當(dāng)歸四逆湯臨床應(yīng)用體會*

孟 彪 高立珍

（湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，湖北 十堰 442012）

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》351 條，原文曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。本方為桂枝湯的加減方，由當(dāng)歸3 兩、桂枝3 兩、芍藥3 兩、細(xì)辛3 兩、甘草2 兩、通草2 兩、大棗25 枚組成。經(jīng)方家黃煌教授對當(dāng)歸四逆湯進(jìn)行了深入研究，總結(jié)出了本方的方人特點(diǎn)，并將其靈活運(yùn)用于臨床各科，大大拓展了當(dāng)歸四逆湯的應(yīng)用范圍。筆者師其意用于各科雜病，取得了較好的效果，現(xiàn)簡介如下。

1 手指干燥裂口

孫某，女，47 歲，2018 年7 月12 日初診?；颊咴V雙手指末端干裂，受洗衣液、肥皂等刺激后加重2 年?？淘\：患者體瘦，面色青黃，無光澤，雙手指末端干燥裂口，觸之手冷，細(xì)詢之有凍瘡史，食欲可，時有胃脹，舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈沉細(xì)。證屬氣血不足，寒凝血滯。處以當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸30 g，桂枝30 g，白芍30 g，細(xì)辛6 g，通草10 g，甘草15 g，大棗30 g。7 劑，日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚溫服。

7 月19 日二診：手指末端干裂好轉(zhuǎn)，雙手轉(zhuǎn)溫，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈沉細(xì)。上方14 劑，水煎取汁300 mL，早晚溫服，5/2 服法（即服5 d，停2 d）。

8 月15 日三診：患者雙手手指末端干裂愈合，皮膚較前潤澤，處方：當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，白芍15 g，細(xì)辛3 g，通草6 g，甘草10 g，大棗15 g。14 劑，日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚溫服，5/2 服法。半年后隨訪，患者雙手已無異常。

按語：成無己曰：“手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末，脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利”。四末離心臟最遠(yuǎn)，也是陽氣最難到達(dá)的地方，“氣主煦之，血主濡之”，或血不足，或氣的推動無力，均可導(dǎo)致四肢末梢失養(yǎng)，失養(yǎng)則會導(dǎo)致干燥裂口等癥的出現(xiàn)，當(dāng)然寒邪在這其中也起到了推波助瀾的作用。患者“手足厥寒，脈細(xì)欲絕” 屬典型的當(dāng)歸四逆湯證，故采用了當(dāng)歸四逆湯原方。根據(jù)黃煌教授的經(jīng)驗，有凍瘡史也是使用本方的重要參考指標(biāo)。采用5/2 服法也是學(xué)自黃煌教授，這樣服藥可以讓患者胃腸得到適當(dāng)?shù)男菹ⅲ部蓽p少藥物的不良反應(yīng)及耐藥性。三診時患者病情已緩解，故小其制繼服以鞏固療效。

2 痛經(jīng)

王某，女，35 歲。2019 年3 月18 日初診?；颊咴V自來月經(jīng)之始即痛經(jīng)，并逐年加重，嚴(yán)重時影響工作，痛不欲生，以前曾吃元胡止痛片或烏雞白鳳丸等尚能緩解，近年來，服上藥無效，并經(jīng)多方治療，未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊唧w型偏瘦，面色黃，有黃褐斑，腹軟，平素手足冷，來月經(jīng)時小腹及腰部均冷甚，腹診兩側(cè)少腹均有壓痛，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉細(xì)。處以當(dāng)歸四逆湯合當(dāng)歸芍藥散：桂枝20 g，肉桂10 g，白芍30 g，甘草15 g，大棗30 g，通草6 g，吳茱萸6 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，細(xì)辛6 g。7 劑，免煎顆粒，每次1 袋，每天2 次，開水沖服。

3 月26 日二診：患者訴當(dāng)天服藥4 袋，晚上痛經(jīng)明顯減輕，服完3 劑藥后，疼痛即止。繼服上方10 劑，5/2 服法。半年后隨訪，患者痛經(jīng)未發(fā)。

按語：當(dāng)歸四逆湯是止痛方，方中芍藥、甘草、細(xì)辛、當(dāng)歸等都有較強(qiáng)的止痛作用。應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯合當(dāng)歸芍藥散治療痛經(jīng)學(xué)自《經(jīng)方論劍錄2》[1]，文中說：“我（蘇方達(dá)）用此方的指標(biāo)也很簡單：（1）桂枝體質(zhì)，桂枝手，冬天手足冰涼。（2）當(dāng)歸臉，面色黃白或黃暗，有黃褐斑。（3）盆腔痛，小腹和（或）腰骶部有墜脹酸痛感，有明顯壓痛，痛經(jīng)，受寒加重。這張方還可以治療頭痛、乳房刺痛、坐骨神經(jīng)痛，但要有上述3 點(diǎn)基本指標(biāo)存在”。患者以上3 點(diǎn)都具備，故處以當(dāng)歸四逆湯合當(dāng)歸芍藥散，患者愈病心切，加倍劑量而獲速效。后遇數(shù)例類似患者，亦采用此法而獲效。

