在退變性頸椎后凸畸形手術中應用納米羥基磷灰石/聚酰胺66人工椎體的療效觀察

鐘偉洋 王林 彭俊木 黃天霽 羅小輯

頸椎后凸畸形(cervical kyphosis,CK)比較常見,病因較多為退變性、醫(yī)源性、強直性脊柱炎、先天性等,治療相對棘手。目前脊柱外科醫(yī)師最常使用治療為手術治療,包括前路手術、后路手術、前后聯(lián)合手術。在前路與前后路手術當中可以采取髂骨或腓骨、同種異體骨、鈦網等進行重建，但均有不足限制其廣泛應用[1-4]。納米羥基磷灰石/聚酰胺66(n-HA/PA66)為骨修復材料,臨床前期實驗獲得較好的效果[5-8]。應用于頸腰椎退變性疾病的椎間穩(wěn)定性重建獲得良好的臨床療效[5-17]，但對于n-HA/PA66用于CK的椎間穩(wěn)定性重建報道較少。本研究回顧性分析n-HA/PA66人工椎體在退變性頸椎后凸畸形手術的臨床療效。

資料與方法

一﹑資料

1.納入與排除標準：(1)納入標準：退變性頸椎后凸畸形,伴脊髓受壓癥狀或神經根癥狀。(2)排除標準：頸椎骨折、頸椎感染、頸椎腫瘤、頸椎轉移性腫瘤。本回顧性研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準。

2.病例來源：2014年1月至2021年1月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科收治的退變性頸椎后凸畸形患者31例；男15例，女16例；患者年齡、病程分別為(50.5±13.0)歲、(18.2±21.9)個月。行前路手術27例；前后路聯(lián)合4例。所有患者均由同一團隊完成。

二﹑方法

1.手術：采用前入路為頸椎前路減壓,n-HA/PA66人工椎體(圖1)植入植骨融合內固定術；后入路頸椎椎板切除植骨內固定術。手術均為標準術式。

2.療效觀察與評價指標：對所有患者性別、年齡、出血量、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后影像學和臨床療效等指標進行觀察。 影像學評價包括頸椎曲度、頸椎過伸過屈節(jié)曲度、局部節(jié)段曲度、局部節(jié)段過伸過屈曲度，后凸角度記錄為負數(shù),前凸記錄為正數(shù)。采用Brantigan評分判斷植骨融合和人工椎體下沉及移位等情況[18]。 臨床療效采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、日本骨科學會評分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)和頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評價。

3.統(tǒng)計學處理： 統(tǒng)計采取SAS軟件(STATISTICAL ANALYSIS SYSTEM,SAS公司，美國)進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用t檢驗進行比較。計數(shù)資料采取χ2檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組患者隨訪(21.6±10.9)個月。患者手術時間、術中失血量、住院費用、住院時間分別為(134.3±57.0)min、(110.3±128.1)ml、(54 406±17 703)元、(10.7±5.1)d。末次隨訪時,JOA、NDI和VAS評分較術前明顯改善(P<0.05)。末次隨訪頸椎曲度、頸椎過伸曲度、頸椎過屈節(jié)曲度、局部節(jié)段曲度、局部節(jié)段過伸曲度、局部節(jié)段過屈曲度分別為(9.2±10.5)、(10.1±6.9)、(-26.0±12.9)、(5.9±7.1)、(3.0±5.8)、(6.1±4.3)°，較術前明顯改善(P<0.05)(表1，2；圖2,3)。術后出現(xiàn)2例并發(fā)癥；并發(fā)癥發(fā)生率6.45%。1例患者術后出現(xiàn)其切口血腫；急診行血腫清除術,術后恢復良好。1例行前后路手術患者出現(xiàn)后路深部切口粘質沙雷菌感染；進行清創(chuàng)和抗感染治療,術后切口恢復可。n-HA/PA66人工椎體術后融合時間平均為(4.1±1.3)個月。2例患者出現(xiàn)下沉；分別下沉1.8、1.9 mm；下沉率約6.45%。

圖1 術中采用的n-HA/PA66人工椎體(不同長度)

表1 31例患者術前和末次隨訪JOA、NDI和VAS評分分)

