內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂MRI征象新認識與評價

覃瀅，肖運平，馮善臣，鄭英杰，羅慧慧

(柳州市人民醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545006)

內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂(medial meniscus posterior root tears，MMPRT)是發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板后根部骨性附著區(qū)域1 cm范圍內(nèi)的撕脫性損傷或放射狀撕裂，發(fā)病率占內(nèi)側(cè)半月板損傷的10.1%～21.4%，主要見于中老年女性及肥胖者，以亞洲人群高發(fā)[1-3]。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛伴下蹲痛，不常伴關(guān)節(jié)交鎖[2]。

半月板根部覆蓋有滑膜血管組織，血供豐富，在損傷早期給予縫合可以保留半月板生理功能[4-5]。因此，準確診斷MMPRT對預(yù)防其導(dǎo)致的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎非常重要。然而，由于MMPRT診斷相對困難，部分醫(yī)師對其影像征象認識不足，誤診、漏診常見。本研究基于MMPRT的MRI新征象“長頸鹿頸征”，回顧分析MMPRT的MRI表現(xiàn)，以加深對該病的認識，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年12月柳州市人民醫(yī)院收治的24例經(jīng)臨床及影像確診為MMPRT患者的MRI資料，男5例，女19例；年齡43～75歲，平均(62.7±8.0)歲。所有患者均無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，無腫瘤及代謝性骨病。其中3例患者有急性創(chuàng)傷病史。

1.2 儀器及方法 所有患者均使用3.0T MRI儀器，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)專用線圈檢查。掃描序列如下：矢狀面T1快速自旋回波序列(TSE TlWI，TR/TE=500/20 ms)、T2快速自旋回波脂肪抑制序列(T2WI-SPAIR，TR/TE=2 500/60 ms)、三維快速自旋回波質(zhì)子密度脂肪抑制序列(PDW-SPAIR，TR/TE=1 300/30 ms)，冠狀面質(zhì)子密度脂肪抑制序列(PDW-SPAIR，TR/TE=2 000/30 ms)，橫斷面T2快速自旋回波序列(TSE T2WI，TR/TE=2500/100 ms)。掃描層厚為5.0 mm，層間距為1～5 mm，矩陣為512×512，視野為220 mm。

1.3 圖像評價及診斷標準 本研究由2名高年資主治及以上放射科醫(yī)師共同回顧性分析MRI資料。正常內(nèi)側(cè)半月板后根MRI表現(xiàn)為從內(nèi)側(cè)半月板后角延伸至后交叉韌帶正前方脛骨近端骨性止點處的低信號條狀結(jié)構(gòu)[5]。該信號一般比較均勻，但由于魔角效應(yīng)或早期退變等影響，有時在矢狀面上正常的后根部內(nèi)可見梳齒狀高信號影[6]。MMPRT的MRI依據(jù)為：根部正常形態(tài)結(jié)構(gòu)消失，呈彌漫性或線條狀高信號影，可以達到關(guān)節(jié)面。直接征象：(1)冠狀面“裂隙征”是指半月板后根部出現(xiàn)達關(guān)節(jié)面的條狀高信號，呈寬窄不一的裂隙樣改變，在承受應(yīng)力過程中，裂隙可不斷擴大、延長，并累及鄰近的半月板后角區(qū)域[5]。(2)“幽靈征”是指在MRI矢狀面上，半月板后根信號在后交叉韌帶前方突然消失或彌漫性增高[6]。(3)“放射狀撕裂”是在T2WI(或PDWI)橫斷面上內(nèi)側(cè)半月板后根部出現(xiàn)垂直于半月板的線狀高信號[7]。(4)“長頸鹿頸征”指斷裂的內(nèi)側(cè)半月板后根在距半月板后緣3～9 mm的冠狀面MRI圖像上形狀像長頸鹿脖子的側(cè)面圖(梯型)[8]。

