基于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)改革的幾點思考*

張俊清 吳振霞 薛逸凡 王煜萱 崔智博 張奮祥 趙宏霞

（1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心理門診，內(nèi)蒙古 包頭 014010；3.鄂爾多斯市衛(wèi)生學(xué)校中醫(yī)專業(yè)，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000；4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；5.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是以中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等病理和生理學(xué)為指導(dǎo)闡述內(nèi)科疾病的病因病機(jī)、證候特征、辨證論治及預(yù)防、康復(fù)、調(diào)攝規(guī)律的一門學(xué)科，是中醫(yī)基礎(chǔ)、診斷、中藥、方劑、經(jīng)典等多學(xué)科的高度有機(jī)結(jié)合。它在中醫(yī)學(xué)中占有重要的學(xué)科地位，既是重要的專業(yè)主干課，又是重要的臨床學(xué)科，同時還是學(xué)生學(xué)習(xí)好各門臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)，是基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實踐的橋梁課程。因此，如何提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，搭建好學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識結(jié)構(gòu)與框架，培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床思維能力，歷來是中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)與學(xué)科建設(shè)的重點課題。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)傳統(tǒng)教育模式都是偏重于對知識的學(xué)習(xí)、理解、積累與掌握，卻忽略了培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)用能力與創(chuàng)新精神，尤其是理論與臨床的脫節(jié)是中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的痼疾。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教育目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)生，學(xué)生應(yīng)該是教學(xué)的主體，而不是教師。如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)習(xí)主動性，能夠?qū)⑵渑c前期學(xué)習(xí)的知識融會貫通；采用為教育目的服務(wù)的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)學(xué)生的臨床中醫(yī)辨證能力，是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育亟需解決的重要問題。傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)亟需改革，本文擬從以下4 方面探討中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)改革。

1 中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)主體需回歸學(xué)生

傳統(tǒng)的教育模式是以教師講授為主，學(xué)生只是被動地接受，對學(xué)習(xí)缺乏主動性，填鴨式的學(xué)習(xí)使學(xué)生對學(xué)習(xí)缺乏主動性，失去學(xué)習(xí)的樂趣。調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生覺得自己是學(xué)習(xí)的主體是提高教育質(zhì)量的關(guān)鍵。以學(xué)生為中心的教育理念就是強(qiáng)調(diào)在教學(xué)過程中，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，具體包括3 個方面的內(nèi)容：（1）強(qiáng)調(diào)在教學(xué)活動中，學(xué)生是本位，是第一位的，教學(xué)的內(nèi)容和形式只能依據(jù)學(xué)生的成長規(guī)律和需求而決定，隨著這種成長規(guī)律和需求的變化而變化。教學(xué)的一個基本原則是必須不斷滿足和適應(yīng)學(xué)生成長的規(guī)律和需求，達(dá)到教與學(xué)的統(tǒng)一。（2）教育的根本性質(zhì)是服務(wù)性的，教育的發(fā)展就是服務(wù)功能的有效實現(xiàn)。因此，無論是教育的硬件或軟件的建設(shè)，一切都是為了學(xué)生。（3）促進(jìn)人的全面發(fā)展，研究人的健全和完善與社會發(fā)展相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)成為教育研究的中心課題[1]。在教育領(lǐng)域，教師應(yīng)明確“以學(xué)生為中心”教學(xué)中的3 個維度：學(xué)生學(xué)習(xí)什么以及學(xué)習(xí)的內(nèi)容對人才培養(yǎng)目標(biāo)的達(dá)成；怎樣使用恰當(dāng)?shù)姆椒ɑ顒淤Y源教學(xué)生；怎樣評價學(xué)生是否達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中“以學(xué)生為中心”的核心就是要根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)科特點，結(jié)合學(xué)生的身心發(fā)展特點，已具備的基礎(chǔ)知識、基本能力、基本技能等設(shè)計教學(xué)目標(biāo)、選擇教學(xué)內(nèi)容，采取靈活多樣的教學(xué)方式，調(diào)動學(xué)生積極性，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體，使學(xué)生的素質(zhì)、能力、情感等得到全面協(xié)調(diào)的發(fā)展。

2 豐富教學(xué)方法

近年來，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)逐漸呈現(xiàn)教學(xué)方式單一，大多數(shù)是單一的理論教學(xué)，填鴨式的教育使學(xué)生對課堂教學(xué)失去興趣，學(xué)習(xí)的效果不佳，學(xué)生的學(xué)習(xí)只是簡單的應(yīng)付考試，在臨床實踐中無所適從，與臨床實踐脫節(jié)等問題，成為限制中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵，多種教學(xué)方法的引入，聯(lián)合應(yīng)用，成為中醫(yī)課堂亟需解決的問題。

2.1 PBL 教學(xué)法 PBL 教學(xué)法（Problem－ Based learning）是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程，是一個注重理解和解決問題的學(xué)習(xí)過程。PBL 教學(xué)法在活躍課堂氣氛、拓寬知識面、提高團(tuán)隊協(xié)作能力等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。其能夠增加專業(yè)興趣、提高課堂注意力、提高知識的掌握能力、提高文獻(xiàn)檢索能力、提高自學(xué)能力、提高團(tuán)隊協(xié)作能力、提高溝通和交流能力增強(qiáng)總體的教學(xué)效果。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)PBL教學(xué)在問題設(shè)計上可將中西醫(yī)相關(guān)知識有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)，查閱相關(guān)信息資源，在掌握中、西醫(yī)學(xué)不同理論特點和臨床思維基礎(chǔ)上，將宏觀辨證與微觀辨病結(jié)合，功能辨證與形態(tài)辨病相結(jié)合。

