快速康復(fù)外科理念下出院準(zhǔn)備管理方案在肝癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

王艷暉 岳仙 鄭瑞雙 董鳳齊

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽腫瘤科 國(guó)家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

我國(guó)為肝癌高發(fā)國(guó)家，據(jù)研究[1]統(tǒng)計(jì),全世界50%的肝癌發(fā)生在中國(guó)。肝癌的首選治療方式為外科手術(shù)，外科手術(shù)雖然難度大、操作復(fù)雜，但在快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)下的肝癌手術(shù)能夠快速幫助肝癌患者減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，提高了肝癌術(shù)后患者生活質(zhì)量。相應(yīng)地，對(duì)ERAS肝癌術(shù)后患者在出院準(zhǔn)備方面也提出了更高需求[2-4]。ERAS肝癌術(shù)后患者存在復(fù)發(fā)率高、5年生存率低及大多需長(zhǎng)期服用抗病毒藥物等方面的特異性，其出院準(zhǔn)備需求不同于其他ERAS術(shù)后患者[5]。對(duì)符合出院指征的患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)時(shí)，若患者在心理、術(shù)后恢復(fù)、居家護(hù)理等方面尚未做好充分的出院準(zhǔn)備，則說(shuō)明患者的出院準(zhǔn)備度較差[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，出院準(zhǔn)備度得分越高的肝癌患者，應(yīng)對(duì)出院后康復(fù)挑戰(zhàn)的能力越強(qiáng)，再入院風(fēng)險(xiǎn)越低，但傳統(tǒng)的出院管理方案不能滿足肝癌ERAS術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備需求，導(dǎo)致患者出院準(zhǔn)備欠佳，預(yù)后不理想。鑒于此，本研究對(duì)傳統(tǒng)的出院準(zhǔn)備管理方案進(jìn)行優(yōu)化，構(gòu)建了肝癌術(shù)后患者ERAS出院準(zhǔn)備管理方案，并將其應(yīng)用于ERAS肝癌術(shù)后患者，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用非同期對(duì)照研究設(shè)計(jì)的類實(shí)驗(yàn)研究方法，通過(guò)方便抽樣法于2020年8月-2021年5月在我院的196例肝癌ERAS術(shù)后患者為研究對(duì)象，其中2020年8—12月出院的100例患者作為對(duì)照組，2021年3—5月出院的96例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)診斷為肝癌的成年腫瘤患者(年齡≥18歲)，且已完成首次肝癌手術(shù)。(2)術(shù)后病情平穩(wěn)，經(jīng)主管醫(yī)生確認(rèn)符合出院標(biāo)準(zhǔn)。(3)知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，合并其他部位腫瘤的患者。(2)存在認(rèn)知或意識(shí)障礙者。(3)無(wú)法配合本研究完成者。本研究已通過(guò)現(xiàn)倫理委員會(huì)審核。2組患者性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入等一般資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較[例(百分率，%)]

1.2方法 對(duì)照組患者予其常規(guī)出院指導(dǎo)，即由責(zé)任護(hù)士在患者出院當(dāng)天或出院前1 d對(duì)其及家屬進(jìn)行出院流程指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、飲食指導(dǎo)、生活、傷口及管路保護(hù)的常規(guī)指導(dǎo)，發(fā)放普通紙質(zhì)版宣教資料并播放USB電視宣教視頻，采用提問(wèn)的方式對(duì)宣教內(nèi)容掌握情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。觀察組患者予構(gòu)建的ERAS出院準(zhǔn)備管理方案。具體如下。

1.2.1成立研究小組 小組成員包括肝癌外科主任醫(yī)師1名、心理咨詢師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、腫瘤科護(hù)理管理者2名、糖尿病?？谱o(hù)士2名，腫瘤科護(hù)士8名，共15名成員。其中高級(jí)職稱3名，中級(jí)職稱10名，初級(jí)職稱2名；具有博士學(xué)歷者2名，碩士學(xué)歷者1名，本科學(xué)歷者12名。

