盆腔臟器脫垂術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁風險預(yù)測模型的研究進展

周薇妮 張?zhí)m 李娜 金微娜 張莉

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 200040)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是盆底功能障礙疾病(pelvic floor dysfunctional disease,PFD)的一種，中國成年女性POP的患病率為8.94%[1]，其中6%～20%的患者需要接受盆底修復(fù)手術(shù)治療[2]，手術(shù)是治療POP的重要手段。然而，據(jù)一項長期隨訪(2～8年)研究[3]報道，接受修復(fù)手術(shù)后的POP患者有發(fā)生新發(fā)壓力性尿失禁(de novo stress urinary incontinence,de novo SUI)的可能。國外研究[4]顯示，接受POP修復(fù)手術(shù)的女性中約有22%的人出現(xiàn)了術(shù)后de novo SUI。盆腔臟器脫垂術(shù)后de novo SUI是指POP患者在行盆底修復(fù)術(shù)前并無尿失禁的癥狀，而手術(shù)后一段時間出現(xiàn)了新發(fā)的壓力性尿失禁[5]。目前對于POP修復(fù)術(shù)后多久發(fā)生的SUI可稱為de novo SUI尚無明確定義。一般認為，術(shù)后6個月患者的各項身體機能基本恢復(fù)，因而有研究[6]也將術(shù)后6個月以后發(fā)生的SUI定義為de novo SUI。其判斷依據(jù)為：(1)患者的SUI主訴：咳嗽、大笑、打噴嚏或運動等腹壓增加情況下尿液不自主漏出；(2)客觀檢查結(jié)果：1 h尿墊試驗、壓力誘發(fā)試驗或尿流動力學檢查結(jié)果陽性[7]。我國學者王瀟瀟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后de novo SUI的患者占26.76%。盆底重建術(shù)后de novo SUI易引起患者的焦慮、尷尬和沮喪等消極情緒，嚴重影響其工作和生活[9]，降低其對手術(shù)治療的滿意度，且后續(xù)的尿失禁治療亦會增加患者的經(jīng)濟負擔。一項關(guān)于西方國家尿失禁經(jīng)濟負擔的研究[10]指出，一些西方國家每年因尿失禁導(dǎo)致的經(jīng)濟損失為1.72～5.43億歐元。在美國，同樣因尿失禁造成的經(jīng)濟損失可達每年659億美元[11]。而在我國農(nóng)村，老年尿失禁患者每次因尿失禁就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用在80～120 00元人民幣[12]。由此可見，尿失禁在全球范圍內(nèi)均帶來不小的疾病經(jīng)濟負擔。因此，正確評估POP術(shù)后患者發(fā)生de novo SUI的風險因素、構(gòu)建具有良好預(yù)測效果的風險預(yù)測模型已成為本領(lǐng)域研究趨勢。2016年，國外學者Jelovsek等[13]的綜述研究指出臨床預(yù)測模型在評估POP術(shù)后患者發(fā)生de novo SUI方面具有明顯優(yōu)越性，并介紹了該領(lǐng)域臨床預(yù)測模型開發(fā)及驗證的重要原則和方法。然而，目前國內(nèi)外鮮少有研究對現(xiàn)有POP術(shù)后de novo SUI的臨床預(yù)測模型進行介紹和分析比較。故本文將簡述POP術(shù)后de novo SUI的概念和風險因素，對國內(nèi)外POP術(shù)后de novo SUI風險預(yù)測模型研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為構(gòu)建并完善具有良好預(yù)測能力的POP術(shù)后de novo SUI風險預(yù)測模型提供參考依據(jù)。