伴隨征象：(1)內(nèi)側(cè)半月板突出是指冠狀位內(nèi)側(cè)半月板外緣超過脛骨平臺軟骨邊緣的距離≥3 mm[5-7]。(2)后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫：在冠狀面或矢狀面脂肪抑制T2WI(或PDWI)顯示內(nèi)側(cè)半月板后根部附著的脛骨平臺骨皮質(zhì)下出現(xiàn)高信號。(3)脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷MRI分級參照Recht[9]分級標準，分0級到Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，使用Fisher確切概率法對MMPRT在MRI橫、冠、矢狀面的顯示率進行兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

MRI直接征象：MMPRT患者顯示矢狀面“幽靈征”21例(87.5%)，冠狀面“裂隙征”21例(87.5%)，橫斷面“放射狀撕裂”11例(45.8%)，“長頸鹿頸征”19例(79.2%)。“裂隙征”、“幽靈征”及“長頸鹿頸征”三者發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05?！傲严墩鳌被颉坝撵`征”與“放射狀撕裂”發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，“長頸鹿頸征”與“放射狀撕裂”發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036)。

MRI伴隨征象：21例(87.5%)合并內(nèi)側(cè)半月板突出。10例(41.7%)伴內(nèi)側(cè)半月板后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫。脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷共計22例(91.7%)，其中Ⅰ級1例，Ⅱ級10例，Ⅲ級3例，Ⅳ級8例。3例合并機能不全骨折，7例合并前交叉韌帶撕裂，6例合并后交叉韌帶撕裂。

典型病例一為64歲女性患者，右膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛半年余，查體示患者右膝內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛，髕股研磨試驗(+)，浮髕試驗(-)，麥氏征(+)，抽屜試驗(-)，Lachman試驗(-)，活動膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙處捫及輕微彈響感，膝關(guān)節(jié)活動度為0°—0°—115°。該患者行右膝關(guān)節(jié)MRI檢查提示內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂伴內(nèi)側(cè)半月板突出，影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 冠狀面MRI質(zhì)子密度脂肪抑制序列示患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板突出，突出的半月板于冠狀面呈長頸鹿脖子側(cè)面觀(長頸鹿頸征，箭頭所示)，內(nèi)側(cè)半月板后根部可見撕裂，撕裂處呈裂隙狀高信號(裂隙征，☆所示)

圖2 矢狀面MRI示內(nèi)側(cè)半月板后根部信號彌漫性增高(幽靈征，○所示)

圖3 橫斷面MRI顯示撕裂的內(nèi)側(cè)半月板后根呈垂直于半月板的線狀高信號(放射狀撕裂，箭頭所示)

典型病例二為52歲女性患者，左膝疼痛伴活動受限3個月，查體顯示內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙輕度壓痛，浮髕試驗(-)，磨髕試驗(+-)，麥氏征(-)?；颊咝邢リP(guān)節(jié)MRI檢查見內(nèi)側(cè)半月板后根信號不均勻增高，考慮為內(nèi)側(cè)半月板后根部不全撕裂，同時，該患者后根部附著處骨皮質(zhì)下見小囊變伴骨髓水腫，影像學(xué)資料見圖4。該患者保守治療2個月，復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI提示內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷加重且合并同側(cè)半月板突出，原后根部附著處骨皮質(zhì)下水腫較前減輕，影像學(xué)資料見圖5。

圖4 矢狀面及冠狀面MRI示內(nèi)側(cè)半月板后根不全撕裂，表現(xiàn)為后交叉韌帶前方組織信號不均勻增高，鄰近后根部附著處骨皮質(zhì)下見小囊變伴骨髓水腫(箭頭所示)，內(nèi)側(cè)半月板外緣略超過脛骨平臺軟骨邊緣

圖5 保守治療2個月后復(fù)查MRI可見內(nèi)側(cè)半月板后根部信號進一步增高，撕裂加重(幽靈征)，且內(nèi)側(cè)半月板外突較前明顯，原后根部附著處骨皮質(zhì)下水腫較前減輕(箭頭)

