關節(jié)鏡輔助下閉合復位經(jīng)皮固定微創(chuàng)治療踝關節(jié)周圍骨折的臨床研究

陳剛，杜煒，施克勤

(南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214002)

踝關節(jié)周圍骨折往往伴隨著踝穴完整性和穩(wěn)定性的破壞，治療上仍以解剖復位、堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉為基本原則，手術方式仍以切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定為主。由于踝關節(jié)周圍軟組織覆蓋少，同時此處為松質(zhì)骨，骨折類型復雜，復位固定困難，以致術中術后容易發(fā)生較多并發(fā)癥及創(chuàng)傷性關節(jié)炎[1]。隨著微創(chuàng)理念日益深入人心，骨折的治療也逐步走向微創(chuàng)化。2017年1月至2020年12月南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院骨科收治了40例AO/OTA分類為43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型的踝關節(jié)周圍骨折患者，隨機分入關節(jié)鏡組和切開組分別進行手術，從術中指標、術后隨訪及影像學評估等方面進行比較分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)踝關節(jié)X線片、CT片掃描，明確骨折；(2)踝關節(jié)周圍骨折按AO/OTA分類43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型患者；(3)術后隨訪12個月。排除標準：(1)超過3周的陳舊性骨折；(2)伴有嚴重基礎疾?。?3)伴有精神疾??；(4)失隨訪患者。

本研究共入選40例踝關節(jié)周圍骨折患者(AO/OTA分類43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型)，經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院倫理委員會備案，簽署知情同意書，隨機分入關節(jié)鏡組和切開組進行手術治療。關節(jié)鏡組22例，男14例，女8例；年齡31～73歲，平均(51.16±7.04)歲。切開組18例，男11例，女7例；年齡32～75歲，平均(54.23±6.35)歲。兩組患者在性別、年齡、骨折類型等方面的分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 患者入院后即刻拍攝踝關節(jié)X線片、CT片，確定骨折分型，同時進行相關術前檢查，治療基礎疾病。入選患者仰臥位全麻下手術，患肢均使用止血帶。

關節(jié)鏡組：患者仰臥位，取踝關節(jié)鏡常規(guī)前方內(nèi)外側(cè)雙通道入路，置入關節(jié)鏡，探查關節(jié)腔，顯露關節(jié)面，清除關節(jié)內(nèi)血凝塊、細碎骨和軟骨片。關節(jié)鏡下充分顯露骨折線，觀察關節(jié)面，根據(jù)骨折移位特點，在C型臂透視輔助下，應用多枚經(jīng)皮克氏針撬撥、牽引、小切口開窗等技術閉合復位，交叉打入多枚導針，關節(jié)鏡及C型臂透視檢查骨塊及導針位置，滿意后經(jīng)導針擰入空心螺釘固定或經(jīng)皮插入鋼板固定，關閉手術切口。

切開組：根據(jù)骨折類型選取內(nèi)外側(cè)雙入路或前方入路，逐層切開顯露骨折端，清理骨塊間血凝塊及軟組織，復位骨折，適當選用螺絲或克氏針行臨時固定，位置滿意后選用合適鋼板螺釘行最終固定，逐層縫合關閉傷口。

陳剛，杜煒，施克勤.關節(jié)鏡輔助下閉合復位經(jīng)皮固定微創(chuàng)治療踝關節(jié)周圍骨折的臨床研究[J].實用骨科雜志，2022，28(12)：1125-1128.