1.2.2構(gòu)建肝癌患者ERAS出院準(zhǔn)備管理方案

1.2.2.1質(zhì)性訪談 研究小組對(duì)對(duì)照組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)合患者出院宣教相關(guān)的質(zhì)性訪談內(nèi)容，進(jìn)一步了解肝膽腫瘤ERAS術(shù)后患者對(duì)出院宣教內(nèi)容的需求。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談的方式收集資料。在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)訪談提綱,對(duì)2名患者實(shí)施預(yù)訪談后修訂訪談提綱，最終訪談提綱內(nèi)容為：(1)您在出院前最需要哪些出院指導(dǎo)內(nèi)容？(2)請(qǐng)您談一談護(hù)士對(duì)您進(jìn)行出院宣教時(shí)的體驗(yàn)。(3)您認(rèn)為目前的出院宣教還需要補(bǔ)充哪些內(nèi)容？樣本量以信息飽和為原則，最終訪談10名患者。訪談?dòng)诨颊叱鲈呵? d內(nèi)完成,地點(diǎn)選擇在安靜不被打擾的會(huì)議室內(nèi)。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法分析資料,提煉ERAS術(shù)后患者的出院宣教需求等內(nèi)容，形成ERAS出院準(zhǔn)備管理方案的初稿。

1.2.2.2專家函詢 通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兎▽?duì)初步構(gòu)建的肝癌患者ERAS下出院準(zhǔn)備管理方案進(jìn)行修訂。選取于我市三級(jí)甲等醫(yī)院從事醫(yī)療、護(hù)理管理及臨床護(hù)理工作的專家15名，要求專家具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)且熟悉肝癌患者的出院管理。最終納入1名男性專家，14名女性專家，平均年齡(45.4±7.20)歲，平均工作年限(22.9±6.89)年；碩士及以上4人，本科11人；中級(jí)職稱2人，副高級(jí)職稱7人，正高級(jí)職稱6人。該組專家對(duì)上述構(gòu)建的出院準(zhǔn)備管理方案具有積極性表達(dá)，并對(duì)函詢內(nèi)容及時(shí)提出了權(quán)威性指導(dǎo)意見(jiàn)。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)通過(guò)專家判斷依據(jù)(Ca)及專家熟悉程度(Cs)來(lái)計(jì)算。其中Ca為0.833,Cs為0.882,Cr為0.858。最終該管理方案通過(guò)了專家評(píng)議。

1.2.3制定ERAS下出院準(zhǔn)備管理方案 正式應(yīng)用肝癌患者ERAS出院準(zhǔn)備管理方案前，采用認(rèn)知性訪談技術(shù)對(duì)5例ERAS肝癌術(shù)后患者進(jìn)行認(rèn)知訪談，詢問(wèn)其對(duì)ERAS出院準(zhǔn)備管理方案的理解程度、看法與建議，根據(jù)其意見(jiàn)進(jìn)一步完善該方案，形成肝癌患者ERAS出院準(zhǔn)備管理方案的正式版。見(jiàn)表2。

1.2.4肝癌患者ERAS出院準(zhǔn)備管理方案的應(yīng)用 具體干預(yù)過(guò)程：(1)主管醫(yī)生確定患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)后，告知患者及家屬出院時(shí)間，同時(shí)與責(zé)任護(hù)士一起對(duì)患者的傷口及管路進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。(2)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院內(nèi)容宣教，患者出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士和主班護(hù)士通過(guò)智慧護(hù)理健康教育模塊及ERAS患者出院滿意度問(wèn)卷分別進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。(3)營(yíng)養(yǎng)師及責(zé)任護(hù)士在患者出院前進(jìn)行專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果為患者制定針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持方案。(4)糖尿病?？谱o(hù)士為肝源性糖尿病患者免費(fèi)開(kāi)放糖尿病?？谱o(hù)理門(mén)診進(jìn)行定期復(fù)查。(5)腫瘤專科護(hù)士負(fù)責(zé)為患者講解并演示其出院后需求較高的居家護(hù)理操作。

