王誠(chéng)喜教授黃芪益肺湯治療肺小結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

何相紅 王誠(chéng)喜

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2019 級(jí)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，湖南 衡陽 421001）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的急速發(fā)展以及低劑量螺旋CT（Low-dose spiral CT，LDCT）在各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床肺部疾病基礎(chǔ)篩查中的普及，肺結(jié)節(jié)（Pulmonary odule，PN）的發(fā)現(xiàn)及診斷頻率趨于增高。目前，王璐等[1]所著《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）解讀》顯示，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)將肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm 的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶定義為肺結(jié)節(jié)，并且根據(jù)CT 報(bào)告所示的結(jié)節(jié)大小分類，將直徑小于5 mm 者定義為微小結(jié)節(jié)，直徑5～10 mm 者為小結(jié)節(jié)[2]，其性質(zhì)上可以是炎癥或肺結(jié)核，也可以是肺癌[3]。截止筆者撰稿，肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)尚未完全明確，但目前存在相關(guān)研究表明：肺結(jié)節(jié)的發(fā)病與霧霾等惡劣的生活環(huán)境以及抽煙等不良生活習(xí)慣相關(guān)[4]。由于肺結(jié)節(jié)患者早期常無特征性臨床癥狀、體征，部分患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，其診斷多依靠肺部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，研究和確定結(jié)節(jié)性質(zhì)則需要依靠病理活檢，但由于結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量以及患者的身體、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因，病理活檢對(duì)大多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者不現(xiàn)實(shí)[5]。故臨床針對(duì)肺結(jié)節(jié)患者主要是根據(jù)對(duì)肺結(jié)節(jié)大小、密度以及形態(tài)等進(jìn)行診斷性評(píng)估，進(jìn)而實(shí)施不同的臨床管理措施。不明性質(zhì)肺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，加重了患者身心和家庭的負(fù)擔(dān)?；诜谓Y(jié)節(jié)趨于上升的診斷率和明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的局限現(xiàn)狀，快速及準(zhǔn)確地判斷肺結(jié)節(jié)的良、惡性質(zhì)評(píng)估以及選擇治療方案十分重要。恩師王誠(chéng)喜教授從醫(yī)30 余年，精研中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療肺結(jié)節(jié)方向深有研究。筆者幸為王教授學(xué)生，跟隨教授在臨床學(xué)習(xí)，本文僅從自擬方黃芪益肺湯入手，淺談王誠(chéng)喜教授治療肺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，與讀者共習(xí)。

1 中醫(yī)病因病機(jī)探析

中醫(yī)文獻(xiàn)并未明確記載“肺結(jié)節(jié)”“肺小結(jié)節(jié)”的病名，臨床上本病可根據(jù)其癥狀和特征等中醫(yī)證候?qū)W的描述，歸屬于“咳嗽”“肺積”等。恩師王誠(chéng)喜教授認(rèn)為該病屬肺脾不足，氣、痰、瘀積聚；外可受煙毒塵霾、六淫侵體，內(nèi)可有情志不舒、勞逸失度，導(dǎo)致肺臟氣虛，肺氣不宣，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，久之痰氣凝結(jié)、瘀毒阻滯而發(fā)病，主要可責(zé)之肺、脾二臟，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜而為病。本病的病位在肺，《素問·五藏生成》說：“諸氣者，皆屬于肺?！毕嚓P(guān)文獻(xiàn)研究表明呼吸之氣與一身之氣都為肺所主；肺清虛嬌嫩，不耐寒熱，不容異物，當(dāng)肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)，肺功能受損，首當(dāng)其沖影響到宗氣生成，進(jìn)而影響一身之氣的生成不足，導(dǎo)致機(jī)體氣虛；且肺主治節(jié)，氣、血、津液都有賴于肺的治療調(diào)節(jié)作用，治節(jié)失調(diào)，氣、血、津液運(yùn)行輸布異常；氣不行則滯，血不行則瘀，《素問·調(diào)經(jīng)論》謂“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”；又肺為“水之上源”，水道失于通調(diào)，津液代謝障礙，痰濁內(nèi)生，在《丹溪心法》中提到：“凡人身上中下有塊者多是痰”，故痰濁可致發(fā)病，同時(shí)各病理產(chǎn)物又影響到肺宣發(fā)肅降，清氣不得入內(nèi)，濁氣不得出體，加重一身之氣機(jī)失調(diào)。根據(jù)五行生克關(guān)系，脾土生金，肺為脾之子，肺病及脾，子耗母氣，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致肺脾兩虛；且脾胃后天之本，為化生氣、血、精提供原料，脾不足，失于健運(yùn)，氣血精生化無源，不能布精于肺，水液輸布障礙，生痰生濕，“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，故導(dǎo)致痰凝于肺。氣虛無力推動(dòng)血行，痰阻血滯，久之成瘀，臟腑功能失常，而發(fā)為本病。