3 雷諾病

王某，女，45 歲。2019 年5 月3 日初診?；颊咴V雙手指（掌）蒼白、紫紺、潮紅、疼痛1 年余，加重7 d?；颊哂? 年前受涼后出現(xiàn)雙手掌麻木，遇寒冷刺激則手指皮膚變白，繼而紫紺潮紅，并伴有針刺樣疼痛，遇熱可緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“雷諾病”，經(jīng)中西藥物治療未見明顯改善?；颊呱袂?，面色黃白，體瘦，精神較差，大便可，小便清，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：痹證（陽虛寒凝，瘀血痹阻）。西醫(yī)診斷：雷諾病。治宜溫陽散寒，活血通絡(luò)。處以當(dāng)歸四逆湯加味：桂枝30 g，赤芍30 g，當(dāng)歸30 g，通草10 g，細(xì)辛6 g，甘草15 g，大棗30 g，吳茱萸10 g，生姜30 g，蜈蚣1條。7 劑，日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚溫服，藥渣水煎泡手，并囑患者注意手部保暖。

5 月11 日二診：患者雙手麻木感減輕，遇冷仍皮膚變白繼而紫紺，針刺樣疼痛減輕。繼用上方加附片10 g（先煎30 min），7 劑，日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚溫服。

5 月17 日三診：雙手麻木感已減80%，已無針刺感，變色很少出現(xiàn)，口稍干，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈沉，上方去附片、吳茱萸，改生姜為10 g，14 劑，日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚溫服。

7 月26 日患者帶其老母過來看病，詢及其病，患者說未再發(fā)作。

按語：雷諾?。≧aynaud）是指肢端動脈陣發(fā)性痙攣，常于寒冷刺激或情緒激動等因素影響下發(fā)病，表現(xiàn)為肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅的改變，一般以上肢較重，偶見于下肢。本病病因目前仍不完全明確，寒冷刺激，情緒激動或精神緊張是主要的激發(fā)因素。本病屬中醫(yī)“痹證” “脈痹” 范疇?！秱摗?51條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。352條：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”。本患者面黃白體瘦，素體陽氣不足，又感受外寒，內(nèi)外交困而發(fā)此病，故可采用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯散寒通絡(luò)。此等久寒，當(dāng)已入絡(luò)，故加入蜈蚣等蟲類藥物可引諸溫藥入絡(luò)，增強(qiáng)通絡(luò)散寒止痛之力。經(jīng)過1 個多月的治療，患者癥狀得到了改善。

4 頭痛

劉某，女，28 歲。2019 年3 月22 日初診?；颊哳^痛如裂3 年余，勞累或受涼后加重，體瘦，面黃少澤，伴畏寒，手足冷，口中和，月經(jīng)量少，痛經(jīng)，納食可，二便可，寐差，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)弱。證屬血虛寒凝，頭失溫養(yǎng)。處以當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸30 g，桂枝30 g，白芍30 g，甘草15 g，大棗30 g，細(xì)辛6 g，通草10 g。7 劑，免煎顆粒，每次1 袋，每天2 次飯后沖服。

3 月30 日二診：患者頭痛明顯改善，仍有畏寒手足冷感，繼用上方14 劑，5/2 服法。

4 月20 日三診：患者頭痛已止，手足轉(zhuǎn)溫，此次來月經(jīng)未再痛經(jīng)，上方7 劑，每日1 袋，早飯后沖服，以茲鞏固。

按語：患者頭痛如裂，面黃不澤，不脹痛，且畏寒手足冷，定為陰證。畏寒手足冷是為陽虛有寒；月經(jīng)量少，舌淡脈沉細(xì)弱，是為血虛；“ 手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。故處以當(dāng)歸四逆湯而獲良效。

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》351 條，原文曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。手足厥寒和脈細(xì)欲絕是使用本方的眼目。

5 體會

當(dāng)歸四逆湯是經(jīng)典的厥陰病方，傳統(tǒng)的溫經(jīng)散寒方，具有治厥寒、療掣痛的功效。現(xiàn)代研究提示，其能擴(kuò)張末梢血管、抑制血小板聚集以及動-靜脈旁路血栓形成、改善血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛抗炎等，適用于以腹痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛而手足厥冷、脈細(xì)為特征的疾病。經(jīng)方家黃煌教授對當(dāng)歸四逆湯進(jìn)行了深入研究，黃教授認(rèn)為，適合服用當(dāng)歸四逆湯的人群特征為：“面色青紫或黯紅或蒼白，無光澤，四肢冰冷，以手足末端為甚，多伴有麻木、冷痛、黯紅甚至青紫，壓之發(fā)白，遇冷更甚，甚至甲色、唇色、面色、耳廓較蒼白或烏紫，有凍瘡或凍瘡史……”[2]；黃教授認(rèn)為：“本方證的手足冷，以指尖為甚，雖夏天亦陰冷異常，四肢逆冷，故方名‘四逆’。脈細(xì)為血管收縮的緣故，并非心臟機(jī)能衰弱，故全身情況比較好。疼痛是必見癥狀，大多遇冷更劇”[3]。

當(dāng)歸四逆湯實為桂枝湯的加味方，原方大棗25 枚，其用量僅次于炙甘草湯，實為補(bǔ)充體內(nèi)的津液與營血，其量不可少。如果寒邪較重，可以桂枝與肉桂一起用，以加強(qiáng)祛寒通絡(luò)之力，黃煌教授常有此用法。筆者在應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯時，常常以本方的主證及方人特點(diǎn)為抓手，臨床用于治療手指干燥裂口、雷諾病、痛經(jīng)及頭痛等多種疾病，取得了較為滿意的效果。