罕見后上盂唇孤立性鈣化性肌腱炎1例報告

陳方麟，謝大旺，許鑒

(柳州市工人醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)肩肘外科，廣西 柳州 545005)

鈣化性肌腱炎是一種常見的疾病，鈣化性肌腱炎雖可累及多種關(guān)節(jié)，但最常發(fā)生于肩關(guān)節(jié)，且常發(fā)生于岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌[1]，肱二頭肌長頭腱和肱盂關(guān)節(jié)盂唇屬于鈣化性肌腱炎發(fā)生的罕見部位[2-3]。肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎在30～60歲人群中較為常見[4-5]，較常發(fā)生于肩袖止點臨近1～2 cm處，急性發(fā)作時會引起肩關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，夜間尤甚，患者因疼痛夜間痛醒。與此同時，因局部炎癥黏連和疼痛造成肩關(guān)節(jié)主、被動活動功能受限，肌肉力量減弱，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)疼痛伴有活動功能受限是肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎最主要的臨床表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因。

Uhthoff[6]提出肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎包含多個階段，包括組織內(nèi)鈣沉積和自發(fā)鈣再吸收，該過程由細胞介導(dǎo)，有助于鈣沉積的形成和清除。鈣化性肌腱炎發(fā)展被分為三個不同階段：鈣化前期、鈣化期和鈣化后期。此外，鈣化期又被分為形成期、靜止期和吸收期。在鈣化期期間，鈣化灶形成后又逐漸被吸收，患者肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛是由于鈣化灶吸收引起的炎癥反應(yīng)。

肩關(guān)節(jié)盂唇鈣化性肌腱炎是一種罕見的疾病，后上盂唇處鈣化灶的形成過程可能不同于肩袖肌腱的鈣化性肌腱炎。非常規(guī)部位的鈣化灶處理可能與肩袖上鈣化灶處理不同。雖然有報道鈣化灶可以自行吸收，但如果保守治療無效，應(yīng)該考慮嘗試另一種治療方式。柳州市工人醫(yī)院2021年9月收治1例鈣化灶位于后上盂唇的57歲肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎女性患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 57歲女性患者，因“肩關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛1個月”就診。在門診接受了1個月保守治療，包括口服非甾體抗炎藥物、物理治療、冷敷按摩和局部注射類固醇激素，患者的癥狀并沒有得到改善。中性粒細胞、紅細胞沉降率和C反應(yīng)蛋白等實驗室指標升高。體格檢查發(fā)現(xiàn)肩部疼痛嚴重，嚴重影響夜間睡眠，主動活動范圍：外展30°，前屈30°，外旋10°，內(nèi)旋10°。被動活動因疼痛無法配合。疼痛視覺模擬評分7分，肩關(guān)節(jié)Constant評分39分。

X線片顯示肩關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)附近有圓形鈣化沉積物，CT和MRI顯示鈣化灶位于肩關(guān)節(jié)的后上盂唇處(見圖1)。因為保守治療失敗，對患者下一步治療方案進行了討論，最終患者決定接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療清除鈣化灶。

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線、CT及MRI示后上盂唇孤立鈣化灶

1.2 手術(shù)方案 患者取側(cè)臥位，上肢施予約10磅的向外牽引力。首先，建立標準前、后方入路，取肩關(guān)節(jié)前后側(cè)皮膚行約0.5 cm小切口，切開皮膚及關(guān)節(jié)囊，通過后方入路觀察肱盂關(guān)節(jié)，前方入路置入探鉤探查。關(guān)節(jié)鏡下可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)廣泛炎癥充血(見圖2a)。由于術(shù)前MRI顯示鈣化灶位于后上盂唇，故用探鉤仔細探查此區(qū)域。經(jīng)后方入路關(guān)節(jié)鏡檢查可見關(guān)節(jié)囊腫脹充血，后上盂唇呈“草莓斑”樣改變(見圖2b)。用探針小心地探查和針刺后上盂唇，可見少量牙膏狀鈣化物溢出，用等離子刀擴大鈣化灶的出口處充分暴露鈣化灶，可見大量牙膏狀鈣化物溢出(見圖2c)。然后，將探鉤和電動刨刀伸入鈣化灶中清除鈣化沉積物，清除過程中出血較多，予等離子刀間歇性止血。最后，探鉤清除周圍殘余鈣化沉積物，等離子刀充分止血。再次探查肱盂關(guān)節(jié)明確鈣化沉積物被完全清除。

a 關(guān)節(jié)囊廣泛炎癥充血 b 后上盂唇呈草莓斑外觀 c 打開后上盂唇鈣化灶有牙膏狀鈣化沉積物溢出

1.3 術(shù)后評估 術(shù)后患者疼痛立即緩解，復(fù)查X線片顯示后上盂唇鈣化灶被完全清除(見圖3)。術(shù)后6個月隨訪疼痛視覺模擬評分0分，Constant評分100分。

圖3 術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片提示鈣化灶被完全清理

2 討 論

本文報道了1例孤立的后上盂唇鈣化性肌腱炎，通過關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)完全清除鈣化灶，治療后患者劇烈疼痛立即緩解，隨訪肩關(guān)節(jié)功能活動功能顯著改善。

肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎最常發(fā)生于肩袖肌腱，肱二頭肌長頭腱和盂唇的鈣化性肌腱炎屬于罕見病例。Cho等[2]報道1例肩關(guān)節(jié)上盂唇大量鈣化灶病例，通過關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除術(shù)完全緩解了患者疼痛。Kim等[7]報道了1例41歲的患者，肱二頭肌長頭腱鈣化性肌腱炎伴前后側(cè)上盂唇撕裂損傷，在關(guān)節(jié)鏡下清除鈣化沉積物，并使用縫線錨釘修復(fù)上盂唇撕裂。Suh等[3]報道了1例孤立的后上盂唇鈣化性肌腱炎病例，保守治療1周無效后采用關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)緩解了疼痛。Amri等[8]報道了1例經(jīng)保守治療后肱二頭肌長頭腱鈣化性肌腱炎自行吸收的病例。

肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，包括非甾體抗炎藥物、局部類固醇激素注射、體外沖擊波(extra-corporeal shock wave therapy，ESWT)、物理治療、超聲引導(dǎo)下針刺灌洗或關(guān)節(jié)鏡下清除鈣化沉積物。對于急性期患者，應(yīng)服用非甾體抗炎藥物或局部類固醇激素注射控制疼痛，并通過物理治療提高肩關(guān)節(jié)活動范圍，防止肩關(guān)節(jié)僵硬，也可采用超聲引導(dǎo)下針刺灌洗、ESWT等保守治療。保守治療無效后再考慮行手術(shù)治療，可以選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)清除鈣化沉積物[9]。臨床上常用兩種或兩種以上保守治療方法聯(lián)合，如ESWT聯(lián)合局部注射類固醇激素，超聲引導(dǎo)的針刺灌洗聯(lián)合局部注射類固醇激素等[10-11]。Ogon等[12]開展了一項前瞻性隊列研究，對420例肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎患者的流行病學(xué)資料進行評估，將鈣化沉積物的X線和超聲表現(xiàn)進行分類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)27%的患者保守治療失敗，負面的預(yù)后因素是包括雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時發(fā)生鈣化性肌腱炎、鈣化灶定位在肩峰前部、鈣化灶向內(nèi)側(cè)(肩峰下)延伸，以及大量鈣化物沉積。積極的預(yù)后因素是G?rtner Ⅲ型沉積物和超聲檢查陰性的鈣化沉積物。在臨床工作中，應(yīng)該首先評估相關(guān)預(yù)后因素的存在或不存在，然后再考慮優(yōu)先采取手術(shù)治療還是保守治療。

在病癥急性期，減輕疼痛是首要目標。非甾體抗炎藥是最常用的藥物，目前沒有最佳藥物方案的集中研究，因為這類藥物與上消化道并發(fā)癥和心血管事件有關(guān)，對于有胃腸道或心臟病史的患者應(yīng)特別謹慎[13-14]。Yokoyama等[15]的一項研究證實西咪替丁可減輕肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的相關(guān)癥狀，其機制尚不清楚，但作者認為可能是和組胺阻滯劑治療甲狀旁腺功能亢進癥患者血清鈣降低的基本原理相關(guān)。然而，由于樣本量較小，需要進一步研究。肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎相關(guān)肩部疼痛的保守治療通常包括物理治療方案，包括一系列的運動練習(xí)以避免關(guān)節(jié)僵硬，以及恢復(fù)正常肩胛骨力學(xué)的力量練習(xí)[11]。肩胛運動障礙可導(dǎo)致肩峰下撞擊引起的肩關(guān)節(jié)疼痛，改善這方面的治療方案已被證明可減輕肩關(guān)節(jié)疼痛。如果患者有肩峰下囊炎或撞擊的癥狀，局部類固醇激素注射也可以用于急性期，但這種治療方法存在爭議，因為它可能加重肌腱損傷、延緩肌腱愈合，甚至可能對鈣化沉積有負面影響[16-17]。

如果癥狀持續(xù)，保守治療失敗，可以考慮手術(shù)治療。有研究者認為對保守治療3～6個月以上無效的患者才考慮進行手術(shù)治療[18-20]。目前，關(guān)節(jié)鏡檢查是首選技術(shù)，因為它損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥概率較低，與開放手術(shù)的治療效果相同[21]。關(guān)于需要清除多少的鈣化沉積物仍有爭議[22]，一些研究者強調(diào)徹底清除鈣沉積的重要性，也有報道稱功能結(jié)果與剩余鈣化沉積量呈反比關(guān)系[23]；還有許多研究者認為完全清除是沒有必要的，因為部分清除鈣化沉積物已經(jīng)可以觸發(fā)細胞介導(dǎo)的吸收[18，24]，此外，部分切除可以更好地保存肌腱。

綜上所述，本文報道1例57歲孤立后上盂唇鈣化性肌腱炎女性患者，患者接受了口服非甾體抗炎藥物和局部類固醇激素注射治療，但疼痛并未緩解，保守治療1個月失敗后接受關(guān)節(jié)鏡下鈣化沉積物清除術(shù)，術(shù)后疼痛完全緩解。與傳統(tǒng)的肩袖鈣化性肌腱炎相比，盂唇處鈣化灶的位置在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)深部，由于盂唇鈣化沉積物的位置較深，保守治療可能大多無效。故在這種情況下，應(yīng)首先考慮關(guān)節(jié)鏡治療。