白內(nèi)障術(shù)后連臺器械滅菌處理標準化流程的構(gòu)建及應(yīng)用

陳佳麗 陳慧 阮紅梅 周曉麗

(四川大學華西醫(yī)院護理學院/四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

眼科手術(shù)具有時間短、周轉(zhuǎn)率快的特點，以一臺白內(nèi)障眼科手術(shù)為例，在正常情況下從手術(shù)開始到結(jié)束只需要十幾分鐘的時間，這對于器械的準備以及周轉(zhuǎn)率要求極高，白內(nèi)障術(shù)后若器械清洗消毒滅菌中任意環(huán)節(jié)質(zhì)量把控不到位，都會引起眼前節(jié)毒性綜合征[1]。而標準化流程的制定有利于質(zhì)量的把控，可提高工作流程的運行效果，并且可以長期有效的實施[2]。為了提高清洗消毒滅菌質(zhì)量，保障白內(nèi)障手術(shù)安全性，消毒供應(yīng)中心結(jié)合白內(nèi)障手術(shù)的特點，制定了白內(nèi)障術(shù)后連臺滅菌的標準化流程(standardized process,SOP)并進行實施，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年5—7月構(gòu)建實施SOP前，超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)后需連臺滅菌的器械300件作為對照組，按照常規(guī)消毒流程進行清洗；選取2020年8—10月構(gòu)建實施SOP后，超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)后需連臺滅菌的器械300件作為觀察組，觀察組采用SOP對器械進行清洗消毒。納入標準：(1)器械無破損，功能正常。(2)均為眼科手術(shù)使用。掛墜標準：(1)手術(shù)中未使用過的器械。(2)器械使用次數(shù)≤20次。

1.2方法

1.2.1對照組 器械按常規(guī)消毒流程進行清洗，在流動水下沖洗后，將器械用多酶清洗劑進行浸泡并清洗，對帶管腔器械使用壓力水槍進行沖洗，再進行漂洗、消毒及終末漂洗。

1.2.2觀察組 采用SOP進行清洗。

1.2.2.1執(zhí)行指南 以《我國眼科手術(shù)管理、感染控制、消毒滅菌指南(一)》和《眼科手術(shù)器械清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》為標準[3-4]。

1.2.2.2區(qū)域化的設(shè)立 將眼顯微器械處理全流程與其他手術(shù)器械處理區(qū)別開來，區(qū)域設(shè)立在手術(shù)室同樓層，避免因轉(zhuǎn)運原因造成的器械損傷，減少回收及配送的路程時間。回收、清洗、消毒、滅菌區(qū)域各自獨立，有專用的眼顯微器械回收清洗消毒工具，器械由污到潔不逆流。設(shè)立專人專崗，有專門的工作人員對需要連臺滅菌的器械進行回收、清洗、消毒及滅菌。

1.2.2.3預(yù)處理規(guī)范化 告知醫(yī)生及護士器械預(yù)處理的重要性，對預(yù)處理的方法進行系統(tǒng)化培訓。預(yù)處理操作包含：及時處理管腔及器械表面的污漬、血漬、硅油、粘彈劑，以免殘留物質(zhì)干涸后加大后續(xù)清洗的難度。

1.2.2.4回收分類規(guī)范化 器械由帶軟墊的專用器械盒保護送至回收處，由手術(shù)室護士和消毒供應(yīng)中心工作人員共同核查器械的性能規(guī)格及數(shù)量，鑷子、剪刀等尖端器械需在帶光源放大鏡下進行檢查，如有缺失變形損壞由手術(shù)室護士及時更換，核查性能規(guī)格和數(shù)量無誤后再對器械進行處理。