1 盆腔臟器脫垂術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁的危險因素

國外一項系統(tǒng)評價研究[14]顯示，盆腔臟器脫垂術(shù)后de novo SUI主要危險因素包括年齡(>50歲)、子宮托試驗陽性、既往盆腔手術(shù)史、絕經(jīng)期、中度或重度尿道梗阻/壓迫以及肥胖，其中最重要的因素為年齡(>50歲)、子宮托試驗陽性和最大尿道閉合壓力<60 cm H2O(1 cm H2O≈0.73 mmHg)。子宮托試驗即盆腔臟器脫垂患者戴上子宮托以模擬盆底修復(fù)術(shù)后的盆腔臟器狀態(tài)，若患者在腹壓增加時出現(xiàn)尿失禁則為子宮托試驗陽性[15]。研究[16]表明，盆腔臟器脫垂患者術(shù)前子宮托試驗陽性，可以判斷患者術(shù)前存在隱匿性尿失禁，而術(shù)前存在隱匿性尿失禁是術(shù)后de novo SUI的重要預(yù)測因素。戚麗萍[17]指出，高體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)是術(shù)后de novo SUI的獨立危險因素(OR=1.173,95%CI:1.025～1.343)，網(wǎng)片使用是危險因素(OR=1.354,95%CI:0.998～1.836)。高BMI導(dǎo)致術(shù)后de novo SUI發(fā)生率增加可能機制是肥胖對陰道前壁產(chǎn)生的力增加；而網(wǎng)片則可能是牽拉作用導(dǎo)致尿道膀胱連接處延長，尿道膀胱后角減小，從而導(dǎo)致術(shù)后de novo SUI的發(fā)生。方露雪等[18]對714 例接受盆底重建手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后de novo SUI的危險因素主要包括糖尿病史(OR=2.575,95%CI:1.404～4.720)、巨大胎兒分娩史(OR=5.286,95%CI:1.746～16.001)、盆腔手術(shù)史(OR=1.671,95%CI:1.095～2.550)、經(jīng)腹腔鏡陰道頂端骶骨固定術(shù)(OR=1)，其中經(jīng)腹腔鏡陰道頂端骶骨固定術(shù)導(dǎo)致術(shù)后de novo SUI可能與腹腔壓力改變有關(guān)。上述已知的盆腔臟器脫垂修復(fù)術(shù)后de novo SUI危險因素可以分為術(shù)前生理相關(guān)因素(年齡、絕經(jīng)期等)、術(shù)前疾病相關(guān)因素(糖尿病史、子宮托試驗陽性、盆腔手術(shù)史、巨大兒分娩史、尿路梗阻等)以及術(shù)中因素(手術(shù)方式、網(wǎng)片使用等)。

2 風險預(yù)測模型概述

風險預(yù)測模型是通過特定公式計算，綜合評估多個相關(guān)風險因素，預(yù)測某種疾病或癥狀發(fā)生概率的一種工具，其具體展現(xiàn)形式可以包括評估量表、列線圖和評分應(yīng)用程序等，它可將人群疾病發(fā)病風險按概率大小分高危、中危和低危，使得疾病治療和預(yù)防更有針對性，在疾病及其預(yù)后的預(yù)測中發(fā)揮著重要作用[19-21]。構(gòu)建風險預(yù)測模型主要包括預(yù)測變量選擇、預(yù)測變量編碼、模型設(shè)定、模型回歸系數(shù)估計、模型展示、模型驗證和模型性能評價7個步驟[22]。常見模型預(yù)測性能指標包括靈敏度、特異度、受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)等。風險預(yù)測模型最早應(yīng)用于冠心病的治療和預(yù)防[23]，近年來逐漸被應(yīng)用于其他疾病的研究。在盆腔臟器脫垂修復(fù)手術(shù)的眾多并發(fā)癥中，術(shù)后de novo SUI的發(fā)生率遠高于其他并發(fā)癥，其對患者的影響也更為嚴重[24]。盡管盆腔臟器脫垂修復(fù)術(shù)聯(lián)合抗尿失禁手術(shù)如尿道懸吊術(shù)，可以治療和預(yù)防術(shù)后de novo SUI的發(fā)生，但尿道懸吊術(shù)易導(dǎo)致膀胱和尿道穿孔、出血、吊帶侵蝕、疼痛和長期排尿功能障礙等不良事件的風險增加，同時昂貴的費用也會給患者帶來額外經(jīng)濟負擔[25-26]。若能針對盆腔臟器脫垂術(shù)后de novo SUI構(gòu)建有效的風險預(yù)測模型，則可以通過低成本的方式預(yù)測和改善患者的預(yù)后，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和對手術(shù)治療的滿意度。然而，盆腔臟器脫垂術(shù)后de novo SUI風險預(yù)測模型的研究起步較晚，目前相關(guān)研究相對較少。