2 臨床用藥經(jīng)驗(yàn)

王誠(chéng)喜教授認(rèn)為該病應(yīng)當(dāng)秉持肺脾同調(diào)，標(biāo)本兼治的治療總則，以補(bǔ)肺健脾，化痰散結(jié)為治法，臨床遣方用藥上結(jié)合臟腑特性用藥之法。本病病位在肺，故首當(dāng)治肺，《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，故當(dāng)先補(bǔ)肺?！鹅`樞·九針論》有云：“肺者，五臟六腑之蓋也”，肺為華蓋，用藥宜輕清，肺為嬌臟，用藥不宜過寒過熱過燥，注意通調(diào)氣機(jī)與津液輸布，維持肺的宣發(fā)肅降功能；脾為后天之本，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》云：“四季脾旺不受邪”，脾功能正常，正氣則足，邪不可犯，故健脾；《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故痰、濕需從脾論治。恩師王誠(chéng)喜教授以黃芪四君子湯為基礎(chǔ)方，自擬黃芪益肺湯，以甘、微溫之黃芪，甘、平之黨參共為君，二者皆主入脾肺二經(jīng)，共奏健脾益肺，養(yǎng)血生津之效；脾為中土，喜燥惡濕，故用甘溫苦燥之白術(shù)，既健脾補(bǔ)虛以助陽，又燥濕運(yùn)脾以助生化，加強(qiáng)益氣健脾之力，茯苓利水滲濕，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，與黃芪通用，加強(qiáng)健脾利水之功；浙貝母化痰散結(jié)、白果色白入肺止咳；加之陳皮，理氣健脾，燥濕化痰，健脾燥濕之時(shí)使大量補(bǔ)氣藥補(bǔ)而不滯，氣機(jī)得暢；肺部多細(xì)小絡(luò)脈，以通為宜，用“血中之氣藥”之當(dāng)歸，性味甘、辛，補(bǔ)血活血，散寒通絡(luò)，且當(dāng)歸有潤(rùn)腸通便之功效，肺與大腸相表里，使大腸傳導(dǎo)糟粕功能正常，腑氣通暢，有助于肺氣肅降，通調(diào)氣機(jī)；橘絡(luò)以絡(luò)通絡(luò)，少量蜂房，攻堅(jiān)破積；甘草調(diào)和諸藥藥性。全方以甘平為主，重在補(bǔ)益肺脾，兼司宣降、運(yùn)化之職，且滲利濕濁、散結(jié)化瘀，共奏補(bǔ)肺健脾，化痰散結(jié)之功，以針對(duì)肺脾不足，氣、痰、瘀積聚，兼夾情志不暢的肺結(jié)節(jié)發(fā)病病機(jī)。王誠(chéng)喜教授從醫(yī)30 余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，遵從訓(xùn)詁，又不拘泥于古，臨證靈活變通，隨癥加減。

