭頭所指)

討 論

近年來(lái)，隨著輔助檢查技術(shù)的提高，尤其是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的開(kāi)展與推廣，加上國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PTM的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，該病發(fā)病率明顯增加。有學(xué)者認(rèn)為PTM的形成與TPE在吸收過(guò)程中，過(guò)敏性滲出性病變?cè)谥委熁驒C(jī)體免疫防御機(jī)制的作用下逐漸被吸收，而含有結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis,Mtb)的增殖性或干酪性病變?cè)谖唇?jīng)規(guī)范治療的情況下逐漸增大，形成纖維包裹的干酪樣壞死團(tuán)塊影[11]，但該疾病目前主要以病例報(bào)道為主，發(fā)病機(jī)制仍處于探索、研究的初期階段，所以，進(jìn)一步對(duì)PTM發(fā)病機(jī)制的探討非常重要。PTM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但從年齡分布上可以看出， 本研究結(jié)果顯示，PTM多為年輕患者，平均年齡為 (29.04±6.95) 歲，男女性別無(wú)差異。PTM的平均發(fā)病時(shí)間為T(mén)PE診斷后 (4.29±2.34) 個(gè)月，該結(jié)果與唐神結(jié)等[12]及周柳青[13]關(guān)于PTM臨床特征的研究結(jié)果一致，上述研究結(jié)果均顯示PTM 的發(fā)病時(shí)間在罹患TPE的 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生，但也有臨床研究報(bào)道PTM 的發(fā)病時(shí)間在TPE的 3個(gè)月內(nèi)[5]。在病灶分布上，單個(gè)結(jié)節(jié)病灶更常見(jiàn)，也有部分病例為多個(gè)病灶，左右肺的分布無(wú)差異，但多見(jiàn)于兩肺下葉，結(jié)合患者的胸膜炎病史，考慮PTM多見(jiàn)于下肺葉分布可能因胸水受重力影響相關(guān)，李曄等[14]在關(guān)于TPE患者伴發(fā)PTM的影響因素分析的研究結(jié)果也顯示，胸水的量與PTM的發(fā)病相關(guān)。

結(jié) 論

PTM的發(fā)病年齡較輕，多見(jiàn)于TPE治療半年內(nèi)出現(xiàn)。罹患PTM的高危因素較復(fù)雜，胸膜增厚、ADA水平升高以及T淋巴細(xì)胞的活化失調(diào)可能是PTM的潛在危險(xiǎn)因素。