3 盆腔臟器脫垂修復(fù)術(shù)后患者新發(fā)壓力性尿失禁風險預(yù)測模型研究現(xiàn)狀

本文采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略，檢索中國知網(wǎng)資源總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫建庫至2022年1月31日的文獻。閱讀檢索所得文獻題目，篩選POP術(shù)后de novo SUI風險預(yù)測模型相關(guān)文獻。結(jié)果顯示，目前國內(nèi)外POP術(shù)后de novo SUI風險預(yù)測模型的相關(guān)研究較少，現(xiàn)有的研究類型主要為隊列研究設(shè)計和計算機算法的風險預(yù)測模型構(gòu)建研究。帶見盆腔臟器脫垂術(shù)后患者新發(fā)壓力性尿失禁風險預(yù)測模型，見表1(掃右側(cè)二維碼見表1)。

3.1國外研究現(xiàn)狀

3.1.1Jelovsek模型 2014年，美國學者Jelovsek等[27]采用前瞻性隊列研究方法，以457例術(shù)前無壓力性尿失禁癥狀的盆腔臟器脫垂修復(fù)術(shù)后患者為研究對象，隨訪其術(shù)后12個月內(nèi)尿失禁情況，其中25.16%的患者發(fā)生了術(shù)后de novo SUI。該研究運用多元logistics回歸分析納入7個危險因素，構(gòu)建列線圖模型，開發(fā)出一款計算經(jīng)陰道修復(fù)術(shù)后患者術(shù)后de novo SUI的線上計算機，校準圖顯示模型擬合優(yōu)度良好，說明模型有較好區(qū)分度和一致性。同時，研究也比較了模型與術(shù)前壓力測試和外科專家預(yù)測的能力，結(jié)果顯示模型的一致性指數(shù)為0.73(95%CI:0.65～0.80)，高于術(shù)前壓力測試(0.54)和專家預(yù)測(0.62)。與臨床上其他常用預(yù)測模型(一致性指數(shù)范圍0.6～0.8)[31-32]相比，模型也顯示出較好的預(yù)測性能。

2019年，Jelovsek等[33]運用回顧性研究方法，在接受脫垂手術(shù)且術(shù)前無尿失禁史的Ⅱ度及以上脫垂患者中對2014年的模型[27]進行驗證。結(jié)果顯示，當納入因素包括術(shù)前脫垂減壓試驗結(jié)果時，模型預(yù)測能力尚可接受(一致性指數(shù)0.63,95%CI:0.52～0.74)，并且與原始發(fā)展隊列中的表現(xiàn)一致；而不包括術(shù)前脫垂減壓試驗變量時，模型的預(yù)測能力下降(一致性指數(shù)0.57; 95%CI:0.46～0.67,P=0.048)。同年，西班牙學者Sabadell等[34]也通過回顧性研究，在接受盆底修復(fù)手術(shù)的盆腔臟器脫垂女性中對Jelovsek等[27]的模型進行了外部驗證，結(jié)果顯示該模型的整體預(yù)測精度低于原模型(AUC=0.69,95%CI:0.58～0.80)，研究顯示該模型沒有達到預(yù)期良好的臨床表現(xiàn)，該研究中首次提及網(wǎng)片的使用。2021年，土耳其學者Yasa等[35]也對Jelovsek等[27]的模型進行外部驗證，研究對象為225例接受盆底手術(shù)的Ⅱ度及以上脫垂女性，手術(shù)矯正方式為自體組織或網(wǎng)片。驗證結(jié)果顯示，在該研究人群中，此預(yù)測模型AUC值為0.56(95%CI:0.36～0.77)，它作為診斷測試的表現(xiàn)較差(陽性似然比為1.20，陰性似然比為0.89)。Jelovsek等[27]開發(fā)的女性盆腔臟器脫垂術(shù)后de novo SUI風險預(yù)測模型，是目前得到驗證較多的模型，說明該模型具備一定可操作性。然而，該模型外部驗證過程中，選擇人群存在較大差異，預(yù)測效果結(jié)論不一致。未來需要擴大研究人群和樣本量，進一步驗證該模型的適用性和預(yù)測性能。