3 討 論

3.1 內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷機制 半月板根部是半月板附著于脛骨髁間棘前后區(qū)的纖維結(jié)構(gòu)，長度≤1 cm，起到維持半月板穩(wěn)定及功能的作用[1-2]。它可以將半月板固定在脛骨平臺上，防止半月板在膝關(guān)節(jié)軸向應(yīng)力的作用下突出[5-6]。MMPRT會使半月板失去軸向載荷轉(zhuǎn)化為環(huán)向應(yīng)力的功能，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)接觸面積明顯減小，接觸應(yīng)力峰值增加，進而造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損，軟骨下骨的損傷以及骨結(jié)構(gòu)的變形，最終導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)炎、機能不全骨折發(fā)生[2，7]。生物研究表明MMPRT等同于半月板切除，MMPRT發(fā)生后，內(nèi)側(cè)間室的峰值接觸壓力增加了25%，而當內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)之后，峰值接觸壓力則恢復(fù)到正常水平[10]。由此可見，早診斷和及時修復(fù)對MMPRT的預(yù)后十分有意義。

3.2 臨床特征 臨床上，半月板后根部撕裂可分為創(chuàng)傷性和退變性兩大類。創(chuàng)傷性撕裂一般見于外傷，好發(fā)于運動量高的年輕患者，多為外側(cè)半月板后根部撕裂；退變性撕裂多由慢性、低能量的磨損機制引起，比如老年人經(jīng)常下蹲，多為MMPRT，且MMPRT較外側(cè)撕裂高發(fā)[11]。膝內(nèi)翻、年齡增加、高體重指數(shù)、女性性別是根部損傷的危險因素，與損傷發(fā)生及發(fā)展有著密切的聯(lián)系[7]。Furumatsu等研究[8]中有94.7%的MMPRT為女性，本研究女性達79.1%。可見女性是MMPRT高發(fā)人群。筆者的前期研究[12]發(fā)現(xiàn)74.1%膝關(guān)節(jié)機能不全骨折患者伴半月板根部撕裂，本研究中12.5%MMPRT合并膝關(guān)節(jié)機能不全骨折，由此可見MMPRT與膝關(guān)節(jié)機能不全骨折存在一定的因果關(guān)系。筆者認為MMPRT的發(fā)生會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)機能不全骨折的出現(xiàn)。

3.3 MRI直接征象 MRI是診斷MMPRT和膝關(guān)節(jié)病變理想的影像學(xué)檢查方法。以往認為MRI診斷半月板后根部撕裂的直接征象主要包括以下3種：軸位的放射狀撕裂，冠狀位的“裂隙征”以及矢狀位的“幽靈征”[7]。李達等[13]研究發(fā)現(xiàn)與其他類型半月板撕裂相比，橫軸面放射狀撕裂、冠狀面“裂隙征”及矢狀面“幽靈征”在MMPRT患者中高發(fā)，其診斷MMPRT的敏感度、特異度分別為91.43%、100%；94.29%、100%；85.71%、94.29%。Furumatsu等[8]研究發(fā)現(xiàn)斷裂的內(nèi)側(cè)半月板后根在距半月板后緣3～9 mm的冠狀面MRI圖像上，形態(tài)類似長頸鹿脖子的側(cè)面觀(梯型)，他們把半月板這一體征稱為“長頸鹿頸征”。該研究發(fā)現(xiàn)81.7%的MMPRT患者及3.3%其他類型半月板損傷患者顯示“長頸鹿頸征”，與此同時，冠狀面的“裂隙征”、矢狀面“幽靈征”、橫軸面放射狀撕裂等征象在MMPRT患者的顯示率分別為81.7%、80%、69.6%。這與本研究結(jié)果相符，說明“長頸鹿頸征”對MMPRT有一定的診斷效能，其診斷效能等同于冠狀面“裂隙征”、矢狀面“幽靈征”，高于橫斷面“放射狀撕裂”。王樹等[4]研究結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂患者MRI橫斷面“放射狀撕裂”的出現(xiàn)率(25%)低于冠狀面“裂隙征”(93.75%)和矢狀面“幽靈征”(87.50%)。由于橫斷位易受切層位置及關(guān)節(jié)腔積液引起的容積效應(yīng)影響，所以相對于冠狀面、矢狀面、橫斷面的“放射狀撕裂”顯示率較低。由此可見，無論是內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂還是外側(cè)半月板根部撕裂，冠狀面及矢狀面對根部撕裂的顯示率遠優(yōu)于橫斷面。