所有患者手術當天麻醉清醒后即指導患者進行膝關節(jié)及足趾的屈伸訓練。術后3周指導患者行踝關節(jié)不負重屈伸訓練。

1.3 隨訪及評價指標 分別于術后1周、4周、8周、12周、6個月、12個月隨訪并攝片復查。觀察兩組患者下列指標。

1.3.1 圍術期一般情況 記錄每位患者的手術時間、術中透視時間、切口長度、住院天數(shù)等。

1.3.2 美國足踝外科協(xié)會評分(American orthopedic foot and ankle score，AOFAS) 按AOFAS評分進行術后3個月、6個月及12個月的療效評估，包括日?；顒?、疼痛、步態(tài)、行走距離、行走能力、關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性及對線情況。

1.3.3 影像學評價 隨訪時復查X線片及CT片，了解內(nèi)植物及骨折愈合情況。按下列指標對骨折愈合情況進行評估。(1)解剖復位：無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，無成角移位，內(nèi)外踝縱向移位小于1 mm，后側(cè)碎片向近側(cè)移位小于2 mm，無距骨移位；(2)復位可：無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，無成角移位，踝向后移位2～5 mm，后側(cè)碎片向近側(cè)移位2～5 mm，無距骨移位；(3)復位差：任何內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，外踝向后移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm，距骨移位[2]。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察患者有無以下并發(fā)癥：感染、皮膚壞死、骨折移位、骨折愈合不良、下肢深靜脈血栓等。

2 結(jié) 果

2.1 圍術期一般情況 兩組患者術中全程使用電動氣囊止血帶，故不統(tǒng)計術中出血量，均未出現(xiàn)術中并發(fā)癥。兩組圍術期數(shù)據(jù)對比見表1。兩組患者在手術時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術中透視時間，關節(jié)鏡組顯著長于切開組(P<0.05)。關節(jié)鏡組的切口長度及住院天數(shù)明顯小于切開組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術期相關資料比較

2.2 AOFAS評分 兩組患者在術后3個月、6個月及12個月時隨訪，按AOFAS評分進行療效評估(見表2)。兩組患者隨著康復時間的延長，AOFAS評分均明顯提高，各隨訪節(jié)點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在同一隨訪節(jié)點，關節(jié)鏡組的AOFAS評分顯著高于切開組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者AOFAS評分比較分)

2.3 影像學評估 兩組患者均在術后1周內(nèi)攝片復查，了解骨折復位情況。關節(jié)鏡組，19例解剖復位，3例復位可；切開組14例解剖復位，4例復位可，兩組骨折復位質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.563，P=0.481)。在術后骨折愈合時間方面，關節(jié)鏡組為(10.52±1.95)周，明顯短于切開組的(15.10±2.94)周，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.87，P=0.032)。

2.4 術后并發(fā)癥分析 至術后12個月隨訪結(jié)束時，關節(jié)鏡組發(fā)生小腿肌間靜脈血栓1例，切開組發(fā)生小腿肌間靜脈血栓2例，經(jīng)抗凝治療后血栓穩(wěn)定。兩組患者均未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。

2.5 典型病例 (1)52歲女性患者，因“跌倒扭傷致左踝關節(jié)疼痛活動受限2 h”入院。入院后完善X線片、CT等檢查，診斷為左踝關節(jié)骨折累及關節(jié)面，AO/OTA分類43B3型。行踝關節(jié)鏡輔助下閉合復位，經(jīng)皮多枚螺釘內(nèi)固定。術后恢復良好，效果滿意。手術前后影像學資料見圖1～7。(2)56歲女性患者，因“跌倒扭傷致左踝關節(jié)疼痛活動受限4 h”入院。入院后完善X線片、CT等檢查，診斷為左踝關節(jié)骨折，累及下脛腓韌帶，AO/OTA分類44B3型。行關節(jié)鏡復位經(jīng)皮內(nèi)固定，術后恢復良好，效果滿意。手術前后影像學資料見圖8～11。