3.1.2Ploeg模型 2019年，荷蘭學者Ploeg等[28]通過數(shù)據(jù)2次分析研究，從涉及荷蘭14家教學和研究醫(yī)院的2項隨機對照試驗研究(CUPIDO-1[36]和CUPIDO-2[37])中獲得359例接受POP修復(fù)手術(shù)的患者的資料，從而建立了一個應(yīng)用于所有接受陰道脫垂修補術(shù)的女性術(shù)后de novo SUI的預(yù)測模型，同時評估了術(shù)前壓力測試對術(shù)后de novo SUI的臨床預(yù)測效果。該模型研究對象包括術(shù)前存在尿失禁癥狀[36]和術(shù)前不存在尿失禁癥狀[37]的患者，采用多元logistics回歸分析納入5個相關(guān)危險因素。模型的評分方法為年齡<55歲得1分，陰道產(chǎn)次數(shù)<4次得1分，盆腔臟器脫垂定量分期法(pelvic organ prolaps quantitation，POP-Q)中Ba點為-1(無前壁脫垂)得1分，有主觀尿失禁得3分，行陰道修補術(shù)但未行尿道懸吊術(shù)得1分，總分0～7分，最后將患者術(shù)后新發(fā)SUI風險分為3個等級：≤10%(低風險，大多數(shù)只做脫垂手術(shù))；10%～30%(中等風險，關(guān)于在脫垂修補術(shù)中增加尿失禁手術(shù)尚無明確共識)；和>30%(高風險，大多數(shù)可能會進行聯(lián)合手術(shù))。在該研究中，參考模型(未納入壓力測試)AUC值為0.77(95%CI：0.71～0.83)，拓展模型(納入壓力測試)AUC值為0.79(95%CI:0.74～0.85)，可見納入壓力測試變量可提高模型的預(yù)測能力。然而該研究也表明，壓力測試僅對術(shù)后de novo SUI風險為10%至30%的女性尤其有價值，而在風險超過50%的女性中，壓力測試在預(yù)測術(shù)后de novo SUI方面沒有額外價值。Ploeg等[28]的研究構(gòu)建了盆底修復(fù)術(shù)后患者de novo SUI的風險預(yù)測模型，并評估了壓力測試在預(yù)測術(shù)后de novo SUI中的應(yīng)用價值，對臨床實踐有一定指導(dǎo)意義。該研究是對2項不同隨機對照試驗的患者數(shù)據(jù)資料進行2次分析，研究對象接受了不同的干預(yù)，這可能導(dǎo)致模型中的因素如行尿道懸吊術(shù)對不同組患者的術(shù)后de novo SUI的預(yù)測存在偏差。因此，模型的準確性和預(yù)測性還需進一步研究。

