過渡期護理模式在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果

丁彥淳 吳華 彭艷艷

(蘇州市立醫(yī)院急診內(nèi)科,江蘇 蘇州 215000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流持續(xù)受限、肺功能呈進行性下降為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著疾病的進展，易合并呼吸衰竭，需要采用機械通氣治療，以改善氧合狀態(tài)、緩解呼吸肌疲勞，促進肺功能恢復(fù)[1]。重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)是救治COPD合并呼吸衰竭的主要科室，從ICU轉(zhuǎn)入普遍病房是疾病好轉(zhuǎn)的標志，但這一轉(zhuǎn)出過程會使患者產(chǎn)生遷移應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)的遷移應(yīng)激會導(dǎo)致ICU后綜合征的發(fā)生，不利于患者的后期治療[2]。過渡期護理是指在患者疾病診治和康復(fù)階段，通過采取一系列護理行為，以保證患者過渡期間護理工作的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性[3]。本文以遷移應(yīng)激、肺通氣功能等為切入點，分析過渡期護理模式在COPD合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年4月-2020年10月我院ICU收治的COPD合并呼吸衰竭患者83例為研究對象，男52例，女31例，年齡45～72歲，病程4～12年。采用分層隨機法(先對性別、年齡、病程、有無配偶、文化程度、家庭人均月收入進行分層，再按隨機數(shù)字表法分為2組)分為觀察組42例、對照組41例。納入標準：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]診斷標準，同時符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[5]。(2)患者意識清楚、有正常溝通表達能力。(3)符合早期康復(fù)治療及ICU轉(zhuǎn)出標準[6]。(4)告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并精神疾病或認知功能障礙者。(2)伴有明確神經(jīng)肌肉疾病者。(3)臥床不起或不能自主活動者。(4)因疾病或經(jīng)濟原因，患者或家屬拒絕或放棄治療者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(編號：20190215)。2組患者性別、年齡、病程、有無配偶、文化程度、家庭人均月收入比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 對照組給予ICU轉(zhuǎn)出前后常規(guī)護理干預(yù)，時間包括ICU轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出時、轉(zhuǎn)出后，轉(zhuǎn)出前予生命體征監(jiān)護、基礎(chǔ)護理、體位干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等。轉(zhuǎn)出時根據(jù)ICU轉(zhuǎn)出健康指導(dǎo)手冊，對患者及家屬進行用藥管理、呼吸功能訓(xùn)練、飲食管理和作息管理等健康教育；同時與急診內(nèi)科病房護士及醫(yī)生做好病情、病案等交接。轉(zhuǎn)出后根據(jù)急診內(nèi)科病房要求，給予健康教育、遵醫(yī)用藥及呼吸功能鍛煉等常規(guī)護理干預(yù)。

1.2.2觀察組 觀察組應(yīng)用過渡期護理模式。

1.2.2.1組建ICU過渡期護理小組 包括護士長2名(ICU、急診內(nèi)科病房護士長各1名)，主治醫(yī)師2名(ICU、急診內(nèi)科病房各1名)，?？谱o士6名(ICU、急診內(nèi)科病房各3名)，由急診內(nèi)科護士長任組長，主治醫(yī)師任技術(shù)顧問，6名?？谱o士為過渡期護士。制定嚴格的過渡期護士崗位職責(zé)及護理內(nèi)容。

1.2.2.2培訓(xùn)與考核 根據(jù)《ICU轉(zhuǎn)出健康指導(dǎo)手冊》，結(jié)合COPD合并呼吸衰竭患者實際情況，組織開展過渡期護理培訓(xùn)，包括COPD合并呼吸衰竭患者ICU及呼吸病房護理基礎(chǔ)知識、護理方案(轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出時、轉(zhuǎn)出后)、注意事項等，培訓(xùn)時間8學(xué)時?？己撕细?過渡期護理理論、操作技能均>90分)可參與過渡期護理。