表2 肝癌患者ERAS出院準(zhǔn)備管理方案

1.3評(píng)價(jià)工具

1.3.1出院準(zhǔn)備度量表 出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)由美國(guó)Marianne等[8]編制。林佑樺等[9]翻譯并修訂，中文版RHDS包含個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度，共12個(gè)條目，量表總分為0～120分，得分越高表示患者的出院準(zhǔn)備度越好。中文版RHDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，具有較好的信度。

1.3.2出院指導(dǎo)質(zhì)量量表 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(quality of discharge teaching scale， QDTS)由Weiss等[10]研制，共3個(gè)維度，分別為患者出院前需要的內(nèi)容 、實(shí)際獲得的內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果。該量表采用0～10分計(jì)分，整個(gè)量表通過(guò)計(jì)算“獲得內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”2個(gè)維度的總分來(lái)衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量， 總分越高，指導(dǎo)質(zhì)量越好。王冰花等[12]于2015年將其翻譯并修訂為中文版QDTS，保留了原量表的全部條目和結(jié)構(gòu)，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach′s α系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.882～0.935，說(shuō)明該量表適合用于評(píng)價(jià)中國(guó)文化背景下的出院指導(dǎo)質(zhì)量。

1.4資料收集 患者出院當(dāng)天，向患者及家屬講解調(diào)查問(wèn)卷的研究?jī)?nèi)容、目的、意義、用途等，取得患者及家屬同意后發(fā)放問(wèn)卷。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋問(wèn)卷的填寫(xiě)方法，避免使用誘導(dǎo)性語(yǔ)言。若研究對(duì)象無(wú)法填寫(xiě)問(wèn)卷，由調(diào)查者根據(jù)患者回答代為填寫(xiě)，完成后由調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)收回，仔細(xì)檢查問(wèn)卷質(zhì)量，有疑問(wèn)的問(wèn)卷進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)核實(shí)，發(fā)現(xiàn)遺漏項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。數(shù)據(jù)錄入前對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行審核(剔除呈單一性、波浪性作答的問(wèn)卷)。共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收有效問(wèn)卷196份，有效回收率為98%。

2 結(jié)果

2組患者RHDS和QDTS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組患者RHDS和QDTS評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1ERAS下肝癌患者出院準(zhǔn)備管理方案的重要性和有效性 肝癌患者ERAS手術(shù)實(shí)施較復(fù)雜，需為患者制定個(gè)體化管理方案，以確保患者安全，加快其術(shù)后康復(fù)，因此，為ERAS下肝癌術(shù)后患者構(gòu)建出院準(zhǔn)備管理方案尤為重要[8]。本研究從臨床患者需求出發(fā)，基于對(duì)照組100例患者出院準(zhǔn)備度的問(wèn)卷調(diào)查及描述性質(zhì)性研究結(jié)果，增加并優(yōu)化了居家護(hù)理內(nèi)容、調(diào)整了出院宣教時(shí)機(jī)并增加了多種宣教形式，內(nèi)容上更加豐富和生動(dòng)，形式上也更加信息化和多元化，彌補(bǔ)了口頭或文字宣教形式的弊端。此外，在收集問(wèn)卷時(shí)全程由1名調(diào)查者負(fù)責(zé)，確保了數(shù)據(jù)收集的一致性。最重要的是，ERAS肝癌患者出院準(zhǔn)備管理方案經(jīng)科研的研究設(shè)計(jì)，即查閱文獻(xiàn)、實(shí)施質(zhì)性研究及德?tīng)柗茖＜液兣c患者認(rèn)知性訪談后最終制定，充分保證了此方案內(nèi)容的科學(xué)性和有效性[14]。

