基于DRG視角的公立醫(yī)院成本精細化管理分析

■趙瑜

（常州市中醫(yī)醫(yī)院）

引 言

隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進，基本醫(yī)療保障基本實現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)院的看病費用上漲幅度得到了一定程度的控制。但是從總體角度來看，醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象依然存在。為了實現(xiàn)對于這一現(xiàn)象的穩(wěn)定控制，2017年，我國政府出臺了《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知（國衛(wèi)體改發(fā)[2017]22號）》，在這一文件中，國家對于醫(yī)療衛(wèi)生方面做出了進一步的明確規(guī)定，要求全國公立醫(yī)療費用平均增長幅度必須控制在10%以下，這一硬性指標的設(shè)立在提升對于醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量地位的同時也給相關(guān)醫(yī)院的管理活動帶來了相當大的挑戰(zhàn)，本文從DRG這一國際上先進的醫(yī)療控制策略出發(fā)，對其在醫(yī)院醫(yī)療費用管理方面的應(yīng)用進行深入探析。

1 改革背景綜述

2017年，隨著《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知（國衛(wèi)體改發(fā)[2017]22號）》這一文件的正式出臺，公立醫(yī)院綜合改革活動開始全面鋪開，全國所有醫(yī)院全面取消藥品加成[1]。

2018年，國家醫(yī)療保障局正式成立，為相關(guān)單位進行體制改革提供了頂層設(shè)計，極大提升了醫(yī)療保障支付制度的改革速度。

2020年2月25日，中共中央國務(wù)院正式發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，進一步對持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革的重要性與現(xiàn)實意義進行了強調(diào)。

2020年6月12日，我國正式發(fā)布了《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG) 細分組方案(1.0版)的通知》，這一文件的出臺為DRG制度的運行提供了相當完善的制度基礎(chǔ)，2021年3月，DRG，即疾病診斷相關(guān)分組付費模式開始正式進入運行階段[2]。

當前，DRG技術(shù)已經(jīng)開始逐步應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)績效評價、住院費用監(jiān)控、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整等多個醫(yī)療費用控制方面，已經(jīng)成為了一項重要的管理模式，對于推進醫(yī)院管理現(xiàn)代化、促進醫(yī)患雙方合作共贏方面能夠發(fā)揮非常重要的現(xiàn)實意義。

2 DRG理論及意義概述

2.1 DRG概述

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是一種對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價的重要工具，也能夠幫助相關(guān)單位提升醫(yī)保支付的科學(xué)性與準確性。從本質(zhì)上講，DRG是一種病例組合分類方案，即根據(jù)病人年齡、疾病類型、治療方式、資源消耗等不同因素將患者分入若干診斷組進行管理的一種管理方式。

2.2 將DRG與公立醫(yī)院成本管理深度融合的重要意義

2.2.1 降低群眾就醫(yī)負擔

降低群眾就醫(yī)負擔是將DRG與公立醫(yī)院深度融合的首要意義，也是國家對于醫(yī)療體制改革的根本要求。具體而言，從2008年到2015年，我國醫(yī)療衛(wèi)生費用的年平均增速為11.5%，高于GDP年均8.3%的增長速度。這一現(xiàn)象表明在我國經(jīng)濟水平穩(wěn)定提升的同時，民眾的看病費用反而逐漸超出了民眾的正常承受水平，成為了政府、社會關(guān)注的重點內(nèi)容。而將DRG理念與醫(yī)院進行深度融合能夠有效降低群眾的就醫(yī)負擔，并增強群眾的醫(yī)療幸福感[3]。

2.2.2 加快醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革速度

加快醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革速度也是將DRG與公立醫(yī)院深度融合的重要意義之一。在實踐中，醫(yī)患雙方普遍存在著明顯信息不對稱的問題，DRG技術(shù)能夠通過對住院費用進行管理，進一步對醫(yī)療人員的診療行為進行規(guī)范。其中，耗材、用藥、大型醫(yī)學(xué)檢查等內(nèi)容是DRG技術(shù)監(jiān)測的重點內(nèi)容，有助于使醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)的亂象進行控制，幫助我國在短時間內(nèi)完成高性價比、高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立。

2.3 提升醫(yī)院精細化管理水平

提升醫(yī)院精細化管理水平也是將DRG與公立醫(yī)院深度融合的重要意義之一。具體而言，通過DRG技術(shù)，相關(guān)單位能夠?qū)崿F(xiàn)對各個病種的次均費用進行監(jiān)測與控制，將傳統(tǒng)科室控制目標轉(zhuǎn)化為病種控制目標，能夠有效提升對于藥占比、耗材比的監(jiān)控科學(xué)性，在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上實現(xiàn)對于醫(yī)院醫(yī)療成本、患者看病成本的降低。DRG技術(shù)的效果如果想要充分發(fā)揮出來，則必須對醫(yī)院全過程管理質(zhì)量進行優(yōu)化，因此可以說，將DRG技術(shù)與公立醫(yī)院成本管理進行深度融合與提升醫(yī)院精細化管理水平具備某種程度的一致性。