1.2.2.3過渡期護理 過渡期時間共8 d，包括ICU轉(zhuǎn)出前1 d、ICU轉(zhuǎn)出后(急診內(nèi)科病房)7 d。整個過渡期護理期間，每天ICU、急診內(nèi)科病房各1名過渡期護士共同參與患者護理。(1)轉(zhuǎn)出前1 d：2名護士一起查閱患者病歷資料，評估患者病情、合理需求及心理狀態(tài)，初步制定個性化過渡期護理方案，如氣道管理、呼吸功能鍛煉、病情觀察、營養(yǎng)支持及心理干預(yù)等。2名護士一起對患者進行訪視，對患者及家屬進行健康教育，特別告知轉(zhuǎn)科注意事項，告知患者不必對轉(zhuǎn)科緊張，過渡期護士會在其轉(zhuǎn)科后持續(xù)跟進護理。(2)轉(zhuǎn)出當天：2名過渡期護士一起將患者轉(zhuǎn)入呼吸病房，與病房醫(yī)生、護士做好交接，向責(zé)任護士介紹患者的個體情況及注意事項，同時協(xié)助病房護士做好溝通，指導(dǎo)病房護士嚴格落實過渡期護理計劃。(3)轉(zhuǎn)出后2～7 d：2名過渡期護士每天進行床旁訪視，了解病房護理情況，按過渡期護理方案落實相關(guān)護理內(nèi)容，并定期監(jiān)督評價護理質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)問題時過渡期護士與病房護士一起討論，必要時根據(jù)具體情況修改護理措施，實施針對性護理干預(yù)。(4)遷移應(yīng)激干預(yù)：過渡期護理期間，密切關(guān)注患者心理變化，采用正性引導(dǎo)、積極心理暗示的方法，疏導(dǎo)患者焦慮、抑郁情緒。明確告知患者過渡期護士會全程陪伴他們，同時介紹醫(yī)院急診內(nèi)科病房的治療及護理優(yōu)勢，幫助患者盡快適應(yīng)新環(huán)境并產(chǎn)生信賴感，以降解患者對轉(zhuǎn)入前科室ICU治療及環(huán)境的過度依賴。

1.4觀察指標 (1)遷移應(yīng)激：于轉(zhuǎn)出前1 d，轉(zhuǎn)出后7 d進行評價，參照相關(guān)文獻[7-9]編制ICU患者遷移應(yīng)激量表，包括分離焦慮(6條目)、遷移應(yīng)對(5條目)、遷移滿意度(3條目)3個維度共14條目，每個條目賦值1～5分，總分14～70分。量表經(jīng)3位專家共3次修訂并通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗Cronbach′s α=0.874。(2)肺通氣功能：轉(zhuǎn)出前1 d，轉(zhuǎn)出后7 d進行評價，采集患者動脈血2 mL，采用動脈血氣分析儀檢測pH值、動脈血氧分壓[P(O2)]、動脈二氧化碳分壓[P(CO2)]等指標。(3)ICU后綜合征：轉(zhuǎn)出后7 d，采用簡易智能精神狀態(tài)量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)、醫(yī)院焦慮量表(hospital anxiety and depression,HADS)、Barthel指數(shù)進行測評。參照文獻[10-11]資料，MMSE(文盲≤17分，小學(xué)≤20分、中學(xué)及以上≤24分)[10]、HADS≥7分[11]、Barthel指數(shù)≤60分[9]，符合其中1項判斷為ICU后綜合征。

2 結(jié)果

2.12組患者轉(zhuǎn)出前后遷移應(yīng)激評分比較 見表2。

表2 2組患者轉(zhuǎn)出前后遷移應(yīng)激評分比較(分，

2.22組患者轉(zhuǎn)出前后肺通氣功能比較 見表3。

表3 2組患者轉(zhuǎn)出前后肺通氣功能比較

2.3ICU后綜合征 轉(zhuǎn)出后7 d，觀察組發(fā)生ICU后綜合征6(14.29%)例，其中焦慮4例，生理功能障礙2例；對照組發(fā)生ICU后綜合征14(34.15%)例，其中焦慮9例，生理功能障礙5例。觀察組ICU后綜合征發(fā)生率低于對照組(χ2=4.474,P<0.05)。

3 討論

2018年，我國COPD患病人數(shù)保守估計超過1億，已成為我國三大慢性疾病之一[12]。呼吸衰竭是COPD常見并發(fā)癥，COPD急性加重期并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭高達10%左右[13]。COPD急性加重期并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭是ICU常見病種之一，接受機械通氣治療，能夠改善患者臨床癥狀及氧合狀態(tài)。但COPD不可逆的特點，機械通氣時易發(fā)生ICU獲得性衰弱[14]。同時因經(jīng)濟原因、ICU病房床位緊張等多重因素的影響，部分患者可能會提前從ICU轉(zhuǎn)入普遍病房，存在病情惡化的風(fēng)險，這也是ICU重癥患者產(chǎn)生遷移應(yīng)激反應(yīng)、ICU后綜合征的主要原因[15]。