3.4 MRI伴隨征象 MMPRT的主要伴隨征象是半月板突出。正常情況下，半月板邊緣與脛骨平臺邊緣齊平。但當半月板根部撕裂后，環(huán)形張力喪失，受到股骨和脛骨擠壓的半月板向外突出。本研究中87.5%的患者伴內(nèi)側(cè)半月板突出。Furumatsu等[8]研究中90%的MMPRT患者伴半月板突出，其他類型半月板撕裂者半月板突出發(fā)生率為80%。錢約男等[14]的研究中有79.1%的MMPRT患者伴半月板突出，21.1%外側(cè)半月板根部撕裂患者伴半月板突出。王樹等[4]研究中31.3%外側(cè)半月板根部撕裂患者伴半月板突出。由此可見，內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂伴內(nèi)側(cè)半月板突出，比外側(cè)半月板根部撕裂伴半月板突出的發(fā)生率高，但半月板突出在診斷MMPRT中的敏感度不高。

本研究中10例(41.7%)患者伴內(nèi)側(cè)半月板后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫。李達等[13]研究中76.6%的MMPRT患者伴后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫。Umans等[15]研究認為后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫是后根部持續(xù)承受異常應(yīng)力所致，它預(yù)示著不久將發(fā)生后根部的撕裂。Nakamura等[16]研究也持有類似觀點，該研究認為隨著MMPRT的出現(xiàn)，張應(yīng)力的減輕，后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫跡象會減少或消失。本研究1例患者在首診MRI中出現(xiàn)后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫，2個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，原后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫區(qū)水腫范圍變小，但根部撕裂加劇，該病也證實上述研究觀點。

本研究中22例患者合并脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷，其中87.5%的MMPRT患者伴2度及以上膝關(guān)節(jié)軟骨損傷。關(guān)節(jié)軟骨面的損傷主要原因是后根部撕裂破壞半月板的穩(wěn)定性，導(dǎo)致半月板突出，造成股骨外髁與脛骨平臺接觸應(yīng)力增大[4]。有研究表明，內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的患者發(fā)生2度以上膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的風險較一般人高6倍[7]。

3.5 本研究的不足 本研究對象中2例患者采用關(guān)節(jié)鏡治療，其半月板根部損傷的MRI征象與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果完全符合，但余下患者僅采用保守治療，他們的診斷完全依靠經(jīng)典影像診斷標準及臨床查體評價。有研究[14]應(yīng)用1.5T MRI，采用3 mm層厚掃描探討MRI對半月板根部撕裂的診斷價值，通過與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果進行對比，A、B醫(yī)師診斷內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的敏感性、特異性、準確性分別為91.67%、87.5%；86.6%、87.5%；83.9%、87.4%，一致性Kappa值為0.81，說明MRI對膝關(guān)節(jié)半月板后根部撕裂具有較高的診斷敏感性。本研究在采用3.0T MRI的基礎(chǔ)上又應(yīng)用3D薄層快速自旋回波質(zhì)子密度脂肪抑制序列掃描，研究提高了設(shè)備級別及掃描精度，診斷敏感性也可能不低，但多數(shù)患者無法取得關(guān)節(jié)鏡對照，存在一定的不足之處。

總之，MRI是當前無創(chuàng)顯示半月板根部的最佳影像學(xué)方法，MMPRT具有特征性的MRI表現(xiàn)，充分認識半月板根部正常及異常影像，對準確診斷、治療及預(yù)后評估意義重大。正常半月板后根部在MRI上呈三角形、長方形或新月形的低信號影。當MMPRT時，表現(xiàn)為正常低信號消失，呈高信號改變。通過冠狀面“裂隙征”、“長頸鹿頸征”、矢狀面“幽靈征”、橫斷面放射狀撕裂、半月板突出、后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫等直接或間接征象有助于筆者對半月板根部撕裂做出診斷。