1.2.2.5優(yōu)化清洗消毒干燥流程 本研究選擇堿性清洗劑作為眼科顯微器械的清洗劑，白內(nèi)障手術(shù)不僅要使用角膜剪、撕嚢鑷等無管腔的器械，也要使用吸注手柄，超聲乳化手柄等有管腔的器械，對于無管腔的基礎(chǔ)器械，在器械預(yù)處理后，按照沖洗、洗滌、超聲清洗、漂洗、消毒、終末漂洗的清洗流程進行清洗。在清洗方面要了解器械的使用過程，嚴格遵循廠家說明書執(zhí)行，使用專用清洗刷對灌注管腔行灌注式清洗，對吸注管腔行吸注式清洗，使用50 mL注射器注滿堿性清潔劑，每個管路不少于3次進行沖洗，水流呈一條直線且無污漬殘留，在后續(xù)手工清洗流程中也同樣使用此方法對管路進行沖洗，值得注意的是，吸注手柄和超聲乳化手柄不能進行超聲清洗?！段覈劭剖中g(shù)管理、感染控制、消毒滅菌指南(一)》指出[3]，對裸消的器械可不做干燥處理，在清洗完畢后，使用壓力氣槍對器械表面及管腔進行簡單干燥，去除明顯的水漬。

1.2.2.6優(yōu)化器械配置及包裝流程 由于眼科手術(shù)高、精、尖的特點，對手術(shù)操作手法以及器械要求極高，每個醫(yī)生都有自己的專用手術(shù)器械，手術(shù)室對每位眼科醫(yī)生配置了3套專用器械，而我院眼科醫(yī)生平均每人每天大約需要做5臺超聲乳化術(shù)+人工晶體植入術(shù)，導致連臺滅菌次數(shù)較多，各環(huán)節(jié)質(zhì)量把控難度大，因此在可控成本范圍內(nèi)，適當增加了6套白內(nèi)障眼顯微器械，對吸注手柄保護套及顯微手柄等器械用紙塑袋進行包裝，以防掉落和損壞時能及時補充。

1.2.2.7優(yōu)化滅菌及配送流程 將器械使用壓力氣槍進行干燥后交接給消毒人員，其根據(jù)內(nèi)置清單核查無誤后，將器械放入卡式快速滅菌器內(nèi)，同時掛手術(shù)間號牌，選擇卡式快速滅菌器對連臺器械進行滅菌，首次使用前嚴格按照廠家要求對滅菌器進行空鍋運載，放入高溫生物指示劑和高溫爬行卡空鍋運行，后續(xù)每鍋都放入高溫爬行卡，將高溫生物指示劑放在卡式盒最難滅菌的位置，滅菌完成后使用生物閱讀器進行生物監(jiān)測，物理、化學、生物監(jiān)測都合格后方可使用。滅菌完成后根據(jù)相對應(yīng)的手術(shù)間號牌將手術(shù)器械送至手術(shù)間，工作人員在配送器械的同時與巡回護士再次核對當日手術(shù)實際臺次，對新增的手術(shù)及時統(tǒng)計，并通知工作人員對新增手術(shù)使用后的器械按急件流程處理，以免遺漏影響手術(shù)的開展。

1.3評價標準 (1)ATP:使用美國進口ATP熒光監(jiān)測儀對清洗質(zhì)量進行評定，RLU值≤45表示清洗質(zhì)量合格[5]。(2)記錄器械損壞件數(shù)，計算損壞率。(3)滅菌合格：物理、化學、生物監(jiān)測均合格則為滅菌合格。(4)記錄連臺器械等待次數(shù)。(5)醫(yī)護滿意率：參考相關(guān)滿意度調(diào)查表[6]，共有器械清洗質(zhì)量、使用性能、外觀完好性、供應(yīng)的及時性和充分性、配置合理化6大內(nèi)容，每項選擇“是”或者“否”，有4個“是”及以上則為滿意，3個“否”及則為不滿意，采用方便抽樣法將調(diào)查表發(fā)放給手術(shù)室眼科手術(shù)醫(yī)護人員共計60人，共發(fā)放60份，回收60份，回收率100%。

1.4統(tǒng)計學方法 用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對不同分組的各比率進行差異性分析，采用χ2檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和%表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1SOP實施前后效果比較 見表1。