3.1過渡期護理干預(yù)有助于緩解患者遷移應(yīng)激狀態(tài)，減少ICU綜合征發(fā)生 從ICU病房轉(zhuǎn)入普通病房對患者而言，缺乏ICU各項設(shè)施的監(jiān)護，患者及家屬心理均有一個不適應(yīng)的過程。維持護理服務(wù)的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性是化解遷移應(yīng)激的有效舉措，如何設(shè)計并實施護理過渡期方案就顯得至關(guān)重要。護士是過渡期護理的主體，只有及時了解患者治療及康復(fù)信息、心理狀況、對護理內(nèi)容的需求，才能做好過渡期護理。ICU各種監(jiān)護、急救設(shè)備更為齊全，護理人員配備更高，但也存在無家屬陪護的醫(yī)療氛圍，患者會產(chǎn)生強烈的對護士依賴情緒。普遍病房監(jiān)護設(shè)備與專業(yè)護理人員數(shù)量明確減少，盡管有家屬陪護，患者也存在不同程度的焦慮、抑郁情緒[16]。此時護理最關(guān)鍵的在于挑選ICU和普遍病房護士，組建過渡期護理小組，在準備評估患者心理狀況、臨床癥狀、家庭支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，由ICU、普遍病房過渡期護士共同實施個性化的干預(yù)方案，開展有效的心理支持和護理管理，使患者盡快適應(yīng)不同的病房環(huán)境、護理模式。劉雙[17]研究報道，基于“安全-支持-合作”的過渡期護理模式能夠緩解ICU重癥胰腺炎患者焦慮、抑郁情緒。本文研究中，以COPD合并呼吸衰竭患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入共8 d為過渡期護理干預(yù)時間段，以ICU、呼吸病房過渡期護士為主體，實施針對遷移應(yīng)激干預(yù)措施。結(jié)果表明：觀察組患者分離焦慮、遷移應(yīng)對、遷移滿意度、遷移應(yīng)激總分以及ICU后綜合征14.29%均低于對照組，說明過渡期護理模式有助于化解COPD合并呼吸衰竭患者遷移應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防ICU后綜合征的發(fā)生。

3.2過渡期護理干預(yù)有助于改善患者肺通氣功能 呼吸肌疲勞、肺通氣功能受損是所有COPD合并呼吸衰竭患者的共同特征，pH值、P(O2)、P(CO2)是反映肺通氣功能的有效指標，相關(guān)研究[19-19]表明，COPD合并呼吸衰竭患者pH值、P(O2)明顯降低，P(CO2)明顯升高，且降低/升高程度與肺通氣功能受損程度明顯相關(guān)。肺康復(fù)訓(xùn)練是COPD合并呼吸衰竭患者持之以恒項目，不同時期各有側(cè)重點，ICU病房、呼吸病房肺康復(fù)訓(xùn)練會有細節(jié)上差異，這種轉(zhuǎn)換也會對患者初步建立的肺康復(fù)訓(xùn)練概念帶來影響，不利于肺康復(fù)訓(xùn)練依從行為在養(yǎng)成。過渡期護理模式的最大特點就是保證護理的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性，也就是說要為患者提供ICU病房同質(zhì)化的護理服務(wù)，以增強患者肺康復(fù)訓(xùn)練的信心[20]。從結(jié)果上分析，轉(zhuǎn)出后7 d，觀察組患者pH值、P(O2)高于對照組，P(CO2)低于對照組。

綜上所述，過渡期護理模式應(yīng)用于COPD合并呼吸衰竭患者中，能夠緩解其遷移應(yīng)激反應(yīng)，改善肺通氣功能，預(yù)防ICU后綜合征的發(fā)生。需要指出的是，本文中尚未對過渡期護理內(nèi)容進行細致分解，且過渡期時間僅選擇ICU轉(zhuǎn)入前1 d轉(zhuǎn)出后7 d共8 d時間，如何構(gòu)建從ICU到患者出院后全過程的過渡期護理方案，以最大發(fā)揮過渡期護理模式的效果，仍需繼續(xù)探討。