基于醫(yī)學(xué)生臨床動(dòng)手能力提升的探討*

邱冬花 李 玲 彭 婷 劉平安※ 張國(guó)民※

（1.衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院科教部，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)學(xué)的發(fā)展抱有了巨大的期待。由從前的經(jīng)濟(jì)落后、醫(yī)學(xué)設(shè)施簡(jiǎn)陋、功能不全面導(dǎo)致患者診療治愈率低下，治病只求治好就行，到現(xiàn)在的人民經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步上升，不僅要求治愈而且對(duì)診療的舒適度、藥品儀器的高端程度都有了選擇權(quán)。這更加看出了人們對(duì)醫(yī)療行業(yè)的重視程度及醫(yī)療對(duì)人類(lèi)發(fā)展的重要作用。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)技能型醫(yī)學(xué)人才成為社會(huì)發(fā)展的需要。然而，現(xiàn)如今的醫(yī)學(xué)教育卻一直是人們熱議的話題，關(guān)于醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床時(shí)基本操作不當(dāng)甚至是不會(huì)操作的問(wèn)題數(shù)見(jiàn)不鮮。更有甚者，連病歷書(shū)寫(xiě)都不會(huì)，以上種種問(wèn)題都表現(xiàn)出醫(yī)學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)缺乏對(duì)臨床操作的實(shí)踐。因此本文將從醫(yī)學(xué)生、教師和醫(yī)院3 個(gè)方面來(lái)淺述關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床操作能力及臨床實(shí)習(xí)管理制度的問(wèn)題。

1 當(dāng)下醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)背景

歷屆醫(yī)學(xué)生在經(jīng)歷了3 年或4 年的理論知識(shí)的學(xué)習(xí)后，進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)是成為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路。但是，近年來(lái)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)與社會(huì)招聘就業(yè)時(shí)間安排的矛盾越來(lái)越突出。每年12 月份至次年4 月份是應(yīng)屆畢業(yè)生就業(yè)招聘會(huì)、研究生入學(xué)考試、“選調(diào)生”“大學(xué)生村官”選拔的高峰期，呈現(xiàn)就業(yè)準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、就業(yè)期提前的特點(diǎn)[1]，大部分學(xué)生面臨著擇業(yè)、考研等緊迫性的問(wèn)題。一些人雖然老老實(shí)實(shí)待在醫(yī)院實(shí)習(xí)，但在醫(yī)院的大部分時(shí)間都用來(lái)復(fù)習(xí)理論知識(shí)準(zhǔn)備研究生入學(xué)考試，單位應(yīng)聘的面試。實(shí)習(xí)時(shí)心不在焉，走馬觀花。遲到，早退，不聽(tīng)?zhēng)Ы探處熀凸芾硖幚蠋熤笓]等普遍存在的問(wèn)題嚴(yán)重地影響了實(shí)習(xí)的質(zhì)量。在臨床施教過(guò)程中，部分帶教教師怕?lián)?zé)任引起醫(yī)患矛盾，從診斷到治療事事親力親為，學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)甚少，更別提提高臨床診療思維。有些患者出于對(duì)年輕實(shí)習(xí)醫(yī)生的不放心，常常排斥年輕醫(yī)生的診療，這使得醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)之路更加坎坷。加之剛剛結(jié)束在校園理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，又立馬進(jìn)入實(shí)戰(zhàn)操作的醫(yī)院，從安逸舒緩到緊張急迫的心理轉(zhuǎn)化不過(guò)來(lái)，對(duì)實(shí)習(xí)有抵觸也在所難免。以上種種問(wèn)題都不斷沖擊著臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量與效果。

2 重視實(shí)習(xí)醫(yī)師動(dòng)手能力的培養(yǎng)

2.1 增加臨床實(shí)習(xí)操作機(jī)會(huì) 在目前國(guó)內(nèi)形勢(shì)下，患者對(duì)診療的期待值增高，部分帶教教師為了滿足患者心理及避免醫(yī)療事故的發(fā)生，減少了學(xué)生和患者的直接接觸、直接診療的機(jī)會(huì)，盡量不讓學(xué)生進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的動(dòng)手實(shí)踐。例如：腹腔穿刺、胸腔穿刺等基本操作。這就導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)后一些基本實(shí)踐能力缺失。甚至連病歷記錄都成問(wèn)題。對(duì)于這一點(diǎn)，帶教教師應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。在臨床教學(xué)過(guò)程中，臨床帶教教師必須增加學(xué)生和患者進(jìn)行交流和溝通的機(jī)會(huì)，在此基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)和引導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)生積極與患者進(jìn)行溝通和交流，真正贏得患者的支持和認(rèn)可[2]。在患者理解，老師鼓勵(lì)的情況下，慢慢地讓學(xué)生參與進(jìn)來(lái)。對(duì)一些基本卻又關(guān)鍵性的操作，教師不必一人包攬，其中重要部分先進(jìn)行講解，待學(xué)生理解消化后讓學(xué)生進(jìn)行實(shí)質(zhì)性操作，此時(shí)老師在一旁起著監(jiān)督的作用，邊鼓勵(lì)邊引導(dǎo)，充分鍛煉學(xué)生動(dòng)手能力，增加實(shí)質(zhì)性操作的機(jī)會(huì)。

