“四證合一”模式提高骨傷研究生培養(yǎng)質(zhì)量的探索

汪利合

經(jīng)過多年的改革與探索，2015 年開始對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生國(guó)家推出了“四證合一”的培養(yǎng)模式[1]，即將所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度并軌銜接，為臨床專業(yè)學(xué)位研究生解決了畢業(yè)后需再次面臨住培的問題，一定程度上縮短了醫(yī)生成長(zhǎng)的過程[2]。但是自實(shí)行“四證合一培養(yǎng)”制度以來，通過觀察與考核目前制度下中醫(yī)骨傷學(xué)科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床水平、科研能力及創(chuàng)新能力等方面，培養(yǎng)質(zhì)量較實(shí)行“四證合一”之前卻有所下降，為了在盡可能縮短臨床醫(yī)生成長(zhǎng)時(shí)間的前提下又不降低研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，我們做了一些調(diào)研及探索，現(xiàn)將我們的研究與探索報(bào)告如下：

1 “四證合一”培養(yǎng)模式下中醫(yī)骨傷專碩研究生培養(yǎng)過程存在的問題

1.1 研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師住培銜接問題

專業(yè)學(xué)位研究生具有研究生和住院醫(yī)師住培學(xué)員“雙重身份”，受學(xué)校和住培基地雙重管理，研究生不但要完成碩士學(xué)位課程學(xué)習(xí)、學(xué)位論文及畢業(yè)答辯，還要完成住培任務(wù)。研究生教育由大學(xué)的研究生院和二級(jí)學(xué)院研究生科管理，而住院醫(yī)師住培由附屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部或繼續(xù)教育培訓(xùn)部和臨床科室負(fù)責(zé)?！八淖C合一”培養(yǎng)模式涉及學(xué)校及附屬醫(yī)院多個(gè)部門，銜接容易出現(xiàn)問題，如何加強(qiáng)管理，做好銜接工作，是提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要課題[3-4]。

1.2 臨床水平與科研能力培養(yǎng)的不協(xié)調(diào)

有些研究生導(dǎo)師及研究生對(duì)研究生“雙重身份”的認(rèn)知存在誤區(qū)[5]。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的制度要求及“四證合一”的培養(yǎng)要求，研究生大部分時(shí)間要在不同的科室輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)的科室也是按照住培制度要求進(jìn)行的，因此在本科室從事臨床和科研的時(shí)間較少；加上臨床專業(yè)導(dǎo)師平常工作繁忙，導(dǎo)師與學(xué)生交流不密切；還有個(gè)別導(dǎo)師忽視科研訓(xùn)練，不重視課題指導(dǎo)，容易使研究生的科研能力出現(xiàn)問題。有些導(dǎo)師及研究生誤認(rèn)為專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)以臨床為主，看重臨床實(shí)踐，重視考取住院醫(yī)住培證，而忽視研究生科研能力的培養(yǎng)[6]。

1.3 本專業(yè)臨床技能培訓(xùn)相對(duì)不足

專業(yè)學(xué)位研究生在提高臨床綜合能力的同時(shí)，特別應(yīng)當(dāng)注重本專業(yè)臨床能力的培養(yǎng)，由于社會(huì)就業(yè)壓力大，很多本科生將重點(diǎn)放在考研上，本該實(shí)習(xí)的時(shí)間為了考研時(shí)考出好得成績(jī)很多學(xué)生放棄了實(shí)習(xí)，這樣即使考上專業(yè)學(xué)位研究生，學(xué)生的臨床動(dòng)手能力太差，尤其與一位碩士研究生應(yīng)該掌握的知識(shí)嚴(yán)重不匹配。這樣研究生臨床基礎(chǔ)太差在輪轉(zhuǎn)科室時(shí)臨床科室的帶教老師往往把學(xué)生當(dāng)成本科生去管理，輪轉(zhuǎn)下來只能達(dá)到一個(gè)本科畢業(yè)生的臨床水平。同時(shí)由于科室輪轉(zhuǎn)，研究生在本科室的臨床實(shí)踐時(shí)間明顯縮短，導(dǎo)致研究生本專業(yè)的知識(shí)和臨床能力相對(duì)較差[7]。畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)院從事本專業(yè)，其臨床起步也相對(duì)較慢，造成研究生畢業(yè)后競(jìng)爭(zhēng)力不足。