3.1.3Moosavi模型 2021年，伊朗學者Moosavi等[30]以模糊系統(tǒng)為理論基礎(chǔ)，借助大數(shù)據(jù)和計算機程序代碼編寫構(gòu)建了盆腔臟器脫垂婦女術(shù)后de novo SUI風險預(yù)測模型，并且使用30例隨機選擇的50歲以上無尿失禁癥狀且接受POP手術(shù)的女性患者的回顧性數(shù)據(jù)，評估模型的靈敏性和精確性。模型主要針對50歲以上且術(shù)前無尿失禁的接受脫垂手術(shù)的女性，模型總共納入12個危險因素。研究結(jié)果顯示，該模型具有較高的準確性，模型準確度、敏感性和特異性分別為93.33%、96.29%和66.66%，可以幫助外科醫(yī)生預(yù)測新發(fā)SUI診斷的風險和預(yù)防性手術(shù)的需要，從而改善臨床結(jié)局。Moosavi等[30]的模型納入因素較多較全，且以應(yīng)用程序的形式展示，方便臨床應(yīng)用。但模型中需要進行尿動力學變量的測定，存在增加患者有創(chuàng)檢查和額外經(jīng)濟負擔的風險。且模型開發(fā)于2021年，尚無相關(guān)研究對其進行驗證，其預(yù)測能力仍有待于進一步研究。

3.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀 2020年，我國學者丁吉祥[29]采用隊列研究的方法，以80例行盆底修復(fù)手術(shù)的POP患者進行研究，收集患者年齡、BMI、POP-Q分度、高血壓病史、糖尿病病史、月經(jīng)情況、盆腔手術(shù)史、生化指標、性激素指標、殘余尿量等資料，通過電話隨訪詢問患者術(shù)后壓力性尿失禁癥狀，經(jīng)多因素logistic回歸分析確定危險因素后建立風險預(yù)測模型，計算AUC值對模型進行驗證。研究結(jié)果顯示，促黃體生成素、三酯甘油和術(shù)前超聲殘余尿情況是POP術(shù)后de novo SUI的危險因素。該預(yù)測模型的C-統(tǒng)計量為0.738，約登指數(shù)為0.475，臨界值為0.50，敏感度為0.775，特異度為0.70，陽性似然比為2.583，陰性似然比為0.321，診斷比值比為8.03，具有良好的預(yù)測效果。目前國內(nèi)針對POP術(shù)后de novo SUI風險預(yù)測模型的研究較少，丁吉祥[29]的模型樣本量較少，且未報道外部驗證情況，故其應(yīng)擴大樣本量進行相關(guān)驗證性研究，以明確其準確性和預(yù)測性。

3.3術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁風險預(yù)測模型的比較分析 從研究設(shè)計上分析，上述研究中有一項雙向性隊列研究[27]，一項數(shù)據(jù)二次分析研究[28]；另有一項研究采用計算機算法進行模型構(gòu)建[30]，其余均為回顧性隊列研究[29,33-35]?；仡櫺躁犃醒芯吭O(shè)計的優(yōu)點是能從現(xiàn)有醫(yī)療記錄中獲取POP患者的臨床資料，方便省時；缺點是收集的臨床資料可能不全或者缺少重要內(nèi)容，進而可能影響模型的預(yù)測能力[38]。前瞻性研究設(shè)計可以根據(jù)文獻回顧結(jié)果探索有意義的因素與POP術(shù)后de novo SUI的相關(guān)性，資料收集較全面，但隨訪時間長，易發(fā)生患者失訪及發(fā)生病例數(shù)過少等問題。機器學習方法包括計算機算法在處理復(fù)雜數(shù)據(jù)問題時精確度較好[39]，在借助大數(shù)據(jù)構(gòu)建臨床預(yù)測模型方面具有明顯優(yōu)越性。