2.2 制定臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃 根據(jù)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，在學(xué)生進(jìn)入附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)時(shí)，校方應(yīng)及時(shí)制定好實(shí)習(xí)科室輪轉(zhuǎn)表，使學(xué)生充分了解接下來(lái)的一年的實(shí)習(xí)內(nèi)容，利于學(xué)生提前做好實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備工作和預(yù)習(xí)工作。實(shí)習(xí)前，做好準(zhǔn)備和實(shí)習(xí)前教育，端正學(xué)生及教師對(duì)實(shí)習(xí)的態(tài)度，做好崗前培訓(xùn)，向?qū)W生充分說(shuō)明醫(yī)院的概況和各項(xiàng)規(guī)章制度，獎(jiǎng)懲制度，便于學(xué)生初步了解醫(yī)院情況，及時(shí)做好學(xué)習(xí)生活方面的準(zhǔn)備，全身心地投入到實(shí)習(xí)中。

2.3 提高自主學(xué)習(xí)操作意識(shí) 在校培養(yǎng)過(guò)程中，學(xué)校應(yīng)重視操作能力的培養(yǎng)。在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)，增加相應(yīng)操作課課時(shí)，形成練中學(xué)、學(xué)中練的良性循環(huán)模式，充分挖掘?qū)W生潛能，鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手、多操作、多學(xué)習(xí)。常言道：學(xué)習(xí)猶如逆水行舟，不進(jìn)則退。作為一名醫(yī)學(xué)生，在實(shí)習(xí)期間，更要聽(tīng)從帶教教師的指導(dǎo)，養(yǎng)成記錄實(shí)習(xí)的工作日記的習(xí)慣，并且要常常翻閱、總結(jié)。在跟診過(guò)程中，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不懂之處不要膽怯裝懂，要大膽詢問(wèn)老師并做好相應(yīng)記錄。在大數(shù)據(jù)時(shí)代的背景下，可利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，豐富課程教學(xué)資源，提高自主學(xué)習(xí)能力?？缮暇W(wǎng)搜索相應(yīng)操作視頻，邊觀看、邊思考、邊反省。通過(guò)直接接觸臨床真實(shí)病例再結(jié)合相關(guān)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的和專(zhuān)業(yè)技能操作的培訓(xùn)，可以大幅度地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，也可以讓學(xué)生提早地養(yǎng)成臨床思維模式，更加深刻地學(xué)習(xí)和培養(yǎng)相關(guān)診療操作的技術(shù)，提高實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

3 加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)管理 規(guī)范實(shí)習(xí)工作

3.1 加強(qiáng)實(shí)習(xí)期間的監(jiān)控和評(píng)估 見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)的重要階段。加強(qiáng)臨床教學(xué)管理。完善見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)目標(biāo)評(píng)估體系是提高醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)質(zhì)量的制度保障[3]。建立多方監(jiān)督機(jī)制，便于及時(shí)獲取準(zhǔn)確信息。帶教醫(yī)師及科教部相關(guān)負(fù)責(zé)人每周應(yīng)到實(shí)習(xí)醫(yī)院地點(diǎn)進(jìn)行巡查指導(dǎo)，以專(zhuān)業(yè)的眼光和角度對(duì)實(shí)習(xí)點(diǎn)情況不定期考察，回答、發(fā)現(xiàn)學(xué)生中存在的問(wèn)題并做出解答。及時(shí)與學(xué)生溝通，做好相應(yīng)記錄工作。每周定時(shí)查看學(xué)生實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)期間的工作日記，做好跟蹤學(xué)生動(dòng)態(tài)工作，及時(shí)掌握學(xué)生的生理、心理狀況。在實(shí)習(xí)科室輪轉(zhuǎn)期間，結(jié)束一科室輪轉(zhuǎn)后，專(zhuān)業(yè)帶教醫(yī)師、科室主任和學(xué)院輔導(dǎo)員召開(kāi)座談會(huì)，總結(jié)前一段實(shí)習(xí)工作并將突出問(wèn)題及時(shí)反饋。實(shí)習(xí)生代表應(yīng)積極參加座談會(huì)，全面、具體的將廣大實(shí)習(xí)生的困惑、出現(xiàn)的問(wèn)題上報(bào)，積極參與會(huì)上討論工作，與各位老師，主任共同探討，及時(shí)掌握實(shí)習(xí)生的思想狀況、業(yè)務(wù)能力和工作狀況，就學(xué)生反饋的問(wèn)題予以指導(dǎo)和解決。通過(guò)座談會(huì)，收集學(xué)生們的實(shí)習(xí)資料，并進(jìn)行滿意度調(diào)查，綜合各項(xiàng)指標(biāo)，應(yīng)用教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系，科學(xué)評(píng)定實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)效果，對(duì)學(xué)生及相關(guān)負(fù)責(zé)教師進(jìn)行等級(jí)評(píng)估。本著公開(kāi)透明的原則，對(duì)評(píng)估過(guò)程中的各大分?jǐn)?shù)項(xiàng)向全院師生予以公布。設(shè)立相應(yīng)監(jiān)察機(jī)構(gòu)，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查監(jiān)控確保統(tǒng)計(jì)過(guò)程中的公平。