1.4 住培基地帶教老師教學(xué)水平不一，臨床帶教能力需要提升

首先，各住培基地臨床教學(xué)質(zhì)量參差不齊[8]的原因在于每個(gè)地區(qū)的醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療資源相對(duì)豐富的地區(qū)可供選擇的住培基地相對(duì)就多，如果住培基地是中醫(yī)藥大學(xué)的附屬醫(yī)院，由于帶教老師大多是大學(xué)的教授或講師，因此臨床教學(xué)水平一般也較高，同時(shí)這些醫(yī)院的病人病情相對(duì)復(fù)雜、疾病種類也多，因此對(duì)進(jìn)行“四證合一”的中醫(yī)骨傷住培研究生來說，進(jìn)行技能操作和臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)明顯增多；而在醫(yī)療資源較少的地區(qū)及一般的地市級(jí)醫(yī)院臨床帶教能力相對(duì)弱且住培研究生實(shí)踐操作機(jī)會(huì)少。其次，由于部分住培基地管理不嚴(yán)，導(dǎo)致部分臨床帶教老師帶教意識(shí)不強(qiáng)，臨床工作中放手讓研究生單獨(dú)管理病人但卻缺乏臨床指導(dǎo)和帶教，這對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)和成長(zhǎng)也是不負(fù)責(zé)任的，也難以提高學(xué)生的臨床診療水平。第三，課程設(shè)置不合理，教學(xué)形式單一[9]。在課程結(jié)構(gòu)、課程內(nèi)容上，將文獻(xiàn)檢索與閱讀、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、論文寫作與投稿等本該列為研究生教學(xué)的重點(diǎn)課程，劃入選修課程，淡化了這些課程的重要性。教學(xué)方法上仍采用灌輸式教學(xué)，缺乏豐富多彩的教學(xué)手段，未引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床培養(yǎng)發(fā)散性思維。在教育改革的大背景下不能適應(yīng)“四證合一”培養(yǎng)模式下的臨床教學(xué)要求。

2 對(duì)策與方法

2.1 制定導(dǎo)師與研究生定期見面聯(lián)系制度

實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，通過制定研究生導(dǎo)師崗位責(zé)任，明確導(dǎo)師職責(zé)，加強(qiáng)研究生導(dǎo)師崗位管理，進(jìn)行各種形式的導(dǎo)師培訓(xùn)，樹立導(dǎo)師高度的事業(yè)心和責(zé)任感及恪盡職守、嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的良好教風(fēng)，努力提高學(xué)術(shù)水平和提升指導(dǎo)能力的信念[10-11]。學(xué)科制定規(guī)章制度，要求研究生導(dǎo)師與所帶研究生在學(xué)生住培輪轉(zhuǎn)不在本科室期間每周至少與研究生見一次面，了解研究生學(xué)習(xí)及思想動(dòng)態(tài)，解答學(xué)生在學(xué)習(xí)中及思想上的問題，這與當(dāng)前高校要求對(duì)學(xué)生進(jìn)行思政教育相一致。

2.2 建立研究生講課制度

對(duì)研究生二年級(jí)學(xué)生要求根據(jù)專業(yè)課的設(shè)置和?？婆R床常見病病種，自行選題制作多媒體課件，在制作課件時(shí)除了參考教材外，要查閱相關(guān)的參考書及文獻(xiàn)，完成PPT 后，每周選擇2～3 人進(jìn)行多媒體講課，其他研究生參與聽課，研究生導(dǎo)師或研究生指導(dǎo)小組成員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。在研究生講課期間，其他研究生可以隨時(shí)根據(jù)講者的內(nèi)容提問，有不同意見或疑惑現(xiàn)場(chǎng)解答和討論，最后由研究生指導(dǎo)老師進(jìn)行總結(jié)。這種講課的形式可以提高住培研究生的臨床理論水平，現(xiàn)場(chǎng)提問的方式鍛煉了研究生的綜合應(yīng)變能力,最終起到了相互交流、共同提高的作用。

2.3 制定閱讀專業(yè)文獻(xiàn)制度，提高住培研究生科研水平。

中醫(yī)骨傷專碩研究生在入學(xué)完成一學(xué)期的理論課學(xué)習(xí)后就進(jìn)入到臨床實(shí)習(xí)期，為盡快了解和熟悉科研課題的設(shè)計(jì)實(shí)施過程，在完成臨床工作的前提下，導(dǎo)師的課題組主要成員向研究生講解課題的研究思路、需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容等，根據(jù)課題組研究的方向布置需要查閱的文獻(xiàn)，針對(duì)某一個(gè)研究點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)匯報(bào)。文獻(xiàn)閱讀實(shí)行定期匯報(bào)制度，每研究小組2 周進(jìn)行1 次匯報(bào)，一般一個(gè)研究小組4～5 名研究生，輪轉(zhuǎn)下來平均每位研究生2～3 個(gè)月有一次文獻(xiàn)匯報(bào)機(jī)會(huì)，通過幾輪匯報(bào)之后，還要求攥寫相關(guān)的綜述性文章，再結(jié)合導(dǎo)師的研究課題制定每位研究生的研究計(jì)劃[12]。另外，在開題之前，先進(jìn)性研究小組內(nèi)的開題論證會(huì)，研究生就自己的研究思路、技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)、課題立項(xiàng)的依據(jù)等向研究生指導(dǎo)小組成員展示，通過這樣的反復(fù)文獻(xiàn)閱讀、匯報(bào)、攥寫論文等可以培養(yǎng)研究生獨(dú)立思考的能力及科研能力。