3 典型病例

患者男，62 歲。2019 年10 月21 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右肺小結(jié)節(jié)1 個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者自訴1 個(gè)月前體檢行肺部CT 檢查發(fā)現(xiàn)右肺小結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查及隨訪，當(dāng)時(shí)未予診治，現(xiàn)今患者因擔(dān)心結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展乃至發(fā)生癌變，為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療，特來我科就診。刻下癥見：偶有咳嗽，咳少量白痰，稍乏力，時(shí)有汗出，活動(dòng)后和夜間稍明顯，無胸痛咯血，無胸悶心悸等不適，納寐可，二便調(diào)。查體：舌淡，苔薄，脈細(xì)，雙肺呼吸音正常。輔助檢查：（2019 年9 月19日，衡陽市中心醫(yī)院）胸部CT：（1）右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)（約7 mm 大?。紤]LU-RADS 3 類，建議定期復(fù)查及靶掃；（2）雙肺少許炎癥，右上肺少許纖維灶。四診合參，辨證為：肺脾氣虛，痰濁內(nèi)阻；治療上以補(bǔ)肺健脾，化痰散結(jié)之法；予方藥：黃芪益肺湯加減。具體方藥如下：黃芪20 g，黨參20 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸20 g，白果10 g，浙貝母10 g，山藥20 g，丹參20 g，蜂房5 g，橘絡(luò)5 g，甘草6 g。上方7 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次溫服。囑患者堅(jiān)持復(fù)診，服藥3 個(gè)月后復(fù)查，保持心情舒暢，生活規(guī)律，戒煙，適當(dāng)鍛煉，多深呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉肺功能?；颊咧脸踉\起堅(jiān)持定期復(fù)診，服藥1 個(gè)月后咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服藥2 個(gè)月，守原方隨證加減，由于春節(jié)及疫情防控期間特殊未行復(fù)查，2020年3 月18 日于衡陽市中心醫(yī)院行復(fù)查，胸部CT（平片及靶掃）示：原右肺上葉前段結(jié)節(jié)較前明顯吸收縮小，多考慮炎性病變可能性大；建議繼續(xù)復(fù)查HRCT及三維（3～6 個(gè)月內(nèi)）。2020 年3 月23 日再次復(fù)診，患者訴無明顯咳嗽、咳痰，無汗出，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，結(jié)合CT 結(jié)果，囑患者再服二方后停藥。

按語：該患者為典型的肺結(jié)節(jié)患者：于體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，臨床呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為稍有咳嗽咳痰，無其他肺部陽性體征。辨證上考慮患者為中老年男性，陰氣自半，形體素虛，臟腑失調(diào)，肺氣不固，宣降失司，氣血津液輸布障礙；脾氣不足，運(yùn)化失職，痰飲水濕內(nèi)生，上聚于肺，氣滯、血瘀、痰凝于肺，積聚成團(tuán)，而發(fā)為本病。恩師王誠(chéng)喜教授以黃芪益肺湯為主方，隨證加減?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣”，強(qiáng)調(diào)重視脾肺。故以黃芪、黨參、茯苓、山藥、白術(shù)等大補(bǔ)元?dú)猓娣谓∑?，使肺脾功能正常，宣降協(xié)調(diào)，運(yùn)化正常；用陳皮、橘絡(luò)、丹參、當(dāng)歸活血通絡(luò)，使氣血精津運(yùn)行正常；白果、浙貝母化痰止咳；酌以蜂房攻堅(jiān)破積。標(biāo)本兼治，臟腑得養(yǎng)，人體康健。臨床實(shí)踐上，囑患者每日?qǐng)?jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉肺功能，保持心情舒暢，勿憂思過度損礙肺脾。

4 總結(jié)

肺結(jié)節(jié)目前臨床無特征性表現(xiàn)，發(fā)病原因和病理尚未完全明確，但肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率、臨床診斷率逐年升高，合理評(píng)估、管理和治療肺結(jié)節(jié)在應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)定期隨訪的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥診療手段，以期改善患者臨床癥狀和緩解患者心理壓力，具有極其重要的意義。而臨床案例證明：恩師王誠(chéng)喜教授自擬黃芪益肺湯加減以補(bǔ)肺健脾，化痰散結(jié)之法治療肺小結(jié)節(jié)臨床效果顯著。