3.2 建立客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核達(dá)標(biāo)機(jī)制（O bjective Structured C linicalE xam ination，O SC E）在實(shí)習(xí)期結(jié)束時(shí)，綜合各項(xiàng)技能培訓(xùn)成績(jī)的考量，通過(guò)建立客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）達(dá)標(biāo)機(jī)制，全面系統(tǒng)的評(píng)估實(shí)習(xí)生的操作能力。OSCE 是目前國(guó)際上能較為全面、客觀地考核醫(yī)學(xué)生實(shí)際臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)[4]，它包括收集病史、體格檢查，運(yùn)用診斷性輔助檢查、診斷能力、作出醫(yī)療決策能力、執(zhí)行醫(yī)療決策能力、繼續(xù)醫(yī)療決策能力、繼續(xù)治療護(hù)理能力、正確處理醫(yī)患關(guān)系，職業(yè)態(tài)度等一系列的臨床能力。對(duì)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行量化管理和考核，通過(guò)建立一系列綜合性質(zhì)的考核機(jī)制，增加對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床操作技能方面的培養(yǎng)，同時(shí)對(duì)學(xué)生也有一定的激勵(lì)鞭策作用。

3.3 重視帶教教師素質(zhì)培養(yǎng) 規(guī)范教學(xué)管理 帶教醫(yī)師綜合素質(zhì)水平的高低一定程度上決定著實(shí)習(xí)的質(zhì)量和效果。近些年來(lái)，對(duì)帶教醫(yī)師的責(zé)任評(píng)定也越來(lái)越模糊。部分教師由于長(zhǎng)期進(jìn)行臨床工作，缺乏臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)按照個(gè)人習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，脫離了教學(xué)大綱，造成實(shí)習(xí)質(zhì)量的下降。還有一部分教師忙于科研，又兼其他政治管理方面的工作，疏忽了教學(xué)工作，直接影響了實(shí)習(xí)效果。針對(duì)以上問(wèn)題，學(xué)校及附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)點(diǎn)應(yīng)聯(lián)合起來(lái)。通過(guò)層層選拔、各級(jí)推舉，選舉出技術(shù)過(guò)硬，責(zé)任心強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)豐富的教師。帶教醫(yī)師不單單是醫(yī)學(xué)技術(shù)能力上面的突出，更應(yīng)有著良好的醫(yī)德和醫(yī)風(fēng)。思想政治素質(zhì)端正與否是衡量教育工作者是否合格的首要指標(biāo)。倘若帶教教師思想政治覺(jué)悟低下，在公開(kāi)場(chǎng)合發(fā)表不當(dāng)言論或者邊行醫(yī)邊收受患者紅包，這對(duì)實(shí)習(xí)生的價(jià)值觀帶來(lái)沖擊。思想未成熟的他們，模仿性強(qiáng)、可塑性大又對(duì)帶教教師有著崇拜心理，極易造成觀念上的偏頗。因此，對(duì)帶教教師的政治素質(zhì)培養(yǎng)是非常重要的。教師在教學(xué)過(guò)程中所體現(xiàn)出來(lái)的學(xué)識(shí)、道德、修養(yǎng)、個(gè)性等貫穿于教書(shū)育人的過(guò)程中，要求帶教教師在塑靈魂的“傳道”中有獻(xiàn)身教育事業(yè)的春蠶和蠟燭精神，又要在救護(hù)生命的“授業(yè)”中，有高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)救死扶傷的敬業(yè)精神[5]。所以教師應(yīng)秉著教學(xué)又育人的原則，保質(zhì)保量地完成教學(xué)任務(wù)，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。在加強(qiáng)素質(zhì)培養(yǎng)的同時(shí)，也要建立健全獎(jiǎng)懲制度，完善教師評(píng)價(jià)體系，改變帶教現(xiàn)狀。通過(guò)崗前教育，將規(guī)章制度和政策切實(shí)落到每位教師。及時(shí)開(kāi)展階段性座談會(huì)，各位帶教教師對(duì)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做出當(dāng)期教學(xué)工作的匯報(bào)。通過(guò)考察患者，學(xué)生及各科室主任滿意度及情況調(diào)查，對(duì)該帶教教師做出綜合素質(zhì)評(píng)級(jí)，優(yōu)秀者給予表彰和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

高等醫(yī)學(xué)院校的教育目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)發(fā)展的高級(jí)人才，高等醫(yī)學(xué)教育工作者應(yīng)切實(shí)做好實(shí)習(xí)醫(yī)師的動(dòng)手操作能力的培養(yǎng)、規(guī)范實(shí)習(xí)管理體系。積極思考、勤于觀察、認(rèn)真總結(jié)，探索更加完善的醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教育管理改革的方法與措施[6]。各方應(yīng)共同改善實(shí)習(xí)現(xiàn)狀，為全面提高實(shí)習(xí)質(zhì)量做出努力。