軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校中醫(yī)本科生小班制推拿教學(xué)的特點(diǎn)與思考*

羅宇君 王 新

（1.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；2.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海 200433）

小班制教學(xué)最直觀的特征就是班額較小。1969 年法國(guó)教育部規(guī)定單班人數(shù)限制在25～35 人[1]。1991 年七國(guó)集團(tuán)中學(xué)平均班額為20～25 人，其中美國(guó)平均為23 人，且沒有一個(gè)州超過(guò)30 人[1]。有學(xué)者通過(guò)研究認(rèn)為，最佳班額為21.3～23.14 人[2]。在我國(guó)一些城市，如上海、深圳、廣州等地小班制教學(xué)試點(diǎn)班一般為20～30 人[2]。由此看出，小班制教學(xué)中班額一般為30 人以下。軍改以來(lái)，海軍軍醫(yī)大學(xué)由于特殊的教學(xué)招生制度，每年的軍隊(duì)本科招生在300 人左右。以2016 級(jí)為例，其中醫(yī)八年制學(xué)生只有4 名，其突發(fā)形成的微小班現(xiàn)狀，給教學(xué)帶來(lái)了很多問(wèn)題，也迫使教員開始深入研究探索小班制教學(xué)的方法。而推拿學(xué)作為中醫(yī)本科學(xué)歷教育的主干課程之一，其突出的實(shí)踐性特點(diǎn)在微小班制的現(xiàn)狀下，迫切需要教學(xué)的改革與創(chuàng)新以提升教學(xué)質(zhì)量。

1 軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)本科生推拿學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)與課程安排

推拿是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用推拿手法或借助于一定的推拿工具作用于人體體表的特定部位或穴位從而防治疾病的一種外治方法，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，也是中醫(yī)本科學(xué)歷教育的主干課程之一。本門課程遴選教材是由上海中醫(yī)藥大學(xué)房敏教授主編的“十四五”國(guó)家規(guī)劃教材《推拿學(xué)》。總共安排了60 個(gè)學(xué)時(shí)，14 次授課，其中理論授課42 學(xué)時(shí)，實(shí)踐授課15 個(gè)學(xué)時(shí)，考試3 個(gè)學(xué)時(shí)。學(xué)習(xí)內(nèi)容囊括了推拿學(xué)發(fā)展歷史、原理、治則、推拿手法、推拿治療內(nèi)外婦兒骨傷等科疾病、小兒推拿、推拿功法等，集推拿學(xué)基礎(chǔ)、推拿手法、推拿治療、小兒推拿、推拿功法5 大模塊為一體，通過(guò)14 次授課完成。而地方中醫(yī)院校本科推拿學(xué)的學(xué)習(xí)通常分為2～3 個(gè)學(xué)期，其推拿功法也是單獨(dú)教授的。對(duì)于帶教老師來(lái)講，在如此短的時(shí)間內(nèi)，既要高質(zhì)量地完成授課任務(wù)，又要讓學(xué)生掌握推拿手法及其治療，任務(wù)異常艱巨。

2 軍醫(yī)大學(xué)小班制特點(diǎn)與推拿學(xué)授課面臨的困境

2.1 小班制學(xué)生人數(shù)過(guò)少 軍改以來(lái)，由于招生政策對(duì)于學(xué)生人數(shù)的限制，導(dǎo)致軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)本科專業(yè)學(xué)生人數(shù)過(guò)少，以2016 級(jí)中醫(yī)八年制專業(yè)為例，只有4 人，其突發(fā)形成的小班制并不是大學(xué)教學(xué)改革緩慢形成的，而是因?yàn)樘厥庹哂绊懴庐a(chǎn)生的小班制。這種小班制突出表現(xiàn)在，相比于歐美流行小班制20～30 編制，軍醫(yī)大學(xué)的小班制人數(shù)更是極少，一般在10 人以下。而推拿學(xué)要求學(xué)生們必須動(dòng)手操作，只有反復(fù)的實(shí)踐練習(xí)，才能學(xué)好手法，學(xué)會(huì)推拿。因此課堂的互動(dòng)非常重要。但是由于人數(shù)過(guò)少，帶教老師必須要優(yōu)化課程內(nèi)容設(shè)計(jì)，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生們的積極性，否則課堂就會(huì)變得過(guò)于平淡。在實(shí)際的授課過(guò)程中，因?yàn)槿藬?shù)過(guò)少，教學(xué)內(nèi)容開展存在很大困難，學(xué)生們?cè)趯W(xué)習(xí)中也會(huì)有一定的拘束感。以學(xué)生為主體，尊重學(xué)生個(gè)性的小班化教學(xué)是小班化教學(xué)的核心思想，但是在實(shí)際的應(yīng)用中，因?yàn)榘啻沃袑W(xué)生人數(shù)過(guò)少，一味地強(qiáng)調(diào)個(gè)性化教學(xué)反而會(huì)導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容的差異性。同時(shí)因?yàn)槭窃谲婈?duì)醫(yī)學(xué)院校中進(jìn)行授課，授課內(nèi)容還要考慮到與部隊(duì)基層疾病譜相結(jié)合，這就對(duì)上課的內(nèi)容有一定的選擇性。