3.2ERAS出院準(zhǔn)備管理方案可改善肝癌術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度 出院準(zhǔn)備度對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要，出院準(zhǔn)備度高的患者，能更順利地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院向家庭和社會(huì)的過(guò)渡，居家康復(fù)效果更加理想，再入院率更低[16]。本研究中，觀察組患者RHDS部分及各項(xiàng)得出分高于對(duì)照組(P<0.01)，表明立足患者需求角度的ERAS肝癌患者出院準(zhǔn)備管理方案可提高其出院準(zhǔn)備度。肝癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較高且5年生存率較低[8]，術(shù)后病情的發(fā)展充滿了不確定性，故患者對(duì)出院后的康復(fù)心存憂慮[17]。本研究中的干預(yù)方案完善了患者的出院準(zhǔn)備相關(guān)內(nèi)容，從多角度幫助患者解決術(shù)后可能遇到的問(wèn)題，如給予患者針對(duì)性的心理指導(dǎo)減少其康復(fù)擔(dān)憂、幫助患者提高重返工作準(zhǔn)備度、解決肝癌術(shù)后患者是否繼續(xù)口服抗病毒藥物、術(shù)后免疫治療及靶向治療的相關(guān)問(wèn)題等，進(jìn)而提高患者出院準(zhǔn)備的充分程度；同時(shí)，通過(guò)調(diào)整宣教時(shí)機(jī)，增加宣教次數(shù)，并結(jié)合多種形式的效果評(píng)價(jià)，加深患者對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容的理解，增強(qiáng)患者出院后的康復(fù)信心。此外，老年群體的學(xué)習(xí)能力相對(duì)不足，接受能力相對(duì)較差，且部分老年患者對(duì)ERAS理念中術(shù)后盡早下床活動(dòng)不認(rèn)可，堅(jiān)持靜躺修養(yǎng)等[18]，鑒于此，責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)對(duì)老年患者的家屬進(jìn)行了宣教，即通過(guò)提高家屬的照護(hù)能力，為老年患者出院后的居家休養(yǎng)提供有力保障。

3.3ERAS下出院準(zhǔn)備管理方案可以提高肝癌術(shù)后患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量 高水平的出院指導(dǎo)質(zhì)量是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要保障措施，同時(shí)出院指導(dǎo)是一個(gè)多層面的過(guò)程，依賴于一系列干預(yù)措施以確保取得有效結(jié)果[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的QDTS總分明顯高于對(duì)照組患者得分(P<0.01)，說(shuō)明ERAS肝癌患者出院準(zhǔn)備管理方案有助于提高肝癌術(shù)后患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量。其中，2組“需要內(nèi)容”得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明2組患者對(duì)于出院指導(dǎo)的內(nèi)容需求是基本一致的，但實(shí)際獲得內(nèi)容觀察組評(píng)分更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明本研究構(gòu)建的出院準(zhǔn)備管理方案使觀察組患者出院指導(dǎo)的預(yù)期性需求得到了滿足。分析原因，本研究制定的出院管理方案以肝癌術(shù)后患者為主體，醫(yī)護(hù)患充分溝通，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估患者需求，為其提供個(gè)體化的出院指導(dǎo)服務(wù)，促使患者掌握相關(guān)疾病知識(shí)和自我管理技能，進(jìn)而提高了患者主動(dòng)參與康復(fù)治療和護(hù)理的積極性，最終提高了出院指導(dǎo)質(zhì)量。這與文獻(xiàn)[20]結(jié)果報(bào)道一致，即高質(zhì)量的出院準(zhǔn)備管理方案可提高患者自我護(hù)理的依從性，改善臨床效果，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。由此提示臨床醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作交流，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的溝通，共同參與肝癌術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備管理，提升其出院指導(dǎo)質(zhì)量、滿足患者出院準(zhǔn)備需求。

綜上所述，本研究構(gòu)建的ERAS肝癌患者出院準(zhǔn)備管理方案可提高肝癌術(shù)后患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量，改善出院準(zhǔn)備度，在促進(jìn)ERAS肝癌術(shù)后患者康復(fù)方面具備科學(xué)性和有效性，可滿足患者多樣化的出院宣教需求及居家護(hù)理技能需求。但本研究存在一定的局限性，如樣本量小、單中心、病種單一，建議后期進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群，增加樣本量，以進(jìn)一步驗(yàn)證和完善ERAS下肝癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備管理方案，提高研究結(jié)果的可推廣性。