3 公立醫(yī)院成本管理體系現(xiàn)狀及問題

3.1 成本管理意識較差

成本管理意識較差是當前公立醫(yī)院成本管理體系存在的首要問題。具體而言，由于公立醫(yī)院性質(zhì)的特殊，在實踐中普遍存在重業(yè)務(wù)、輕管理的現(xiàn)象，醫(yī)院方面將更多的關(guān)注點集中在醫(yī)療技術(shù)提升、服務(wù)質(zhì)量提升方面，而對于成本控制的重視程度相對較低，在成本控制方面的策略也相對較為粗糙。隨著新醫(yī)改政策的不斷推進，建立為人民服務(wù)醫(yī)療保障體系的理念開始深入人心，傳統(tǒng)公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)的模式開始被相關(guān)單位全面否定，DRG付費制度完全改變了公立醫(yī)院的依靠大處方進行增收的模式。其次，在公立醫(yī)院管理實踐中，其大多數(shù)科室甚至是醫(yī)院管理層都認為成本管理屬于財務(wù)科的工作內(nèi)容，與自身工作并沒有比較大的關(guān)聯(lián)性。這種落后的成本管理思維是限制公立醫(yī)院成本管理質(zhì)量的首要因素。

3.2 成本管理體系不健全

成本管理體系不健全也是當前公立醫(yī)院成本管理體系存在的主要問題之一。具體而言，成本管理本身的內(nèi)容相當復(fù)雜，不僅需要進行成本核算、成本分析，還必須結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容完成成本決策以及成本控制等工作內(nèi)容。在當前時代背景下，大多數(shù)公立醫(yī)院的成本控制僅限于財務(wù)部門內(nèi)部的簡單成本核算、成本分析工作，并沒有構(gòu)建完成完整的成本管理體系，成本工作形式化問題比較嚴重，無法及時將存在的成本問題反饋到臨床科室、管理層。其次，部分公立醫(yī)院的成本管理工作本身并不能夠與績效考核相掛鉤，這一現(xiàn)象導(dǎo)致部分成本管理活動中出現(xiàn)的問題很難得到有效控制與改善，進而嚴重影響醫(yī)院的整體管理質(zhì)量。

3.3 相關(guān)工作人員水平較低

成本管理工作人員綜合水平有限也是當前公立醫(yī)院成本管理體系存在的主要問題之一。具體而言，成本管理本身的復(fù)雜性相對較強，只有專業(yè)性較強的高素質(zhì)財務(wù)人員才能勝任。但是從現(xiàn)實角度來講，當前公立醫(yī)院缺乏專職成本管理人員的現(xiàn)象比較嚴重，一般由財務(wù)部門的相關(guān)工作人員兼任，這些人員普遍并不具備專業(yè)化較強的成本管理知識與實踐背景，很難勝任成本管理工作。其次，部分公立醫(yī)院的成本管理工作內(nèi)容主要以成本核算、成本分析為主，缺乏成本決策、成本控制的相關(guān)內(nèi)容，因此也不會對成本管理人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)，在這一背景下，相關(guān)工作人員的綜合水平很難得到提升，進而嚴重影響成本管理的工作質(zhì)量。

3.4 缺乏信息化思維與技術(shù)支持

缺乏信息化思維與技術(shù)支持也是當前公立醫(yī)院成本管理體系存在的主要問題之一。具體而言，互聯(lián)網(wǎng)時代的到來極大提升了大多數(shù)工作的工作效率，并節(jié)約了工作時間，同樣，在成本精細化管理質(zhì)量方面，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)也能夠發(fā)揮出相當重要的促進作用，能夠明顯改善當前醫(yī)院科室眾多、數(shù)據(jù)種類復(fù)雜所導(dǎo)致的數(shù)據(jù)整理、分析困難的現(xiàn)狀。但是從實踐角度來看，當前公立醫(yī)院的信息化建設(shè)主要偏向于臨床科室等方面，在財務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)方面的投入力度存在比較明顯的不足、特別是在會計核算系統(tǒng)中，其大部分數(shù)據(jù)仍舊需要相關(guān)工作人員采取手工的方式進行錄入，這很容易影響成本精細化管理效果的充分發(fā)揮。

4 基于DRG視角的公立醫(yī)院成本精細化管理建設(shè)策略

4.1 提高成本管理意識

提升成本管理意識是基于DRG視角公立醫(yī)院成本精細化管理建設(shè)首要策略。具體操作方式如下：

（1）在DRG付費制度廣泛施行的背景下，相關(guān)公立醫(yī)院必須充分認識到當前的發(fā)展形勢，特別是公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層，必須積極學(xué)習(xí)現(xiàn)代成本管理的相關(guān)知識，提升本身對于成本管理重要性的認識程度。

（2）成本精細化管理活動具備全流程性，因此，相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)層必須在整個單位內(nèi)部提升成本管理意識，在院內(nèi)通過宣傳、培訓(xùn)等手段，讓部門領(lǐng)導(dǎo)、部門員工充分認識到成本精細化管控對于醫(yī)院發(fā)展、個人發(fā)展的重要意義，為全流程管控的實現(xiàn)提供必要的背景支持。