2.2 課堂內(nèi)容受限 手法實(shí)操課時(shí)少 作為中醫(yī)本科專業(yè)的推拿學(xué)，課程時(shí)長(zhǎng)相比于地方院校明顯減少，課程要求的內(nèi)容包括了推拿手法、推拿治療、小兒推拿、推拿功法4 部分，但是總共只安排理論授課14 次，實(shí)踐授課5 次。課程內(nèi)容也被大幅壓縮，上課的教材僅限《推拿學(xué)》一本書（一般中醫(yī)院校推拿課程有2～3 本教材），內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，反觀課本上對(duì)于病癥的介紹則較為寬泛。學(xué)習(xí)的內(nèi)容因?yàn)檎n時(shí)較短，課堂內(nèi)容難以深入，也沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行擴(kuò)展，授課內(nèi)容顯得簡(jiǎn)單乏味。最重要的是實(shí)踐授課的課時(shí)安排太少。實(shí)踐證明，推拿手法的初步學(xué)習(xí)一定是在課堂上，一般學(xué)生很難在課后自己反復(fù)主動(dòng)練習(xí)，而且初步手法的操作一般要在帶教老師的指導(dǎo)下，不斷地反復(fù)試錯(cuò)、糾正，才能盡力讓學(xué)生掌握正確的手法操作。在地方院校的推拿課程教學(xué)中，主張采用理論與技能并行突出技法操作的教學(xué)模式，其學(xué)習(xí)中的實(shí)訓(xùn)課課時(shí)和理論授課時(shí)間大致相當(dāng)，但是在軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系所開設(shè)的推拿課程中，實(shí)踐操作課程所占的比例非常小，只有理論授課的1/3，增加了學(xué)生對(duì)推拿操作具體步驟理解的難度，對(duì)于學(xué)生熟練掌握手法的技巧十分不利。在推拿的教學(xué)中，應(yīng)當(dāng)始終抓住“臨床實(shí)踐”這一關(guān)鍵點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生掌握推拿手法基本技能及處理疾病的能力，而不是單純對(duì)手法有一個(gè)粗淺的認(rèn)知。

3 軍醫(yī)大學(xué)小班制推拿授課的優(yōu)勢(shì)