表1 SOP實施前后效果對比

2.2SOP實施前后醫(yī)護滿意度比較 SOP實施前，滿意人數(shù)為50人，滿意度為83.33%，SOP實施后，滿意人數(shù)為58人，滿意度為96.67%，SOP實施后的滿意率高于SOP實施前的滿意率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1預(yù)處理的重要性 研究[7]表明，術(shù)中使用完眼科器械后進行預(yù)處理，能大大減少后續(xù)清洗過程中對器械造成的損傷。眼科器械使用后若不及時進行預(yù)處理，則會在器械表面形成一層難以清洗的生物膜，做好器械預(yù)處理環(huán)節(jié)，是延長器械使用壽命和保證器械滅菌成功的重要因素[9]。醫(yī)生是術(shù)中接觸手術(shù)器械的第一人，因此要加強與手術(shù)室醫(yī)生護士溝通，強調(diào)預(yù)處理的重要性，定期進行系統(tǒng)化培訓，把控質(zhì)量，從源頭避免醫(yī)源性感染事件的發(fā)生。

3.2規(guī)范流程重要性

3.2.1選擇合適的清洗劑 研究[8]發(fā)現(xiàn)，目前仍然有絕大多數(shù)的醫(yī)院在使用酶清洗劑對眼科器械進行清洗，酶清洗劑的殘留會直接損壞角膜內(nèi)皮細胞，從而導致眼前節(jié)毒性綜合征的發(fā)生[10]。而堿性清洗劑能去除器械表面任何有機物，再使用酸性中和劑進行中和并徹底進行漂洗，在保證清洗質(zhì)量的同時又避免了器械的損傷[11]。

3.3.2規(guī)范管腔器械的清洗流程 吸注手柄和超聲乳化手柄是白內(nèi)障手術(shù)不可或缺的器械組成部分[12]，結(jié)構(gòu)復雜、價格昂貴、操作不當會造成器械的損壞，影響連臺手術(shù)的開展，在處理這類管腔器械時應(yīng)與普通的帶管腔器械區(qū)別開來。本研究使用博士倫品牌的器械，參照說明書和相關(guān)文獻[13]，對器械進行清洗，特別注意的是， 超聲乳化針頭使用次數(shù)不得超過20次。此類特殊器械對消毒供應(yīng)中心人員專業(yè)知識掌握要求高，相對于消毒供應(yīng)中心參照說明書對器械進行再處理來說，邀請廠家來對器械的結(jié)構(gòu)、清洗、消毒、滅菌全流程進行系統(tǒng)化的培訓后，能提高工作人員專業(yè)知識的掌握，從而提高工作質(zhì)量[12]。

3.3區(qū)域化設(shè)立的必要性 眼顯微器械具有精、細、小的特點，存在各環(huán)節(jié)都會造成其損傷的風險從而導致器械使用壽命下降，主要包括人員因素、器械因素和壞境因素[12]，而降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源消耗的前提就是降低眼顯微器械的損壞[13]，當眼顯微器械損壞率降低，從而延長了器械的使用壽命，避免了因器械損壞原因影響手術(shù)質(zhì)量[7]。將區(qū)域設(shè)立在眼科手術(shù)室同樓層，并且由帶軟墊的專用保護盒進行轉(zhuǎn)運，能大大減少配送路程，減少因運輸轉(zhuǎn)運不當造成的器械損壞，由廠家工程師對工作人員系統(tǒng)化的培訓后，設(shè)置專人專崗，保證在拆卸清洗消毒過程降低對器械的損壞。針對器械重復處理頻繁過程容易損壞，在可控成本范圍內(nèi)，適當增加眼顯微器械基數(shù)，減少器械重復處理的次數(shù)，延長每套器械的使用壽命，降低重復處理過程中對器械造成損壞的風險，在一定程度上也降低了等待次數(shù)。

3.4根據(jù)手術(shù)實際情況選擇包裝材料 本研究在眼顯微器械連臺處理中使用的是紙塑袋包裝材料，有研究[14]證實,紙塑包裝袋相對于一次性無紡布來說醫(yī)療成本更有優(yōu)勢、可避免發(fā)生醫(yī)院感染、提高工作效率，并且在連臺手術(shù)中手術(shù)室人員使用紙塑包裝能快速、準確識別該器械以及型號，避免因無法肉眼識別造成開包錯誤，影響手術(shù)開展，從而提高了眼科手術(shù)室人員的滿意度。

綜上所述，SOP的實施提高了器械清洗合格率，降低了器械在消毒期間的損壞率，增加了眼科手術(shù)室醫(yī)護人員的滿意度。保障了眼科連臺手術(shù)器械的滅菌質(zhì)量的同時，也保證了手術(shù)安全性，值得臨床推廣。