2.2 CBL 教學(xué)法 CBL教學(xué)法是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[2]，使學(xué)生將理論知識和臨床應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實踐中面對具體病例時，學(xué)會如何收集、了解病例資料，如何從錯綜復(fù)雜的病情中準(zhǔn)確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，作出正確的診斷和處理。與LBL 教學(xué)法相比，CBL 教學(xué)方法是讓教師和學(xué)生合作，引導(dǎo)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)以及解決問題，屬于解決問題式的教學(xué)方法。

多種教學(xué)方法的引入，結(jié)合傳統(tǒng)的授課方法，會激發(fā)學(xué)生的興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動積極性，增強(qiáng)學(xué)生課堂的注意力，同時學(xué)生與教師之間形成良好的互動，有利于臨床型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

3 重視經(jīng)典的學(xué)習(xí)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是前期各門中醫(yī)學(xué)內(nèi)容對內(nèi)科病證的總結(jié)和歸類，不僅涉及中醫(yī)基礎(chǔ)、診斷、中藥、方劑等，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病條辨》等各門經(jīng)典著作都有密切關(guān)系，而且扎實的中醫(yī)經(jīng)典理論知識，有助于掌握內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容，對畢業(yè)后繼續(xù)深造和提高臨床水平也有著重要作用[3]。在中醫(yī)傳統(tǒng)教育中，“讀經(jīng)典、做臨床”是主要做法，而且是提高中醫(yī)理論及臨床水平的有效方法。歷代名醫(yī)均對中醫(yī)經(jīng)典理論很精通，在此基礎(chǔ)上，通過臨床實踐提出新的觀念，故加強(qiáng)學(xué)生的中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)對之后的醫(yī)學(xué)實踐有重要意義。中醫(yī)經(jīng)典理論的掌握除前期的基礎(chǔ)課外，在內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中也要加強(qiáng)，結(jié)合病證講解，在教學(xué)工作中，從3 個方面進(jìn)行了探討。（1）講解病證溯源中，了解歷代醫(yī)家對該病的論述與理解，了解疾病的前世今生。（2）對于辨證中的證法方藥，詳細(xì)講解，強(qiáng)調(diào)學(xué)生重點背誦，理解古人的用藥布局。（3）講解古人對方藥的運(yùn)用，尤其方藥的煎服，傷寒諸方非常重視藥物的煎煮，在治法中方藥都有詳細(xì)的煎煮方法，從藥物的先后順序、煎藥的用水、劑量的多少等多有明確規(guī)定，這正是《傷寒論》千年不衰的魅力所在，但后世卻大多忽視了，只用簡單的煎服代替。

4 引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)容豐富，學(xué)貫中西，涵蓋古今，課堂上講授的時間有限，需要靠學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中顯得尤為重要。

4.1 勇于懷疑教材 目前主要采取課堂講授法，是為了讓學(xué)生順利通過考試，但臨床實習(xí)中靠著教材看病，效果堪憂。學(xué)生開始懷疑，動搖了對中醫(yī)的信念，背離學(xué)習(xí)中醫(yī)的初衷。這主要是因為沒有學(xué)會有效的自學(xué)方法，對教材缺乏深入的理解，應(yīng)在充分理解的基礎(chǔ)上，對教材內(nèi)容提出疑問，能分析解決問題，從而提高自學(xué)能力。不要迷信權(quán)威，養(yǎng)成一種讀書的批判精神，會終身受益。諸如辨證分型的方劑是為了更好地教學(xué)，不是說某一型固定某一方，而是要根據(jù)臨床辨證靈活運(yùn)用。脅痛，瘀血阻絡(luò)，教材采用膈下逐瘀湯，但由于外傷導(dǎo)致的脅痛往往復(fù)元活血湯的效果會更好。

4.2 善于聯(lián)系記憶 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是很多課程的綜合，涉及醫(yī)史文獻(xiàn)、中醫(yī)基礎(chǔ)、中藥、方劑、診斷、經(jīng)絡(luò)、針灸等。因此學(xué)習(xí)的時候要善于橫向與縱向聯(lián)系，在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科的同時，可以借助中醫(yī)內(nèi)科學(xué)為主軸，對基礎(chǔ)課進(jìn)行溫固復(fù)習(xí)。中醫(yī)藥在疾病治療上手段多樣、形式豐富，而中醫(yī)內(nèi)科學(xué)由于時間所限，課堂上主要講授辨證論治的內(nèi)容。學(xué)生在課下，可以通過多種方式，如名家醫(yī)案學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)查閱、擴(kuò)展治療方法，進(jìn)行學(xué)習(xí)實踐。

4.3 親身嘗試 紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。中醫(yī)藥來自臨床生活，是勞動人民的生產(chǎn)實踐的總結(jié)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講授病種多為臨床常見病和多發(fā)病，要鼓勵學(xué)生親自實踐，親身體驗，有神農(nóng)嘗百草的精神。讓學(xué)生在療效中體會中醫(yī)的魅力，從而讓學(xué)生產(chǎn)生中醫(yī)自豪感，堅定投身中醫(yī)的信念，成為中醫(yī)培養(yǎng)的后備力量。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門重要的臨床課程，對于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)尤為重要，教學(xué)上，應(yīng)該將學(xué)習(xí)的主體回歸學(xué)生，強(qiáng)調(diào)多種教學(xué)方法的綜合運(yùn)用，加強(qiáng)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)課后自學(xué)能力，通過自身實踐，體會中醫(yī)療效，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)自豪感，堅定其中醫(yī)信念，為中醫(yī)教育培養(yǎng)合格人才。