表2 31例患者術前和術后影像學評估

圖2 患者女,55歲,退變性后凸畸形(C5-7),脊髓受壓癥狀,行前路C6椎體次全切除n-HA/PA66人工椎體植入、植骨融合內固定術 A 術前X線側位片 B 術后X線側位片 C 術后3個月X線側位片 D 術后6個月X線側位片 E 術后1年X線側位片 F 術后3年X線側位片 圖3 患者女,60歲,退變性后凸畸形(C5-7),脊髓受壓癥狀,行前路C6椎體次全切除n-HA/PA66人工椎體植入、植骨融合內固定術 A 術前X線側位片 B 術后X線側位片 C 術后1年X線側位片 D 術后2年X線側位片 E,F 術后2年CT三維重建側位片提示骨性融合

討 論

CK手術治療主要采取前路、后路及前后路聯(lián)合手術,尤其是前路手術,不僅有效緩解神經癥狀,矯正后凸畸形維持良好的生理曲度,而且手術創(chuàng)傷較小,手術時間較短及術中出血量較少[1-4,19-24]。本研究87.1%(27/31)患者采取前路手術。當然采取單純前路手術仍需嚴格把握手術指征并慎重選擇。此外，即使前路療效不佳，患者仍可選擇二期后路手術治療[19-24]。

CK矯形之后頸椎穩(wěn)定性重建尤為重要,不僅關系到矯形成敗,亦會影響到患者的預后。早期眾多學者使用鈦網進行重建,但長期隨訪發(fā)現(xiàn)由于彈性模量過高而導致常見并發(fā)癥如鈦網沉降,其可導致椎間高度再次丟失,甚至出現(xiàn)相應脊髓神經癥狀[19-20]。 PEEK 融合器(cage)用椎間隙融合較多,但 PEEK人工椎體目前報道較少,但其較高費用也限制了使用。n-HA/PA66材料在前期的動物實驗提示良好的生物安全性及相容性。孟純陽等[7-8]研究n-HA/PA66支架復合物重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(recombinanthumanbonemorphogeneticprotein-2,rhBMP-2)不僅增強了早期成骨能力, 而且加速了其與受體骨的愈合。管大凡等[9]報道攜帶hBMP2/hVEGF165共修飾 BMSCs 復合n-HA/PA66修復兔橈骨大段骨缺損,結果證實n-HA/PA66具有持久、穩(wěn)定、高效的骨修復作用。張聰?shù)萚9]成功構建n-HA/PA66成骨細胞/VEGF組織工程骨,實驗證實了n-HA/PA66支架材料具有較好相容性,具有廣闊的研究前景。在臨床應用當中,陳滔等[11]隨訪22例在脊柱骨折應用n-HA/PA66椎體的患者15個月,融合時間平均3～5個月,n-HA/PA66支撐體不僅有效恢復椎體的高度和結構,還可保持良好的脊柱穩(wěn)定性。修鵬等[12]對24例使用n-HA/PA66人工椎體行頸椎病前路減壓的患者進行早期隨訪，結果顯示n-HA/PA66人工椎體具有早期支撐穩(wěn)定功能,不僅有效維持頸椎生理序列和椎間高度，而且植骨融合率高。梁欣潔等[13]對124例使用n-HA/PA66融合器的患者的中期隨訪結果顯示, n-HA/PA66骨融合率與PEEK融合器類似, 可維持融合節(jié)段高度及曲度。

眾多臨床研究對 n-HA/PA66 材料在脊柱穩(wěn)定性重建中的療效進行臨床與影像學評價均證實其可以有效保持脊柱生理曲度且融合節(jié)段高度下沉率低[11-17]?；诖?本研究把 n-HA/PA66人工椎體用于頸椎后凸畸形手術前路穩(wěn)定性的重建,末次隨訪時患者的臨床癥狀較術前均有明顯改善，VAS、JOA和 NDI較術前也有顯著改善，骨融合時間較早,下沉率較低,為6.45%。影像學觀察顯示,末次隨訪頸椎曲度和局部節(jié)段曲度較術前明顯改善和良好的維持。上述結果顯示n-HA/ PA66人工椎體具有優(yōu)良的生物活性和力學性能。n-HA/ PA66人早期可以提供牢靠的力學支撐，不僅保證較高的融合率，而且可以維持矯形術后重建長期的穩(wěn)定性。盡管出現(xiàn)并發(fā)癥,但均為與手術相關的并發(fā)癥,即切口血腫和感染,經積極相關治療恢復良好。本組患者隨訪期間亦未見明顯毒性反應，結果顯示n-HA/PA66具有優(yōu)良的的生物相容性與安全性。

總體來說,n-HA/PA66人工椎體在頸椎后凸畸形手術可以很好維持融合節(jié)段高度及曲度,下沉率低,融合效果好。本研究為回顧性研究,病例數(shù)較少,仍需長期隨訪n-HA/PA66人工椎體的臨床療效。