2.4 建立主治醫(yī)師指導(dǎo)下的研究生管床制度，提高研究生的臨床實(shí)踐操作能力。

在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，研究生三年級(jí)學(xué)生要獨(dú)立管床。研究生三年級(jí)學(xué)生臨床水平按照培養(yǎng)要求應(yīng)逐步達(dá)到住院醫(yī)師臨床水平，因此這一年的本專業(yè)的臨床實(shí)踐操作能力提高尤其重要。為提高專業(yè)研究的的實(shí)戰(zhàn)能力，每位研究生在骨傷科輪轉(zhuǎn)期間要獨(dú)立經(jīng)管病床3～5 張，每位新患者從入院后的詢問病史、查體、需做的的必要檢查及初步診斷及診療計(jì)劃都讓研究生獨(dú)立處理，最后由主治醫(yī)師查看診療計(jì)劃是否正確恰當(dāng)，帶教的主治醫(yī)師針對(duì)研究生所管病人要及時(shí)查看，并給予進(jìn)一步指導(dǎo)。主任醫(yī)師或臨床導(dǎo)師查房時(shí)，研究生要單獨(dú)匯報(bào)患者病情，提出自己的診療思路，由臨床導(dǎo)師給予系統(tǒng)講解。

2.5 建立住培基地帶教老師培訓(xùn)與考核制度，規(guī)范帶教水平，提高帶教能力

“四證合一”培養(yǎng)模式下專碩研究生畢業(yè)后能否達(dá)到住院醫(yī)師獨(dú)立診療的基本要求與兩個(gè)方面緊密相關(guān)，其一是住培基地所在地區(qū)及所在醫(yī)院的整體水平，其二是住培過程中臨床帶教質(zhì)量。由于我國(guó)醫(yī)療資源的不均衡所導(dǎo)致不同地區(qū)之間及同一地區(qū)不同醫(yī)院之間整體水平的不同質(zhì)不太可能在較短的時(shí)間改變，這需要多個(gè)部門一起參與逐步達(dá)到帶教水平的同質(zhì)化。因此為了規(guī)范帶教水平，提高臨床帶教能力，需要住培管理部門制定相關(guān)制度。第一，按照住培所要達(dá)到的目標(biāo)要求研究生掌握的臨床操作技能及不同科室的專業(yè)知識(shí)，先對(duì)臨床帶教的老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，每半年一次，讓帶教老師在帶教時(shí)能夠有的放矢。第二，住培基地及臨床帶教科室每年對(duì)帶教老師進(jìn)行考核及測(cè)評(píng)，收集并了解帶教老師在臨床帶教過程中存在的問題及不足，并及時(shí)通報(bào)給相應(yīng)老師，以提醒帶教老師做進(jìn)一步改進(jìn)。第三，建立帶教考核獎(jiǎng)勵(lì)制度，每年由輪轉(zhuǎn)過該科室的住培研究生對(duì)每位帶教老師進(jìn)行測(cè)評(píng)打分，測(cè)評(píng)結(jié)果與臨床帶教老師的經(jīng)濟(jì)績(jī)效相關(guān)聯(lián)，優(yōu)秀的獎(jiǎng)勵(lì)，不合格的給予相應(yīng)的懲罰，以提高基地老師臨床帶教的積極性。

3 討論

臨床專業(yè)碩士研究生實(shí)行“四證合一”的培養(yǎng)模式是中國(guó)研究生教育根據(jù)中國(guó)國(guó)情進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一種探索，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)[13]，降低了醫(yī)學(xué)教育的社會(huì)成本，縮短了臨床醫(yī)生的培養(yǎng)周期，也在一定程度上緩解了醫(yī)療資源緊張的壓力[14]。但在這一模式實(shí)踐和推進(jìn)過程中仍存在需要各方努力解決的問題。在目前國(guó)家政策“四證合一”培養(yǎng)模式不能改變的情況下，如何優(yōu)化培養(yǎng)過程，提高中醫(yī)骨傷專碩研究生的培養(yǎng)質(zhì)量具有十分重要的研究?jī)r(jià)值和意義。臨床實(shí)踐技能與科研能力培養(yǎng)之間看似存在著一定的時(shí)間沖突和矛盾，實(shí)則渾然一體，不可分割。我們通過以上幾個(gè)方面做的研究和探索，建立了一套實(shí)踐操作能力與科研能力均重視的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，使研究生學(xué)有所獲，在提高培養(yǎng)質(zhì)量的同時(shí)，提高了我校中醫(yī)骨傷專業(yè)研究生的就業(yè)率，用人單位也給予歡迎及好評(píng)?？傊?，為切實(shí)達(dá)到“四證合一”臨床醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)模式的目的，更好地培養(yǎng)出適合社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)、高品質(zhì)應(yīng)用型中醫(yī)骨傷科人才，需要高校、住培基地、研究生導(dǎo)師及研究生多方探索和通力合作，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專碩住培與科研訓(xùn)練之間的平衡和統(tǒng)一。