（3）相關(guān)單位應(yīng)該著重提升財務(wù)人員的成本控制意識，使其能夠保證成本數(shù)據(jù)的真實性、全面性，這有助于切實提升成本管理數(shù)據(jù)的質(zhì)量，為管理層的科學(xué)決策提供有效的數(shù)據(jù)支撐，這能夠在醫(yī)院內(nèi)部建立完善的內(nèi)循環(huán)，實現(xiàn)成本精細化管理質(zhì)量的動態(tài)提升[4]。

4.2 建立完善的醫(yī)院成本管理制度

針對成本管理體系不健全的問題，相關(guān)單位可以通過以下措施對其進行完善：

（1）制定科學(xué)規(guī)范的成本管理制度，在內(nèi)容方面應(yīng)該具備較強的完善性與詳細性，進行全面的權(quán)限、責任分配，做到能夠切實指導(dǎo)全院各科室、全體員工執(zhí)行各自的成本管理任務(wù)，這是優(yōu)化醫(yī)療資源配置的必要前提。

（2）相關(guān)單位還應(yīng)該保證成本管理制度在環(huán)節(jié)上的完整性，對成本預(yù)算、成本核算、成本分析、成本考核、成本改進的具體策略進行科學(xué)規(guī)劃，形成良性內(nèi)循環(huán)，促進管理制度本身能夠?qū)崿F(xiàn)自我動態(tài)革新[5]。

（3）相關(guān)醫(yī)院應(yīng)該對財務(wù)科的成本管理任務(wù)進行著重強調(diào)，要求其按照本單位的實際發(fā)展情況進行預(yù)算目標確定、預(yù)算目標分解等工作，這能夠為各單位的具體執(zhí)行提供科學(xué)依據(jù)。

（4）建立相應(yīng)的績效考核制度，將各科室、人員在成本控制方面的表現(xiàn)與績效考核相掛鉤，并輔之以相應(yīng)的獎懲策略，進而有效提升相關(guān)人員、部門參與成本精細化管理工作的積極性。

4.3 提升成本管理工作人員的綜合素質(zhì)

相關(guān)單位應(yīng)該采取以下手段提升成本管理工作人員的綜合素質(zhì)：

（1）在人才引進層面，公立醫(yī)院管理人員應(yīng)該順應(yīng)DRG改革的大環(huán)境，結(jié)合本院的實際需求特點，盡量提升人才引進門檻與針對性，盡量聘用具備完善醫(yī)療知識背景、財務(wù)知識背景以及部分信息化技術(shù)的綜合型人才。其次，還應(yīng)定期聘用相關(guān)領(lǐng)域的專家及學(xué)者對本院職工進行成本管理相關(guān)知識、理念的培訓(xùn)，使成本管理的理念貫穿整個醫(yī)院。

（2）公立醫(yī)院提升對于單位財務(wù)人員的培訓(xùn)力度，定期組織相關(guān)員工進行進修，提升其成本管理理念、知識的先進性。這種“引進來”、“走出去”相結(jié)合的措施能夠為公立醫(yī)院成本精細化管理的實現(xiàn)提供必要的人才。

4.4 提升信息化技術(shù)保障能力

在DRG付費模式下，疾病編碼、成本測算等一系列活動都需要得到信息系統(tǒng)的支持。因此，提升信息化技術(shù)保障能力是基于DRG視角，提升公立醫(yī)院成本精細化管理能力的重要基礎(chǔ)。具體操作方式如下：

（1）公立醫(yī)院應(yīng)該適當提升對于財務(wù)信息化的支持力度，將運營系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等信息系統(tǒng)進行全面整合，盡量規(guī)避對數(shù)據(jù)進行二次錄入的情況發(fā)生，著重減少手工作業(yè)量，實現(xiàn)全院范圍的信息共享[6]。

（2）公立醫(yī)院應(yīng)該建立完善的平臺數(shù)據(jù)展示系統(tǒng)，實現(xiàn)各科室成本消耗狀況的實時查詢，通過這種方式能夠有效提升問題發(fā)現(xiàn)的及時性，進而幫助相關(guān)單位盡快達成成本管理精細化的目標。

5 結(jié) 論

縱觀全文，當前我國正處在醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時期，解決看病難、看病貴這一問題成為了我國政府近年來在民生等方面著力解決的重點問題之一。DRG時代的到來不僅為公立醫(yī)院成本管理提供了全新的發(fā)展思路，也為其帶來了一定的挑戰(zhàn)，從本質(zhì)上講，將DRG完善應(yīng)用于公立醫(yī)院成本管理方面能夠有效滿足“政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控費、醫(yī)院要發(fā)展”的綜合需求。具體而言，相關(guān)單位應(yīng)該從DRG視角出發(fā)，充分結(jié)合自身實際情況，采取針對性措施改善成本管理意識、建立完善的醫(yī)院內(nèi)部控制制度、提升成本管理工作人員綜合素質(zhì)、提升信息化技術(shù)保障能力。只有做到以上幾點，公立醫(yī)院才能在保障自身公益性的基礎(chǔ)上實現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。