3.1 中醫(yī)經(jīng)典傳承-師帶徒式授課 傳統(tǒng)中醫(yī)“師帶徒”學(xué)習(xí)模式的核心，就是因材施教。教師講的內(nèi)容都一樣，但是每個(gè)學(xué)生理解的、掌握的程度卻不同，根據(jù)學(xué)生個(gè)體化情況，開展針對(duì)性教學(xué)。在傳統(tǒng)大班制教學(xué)中，由于人數(shù)過(guò)多，無(wú)法對(duì)每個(gè)學(xué)生進(jìn)行有效的個(gè)體化督導(dǎo)。而中醫(yī)的學(xué)習(xí)，歷來(lái)推崇“師帶徒”模式，這跟中醫(yī)個(gè)體化診療有關(guān)，尤其是推拿手法，不同的患者，或者同一患者疾病的不同時(shí)期，其所用手法皆有不同。海軍軍醫(yī)大學(xué)獨(dú)有的微小班制教學(xué)模式擁有傳統(tǒng)大班教學(xué)的一個(gè)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，就是由于學(xué)生人數(shù)過(guò)少更加貼近于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)習(xí)中的“師帶徒”模式。上課學(xué)生數(shù)量過(guò)少，讓教師在實(shí)際的授課中可以更好地因人施學(xué)、因人施練、因人施糾，學(xué)生在課堂上的學(xué)習(xí)效果也可以及時(shí)地反饋給教師，讓授課教師對(duì)自己所傳輸?shù)闹R(shí)容量有一個(gè)直觀的判斷，對(duì)于教學(xué)課程的設(shè)計(jì)可以更明顯的考慮到學(xué)生的接受理解能力。同時(shí)小班化教學(xué)的獨(dú)特環(huán)境也方便了推拿課程的學(xué)習(xí)。推拿學(xué)和其他學(xué)科最大的區(qū)別就是需要通過(guò)大量的手動(dòng)實(shí)踐來(lái)掌握要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，而課堂上小班化的環(huán)境可以幫助教師更好的教導(dǎo)學(xué)生關(guān)于推拿手法的練習(xí)，如果學(xué)生出現(xiàn)了對(duì)某些手法的不理解或練習(xí)動(dòng)作不準(zhǔn)確，帶教老師能夠通過(guò)課堂及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行有效的一對(duì)一督導(dǎo)，從而促使學(xué)生們快速高效準(zhǔn)確地掌握手法，達(dá)到最高效的利用課堂時(shí)間。同時(shí)，授課教師在大學(xué)附屬醫(yī)院從事中醫(yī)推拿門診工作，學(xué)生們可以跟診學(xué)習(xí)，在手把手帶教實(shí)戰(zhàn)過(guò)程中，真實(shí)的領(lǐng)會(huì)手法治療疾病的魅力，達(dá)到初步掌握手法、應(yīng)用手法的目的。

3.2 授課不拘泥形式 靈活多變 小班化的教學(xué)可以根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)以及課程實(shí)施的要求進(jìn)行靈活變動(dòng)，這一點(diǎn)是大班教學(xué)做不到的。推拿課程的小班化教學(xué)中可以根據(jù)課堂教授內(nèi)容實(shí)際情況進(jìn)行不同課桌的安排，比如學(xué)習(xí)腰椎扳法，就可以把中間課桌拼在一起，4 個(gè)學(xué)生分坐4 邊。為了讓學(xué)生更加精準(zhǔn)的理解手法的關(guān)鍵操作難點(diǎn)，允許學(xué)生可以頻繁地更換方位，觀摩體會(huì)帶教老師的手法操作要點(diǎn)。在這種近距離的互動(dòng)過(guò)程中，也使得帶教老師和學(xué)生的距離更加親近，溝通更加融洽。而且在實(shí)際授課中，可以根據(jù)授課的內(nèi)容、臨床治病的心得，對(duì)前沿或其他方面的知識(shí)進(jìn)行傳授，更加有利于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)推拿手法綜合知識(shí)體系建立的能力。在小班化的教學(xué)中，課堂的氛圍更加的自由，創(chuàng)造了一個(gè)比較寬松的教學(xué)環(huán)境，學(xué)生能夠彼此之間結(jié)成固定小組進(jìn)行訓(xùn)練，一邊進(jìn)行理論的學(xué)習(xí)一邊進(jìn)行實(shí)踐的操作。教師和學(xué)生在對(duì)于某些操作的講解和學(xué)習(xí)過(guò)程中也會(huì)更加的容易和直觀。學(xué)生們對(duì)于課堂上問(wèn)題的討論也更加直接，課下教師和學(xué)生的關(guān)系也相對(duì)會(huì)更加親近，增加了學(xué)生們對(duì)于推拿手法知識(shí)的接受度。

4 如何提高軍醫(yī)大學(xué)小班化教學(xué)的效果

小班化教學(xué)的重點(diǎn)在于考慮個(gè)體差異的手法學(xué)習(xí)和操作，其意義不僅僅在教學(xué)組織形式的一種轉(zhuǎn)變和嘗試，更主要的表現(xiàn)在于它代表了學(xué)生與教師之間一種新的中醫(yī)教學(xué)互動(dòng)模型。如何提高軍醫(yī)大學(xué)小班化教學(xué)的效果，從我們的實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中，可以重點(diǎn)采取以下幾方面措施：