從模型應(yīng)用對象分析，盆腔臟器脫垂術(shù)后de novo SUI研究對象主要為盆腔臟器脫垂且不合并SUI[27]或者不限定是否合并SUI[28]的患者，以及限定為Ⅱ度及以上脫垂患者[33]，接受的手術(shù)主要為經(jīng)陰道脫垂修補術(shù)聯(lián)合中尿道懸吊術(shù)[27]、單純盆底修復(fù)手術(shù)[34]、使用自體組織或者網(wǎng)片進行修復(fù)[30]等。盆腔臟器脫垂修復(fù)術(shù)的手術(shù)途徑包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹部，而2011年美國食品藥品監(jiān)督管理局開始禁止經(jīng)陰道的網(wǎng)片手術(shù)后，創(chuàng)傷性較小的腹腔鏡骶骨固定術(shù)逐漸被應(yīng)用于盆腔臟器脫垂患者的治療[40]，而現(xiàn)有相關(guān)研究[29-30,33]中較少對不同手術(shù)方式和途徑術(shù)后de novo SUI進行研究，也未明確研究對象是否采用腹腔鏡手術(shù)、開發(fā)手術(shù)或達芬奇機器人輔助手術(shù)。

從納入模型的因素分析，納入的因素主要為年齡、陰道產(chǎn)次數(shù)、BMI、術(shù)前脫垂減壓試驗結(jié)果、大小便控制能力、尿急、合并糖尿病等[27-28,30,35]，也有研究[33-34]將術(shù)中聯(lián)合抗尿失禁手術(shù)情況作為風險因素納入，丁吉祥的研究[29]則將患者的術(shù)前生化指標和性激素指標也納入模型分析?，F(xiàn)有研究主要針對患者的術(shù)前生理相關(guān)因素、術(shù)前疾病相關(guān)因素和術(shù)中因素展開研究，對患者術(shù)后生活習慣相關(guān)因素如肥胖、便秘(腹壓增加)、吸煙飲酒及重體力勞動情況等的探索較少。

4 小結(jié)與展望

現(xiàn)有POP術(shù)后de novo SUI風險預(yù)測模型研究中，國外僅有一項研究[27]進行了內(nèi)部和外部驗證，并且不同研究[33-35]中該模型的預(yù)測效果存在較大差異；國內(nèi)研究[29]僅進行模型的內(nèi)部驗證，并未有研究對其進行外部驗證，且納入的樣本量較少，仍需更多大樣本研究進行驗證。國內(nèi)外研究中納入預(yù)測模型的因素多為年齡、陰道產(chǎn)次數(shù)、BMI、術(shù)前脫垂減壓試驗、控制大小便、尿急、合并糖尿病等術(shù)前相關(guān)生理和疾病指標。在一項關(guān)于老年人尿失禁危險因素的Meta分析[41]中，活動能力與心理因素如認知功能障礙、身體功能障礙、焦慮抑郁、日常生活自理能力低下是老年患者尿失禁的危險因素。POP患者多為中老年女性患者，其術(shù)后de novo SUI的危險因素應(yīng)將上述因素考慮在內(nèi)。此外，POP術(shù)后de novo SUI還可能受遺傳、生活習慣等相關(guān)因素的影響[42]。因此，更多的術(shù)后生活習慣相關(guān)因素和活動能力與心理因素應(yīng)納入到患者術(shù)后de novo SUI的風險因素模型研究中。并且，隨著現(xiàn)在越來越多的腹腔鏡和達芬奇手術(shù)在盆腔臟器脫垂修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用，相應(yīng)術(shù)后de novo SUI的發(fā)生情況和預(yù)測也應(yīng)引起關(guān)注。再者，隨著信息技術(shù)和人工智能領(lǐng)域的飛速發(fā)展，未來機器學習算法將逐漸取代傳統(tǒng)計算方法而被應(yīng)用于預(yù)測模型的構(gòu)建中?？偠灾?，目前國內(nèi)外針對盆腔臟器脫垂術(shù)后de novo SUI預(yù)測模型的研究仍較少，研究方法類型較為單一，仍需更多大樣本多中心研究來構(gòu)建相關(guān)預(yù)測模型，從而為de novo SUI的臨床評估和預(yù)防提供實用工具。