4.1 精心設(shè)計(jì)課堂導(dǎo)入環(huán)節(jié) 推拿手法的傳統(tǒng)動(dòng)作單一模擬教學(xué)，很難調(diào)動(dòng)學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情，學(xué)會(huì)怎么做手法并不難，難的是調(diào)動(dòng)學(xué)生們學(xué)習(xí)推拿手法的激情，讓他們首先愿意去學(xué)，這是讓學(xué)生們學(xué)習(xí)手法的核心難題。對(duì)于小班制教學(xué)，課前導(dǎo)入設(shè)計(jì)是決定授課效果的關(guān)鍵一步。比如講法，其定義就是以第五掌指關(guān)節(jié)背面吸定，用手背近尺側(cè)部分在受術(shù)部位來(lái)回滾動(dòng)的手法。如果僅以此句簡(jiǎn)單授課，學(xué)生也僅是囫圇吞棗的枯燥學(xué)習(xí)。法是由民國(guó)推拿大師丁季峰發(fā)明創(chuàng)造的，那么就以經(jīng)典歷史人物典故結(jié)合手法的發(fā)明創(chuàng)造過(guò)程，引入法內(nèi)涵，就能夠達(dá)到有效激發(fā)學(xué)生們對(duì)于法的好奇心，從而為下一步的授課互動(dòng)打下良好基礎(chǔ)。

4.2 LBL CBL PBL Seminar 等教學(xué)方法混合應(yīng)用 因人施教 LBL 是以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法，即以教師講授為主的教學(xué)方法；CBL 教學(xué)法即以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式[3]；PBL 即“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”[4]，是一種自主學(xué)習(xí)模式。Semi nar 教學(xué)法要求學(xué)生為探究某一問(wèn)題與同行、教師或教授共同討論的交互式教學(xué)模式[5，6]。軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)本科生推拿學(xué)授課，一次授課分3 節(jié)。第一節(jié)授課，一般采用LBL教學(xué)法，以帶教老師為主，通常只是闡述理論與常識(shí)性內(nèi)容，比如講揉法，在手法練習(xí)之前，要講清楚揉法的概念和分類等。第二節(jié)授課主要采用CBL教學(xué)法，由于小班制教學(xué)人數(shù)較少，因此教師與學(xué)生之間交流配合更加緊密，可讓學(xué)生逐個(gè)分析臨床實(shí)際案例，在上課的過(guò)程中，通過(guò)推拿門診的真實(shí)案例，不斷循環(huán)地誘導(dǎo)學(xué)生們深入學(xué)習(xí)手法。比如面對(duì)一個(gè)29 歲的頸椎病患者，我們需要先用、揉、拿3 種手法放松頸部肌群，再用扳法矯正頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，最后再做拍法結(jié)束治療。以真實(shí)案例為基礎(chǔ)，系統(tǒng)講解手法治療疾病的套路，學(xué)生就能清楚地知道某種疾病的整體推拿治療方案。在第三節(jié)的授課過(guò)程中，以Semi nar 教學(xué)法為主，在帶教老師講完手法的基本內(nèi)容、手法治療疾病的套路之后，要讓學(xué)生們自己動(dòng)手練習(xí)操作。在操作過(guò)程中，因?yàn)閷W(xué)生過(guò)少，學(xué)生遇到任何問(wèn)題都可以得到帶教老師的即刻回應(yīng)，能夠進(jìn)行一對(duì)一的充分互動(dòng)溝通，不斷糾正手法動(dòng)作。在整個(gè)課堂學(xué)習(xí)過(guò)程中，我們會(huì)采用PBL教學(xué)法，不斷地穿插其中，只有不斷地拋出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生們思考，課堂教學(xué)才能夠積極有效。比如，在第一節(jié)課講頸椎病的手法治療前，要給學(xué)生們一個(gè)思考，頸椎病現(xiàn)在已經(jīng)有了很成熟的止痛藥物、外敷膏藥、針灸、手術(shù)等，為什么還需要手法治療，與現(xiàn)存治療方法相比，推拿手法存在的優(yōu)勢(shì)是什么。第二節(jié)，帶教老師演示頸椎病的手法操作時(shí)，要不斷提問(wèn)學(xué)生，帶教老師的、揉、拿主要針對(duì)頸肩部哪些肌群、涉及哪些穴位。第三節(jié)，互動(dòng)練習(xí)過(guò)程中，頸椎病的扳法上下手是如何發(fā)力的，其具體的方向和力度如何把控。通過(guò)混合式教學(xué)法的綜合應(yīng)用，不僅讓學(xué)生在宏觀上認(rèn)識(shí)手法以及疾病，更是從微觀上掌握手法的操作細(xì)節(jié)及治療疾病的具體方案，從而更準(zhǔn)確快速地掌握推拿手法。

4.3 多種媒介+靈活組織 小班制教學(xué)人數(shù)條件許可，可以結(jié)合多種臨床教學(xué)模具及新型診療設(shè)備，學(xué)生依次操作觀摩體驗(yàn)，充分利用多媒體，結(jié)合有聲動(dòng)畫、視頻、圖片等將案例轉(zhuǎn)變成可視、可聽的動(dòng)態(tài)場(chǎng)景從而將理論與實(shí)踐巧妙融合；在原有的《推拿學(xué)》課本基礎(chǔ)上，教員為學(xué)生配套自研的口袋手冊(cè)書籍，幫助學(xué)生在遇到問(wèn)題時(shí)能快速運(yùn)用推拿療法予以解決，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)于知識(shí)運(yùn)用的獲得感；由于學(xué)生人數(shù)較少，應(yīng)當(dāng)切實(shí)傾聽小班制教學(xué)中學(xué)生的興趣點(diǎn)及訴求，靈活調(diào)整授課方式及授課地點(diǎn)，改變單一教學(xué)模式。條件許可的情況下，可與地方學(xué)生就專題合班授課或聘請(qǐng)優(yōu)質(zhì)外校教師講授部分內(nèi)容，校院密切合作，2 種不同環(huán)境下的學(xué)生相互交流，開拓視野，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，培養(yǎng)多元化思想，同時(shí)可巧妙靈活結(jié)合多媒體線上會(huì)議，現(xiàn)場(chǎng)連線觀摩MDT（多學(xué)科會(huì)診）會(huì)議、推拿專家講座等形勢(shì)，豐富拓展授課內(nèi)容，引導(dǎo)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際臨床思維，以興趣驅(qū)動(dòng)，以實(shí)踐融會(huì)貫通。

4.4 強(qiáng)化門診帶教與臨床實(shí)踐能力 正是由于學(xué)生人數(shù)較少，可以實(shí)現(xiàn)充分有效的門診帶教。強(qiáng)化臨床帶教，就能切實(shí)實(shí)現(xiàn)“師帶徒”效果，選擇一些病情較輕的門診患者，讓學(xué)生自己按照課堂上學(xué)習(xí)的套路給患者做治療。在治療過(guò)程中，首先要不斷糾正學(xué)生的推拿手法，以促其使用正確的手法治療。然后讓學(xué)生自己操作，囑其在治療過(guò)程中，持續(xù)與患者溝通，通過(guò)患者反饋來(lái)糾正手法的力度及操作部位等。作為一個(gè)醫(yī)學(xué)生，能夠自己上手治病，并獲得患者的認(rèn)同，就能切身體會(huì)到推拿手法的魅力和治療效果，這將會(huì)極大地激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)手法的熱情。每次門診跟診，規(guī)定學(xué)生們只能治療一種疾病，經(jīng)過(guò)這種真實(shí)的推拿手法治病場(chǎng)景加上反復(fù)的練習(xí)，就能夠?qū)崿F(xiàn)在最短的時(shí)間內(nèi)初步掌握手法；最后則是加強(qiáng)門診教學(xué)上的互動(dòng)，以興趣導(dǎo)引為主，化被動(dòng)為主動(dòng)，讓學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)，從而提高學(xué)生對(duì)推拿學(xué)的興趣，才能夠扎實(shí)提高推拿教學(xué)效果。

5 總結(jié)

軍醫(yī)大學(xué)的小班制推拿教學(xué)可以作為一次中醫(yī)教學(xué)方面的新嘗試。從教學(xué)制度以及學(xué)生自身素質(zhì)等角度，小班化教學(xué)還面臨一定的困難。這就要求我們?cè)谶M(jìn)行臨床教學(xué)工作時(shí)要結(jié)合實(shí)際情況，積極適應(yīng)小班化教學(xué)的特點(diǎn)，不斷探索小班化教學(xué)正確的具體方法和策略，讓帶教老師和學(xué)生能夠在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到教學(xué)效果的最大化。