圖1 術前正側(cè)位X線片示內(nèi)踝骨折，脛骨關節(jié)面壓縮，后踝移位

圖11 術后1周X線片示骨折復位良好，關節(jié)面復位良好

3 討 論

踝關節(jié)周圍骨折為常見四肢骨折之一，常由直接暴力、垂直壓縮、旋轉(zhuǎn)扭傷所致，多累及踝穴穩(wěn)定性，解剖復位、堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉為基本治療原則，目前仍以切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定為主。但由于踝關節(jié)為脛骨遠端干骺端，骨折類型比較復雜，同時軟組織覆蓋少，多切口手術容易導致皮瓣壞死，并發(fā)癥較多，是臨床治療難點之一[3]。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(minimally invasive percutane ousplate osteosynthesis，MIPPO)[4-6]的出現(xiàn)，實現(xiàn)了骨干骨折的微創(chuàng)治療，已經(jīng)被廣泛接受，并應用于臨床治療。但對于關節(jié)內(nèi)骨折，僅在透視下閉合復位，難以達到滿意的關節(jié)面復位效果，無法實現(xiàn)關節(jié)骨折的微創(chuàng)治療[7，8]。隨著膝關節(jié)鏡的普及，關節(jié)內(nèi)半月板損傷的修復、骨關節(jié)炎的清理、韌帶損傷重建等治療實現(xiàn)了真正的微創(chuàng)[9]，很多學者開始將膝關節(jié)鏡應用于膝關節(jié)周圍骨折的手術治療，并取得了良好的臨床效果[10]。

隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，踝關節(jié)鏡的應用也越來越廣泛[11-13]。在踝關節(jié)骨折手術時，利用關節(jié)鏡探查關節(jié)內(nèi)韌帶、關節(jié)軟骨及關節(jié)面的損傷情況，同時可以清理關節(jié)內(nèi)血塊和碎屑，修復韌帶損傷。在關節(jié)鏡的監(jiān)視下復位骨折，借助鏡下放大效果，可以最大程度恢復關節(jié)面的平整度[14]。本項目入選了40例踝關節(jié)周圍骨折患者，隨機分入關節(jié)鏡組和切開組進行手術治療。術后3個月、6個月及12個月時隨訪評估，進行組間及組內(nèi)不同隨訪節(jié)點的對比研究。本研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)鏡組在切口長度、住院天數(shù)、骨折愈合時間及AOFAS評分方面優(yōu)于切開組，術中透視時間長于切開組，手術時間方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。故筆者認為，應用關節(jié)鏡顯露并清理關節(jié)骨折，鏡下閉合復位關節(jié)面，經(jīng)皮螺釘或經(jīng)皮鋼板固定，有效保護了踝關節(jié)周圍軟組織，提高了關節(jié)面復位的精確性，經(jīng)皮固定，確切可靠，實現(xiàn)了踝關節(jié)周圍骨折的微創(chuàng)治療。

根據(jù)本研究22例踝關節(jié)鏡輔助下閉合復位經(jīng)皮固定微創(chuàng)治療踝關節(jié)周圍骨折的臨床經(jīng)驗，筆者認為該術式適用于按AO/OTA分類43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型的急性骨折患者。而超過3周的陳舊性骨折及伴有嚴重基礎疾病無法耐受手術者為該手術禁忌。術中應注意：(1)關節(jié)鏡灌注水壓不宜過高，以30～40 mm Hg為宜；(2)盡量縮短止血帶使用時間，控制在1 h內(nèi)為宜；(3)盡可能清除關節(jié)內(nèi)血塊及無法修復的骨屑和軟骨碎屑；(4)靈活應用經(jīng)皮撬撥等多種經(jīng)皮復位技巧進行復位，必要時可開小窗復位及植骨。本術式實現(xiàn)了踝關節(jié)周圍骨折的微創(chuàng)治療，獲得了很高的患者滿意度。下肢肌間靜脈血栓為該術式主要的常見并發(fā)癥，考慮與關節(jié)鏡液體外滲致軟組織腫脹及使用止血帶有關，經(jīng)抗凝等治療血栓穩(wěn)定，未發(fā)生肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，同時經(jīng)積極的康復鍛煉，獲得了良好的肢體功能。

本研究因入組病例數(shù)有限，排除了超過3周的陳舊性骨折，同時考慮到技術難度，未將43C3、44C2、44C3型骨折納入本項目，存在一定的局限性。

綜上所述，關節(jié)鏡輔助下結(jié)合多種技術閉合復位，應用多枚經(jīng)皮螺釘或經(jīng)皮鋼板固定治療踝關節(jié)周圍骨折，能有效保護踝關節(jié)周圍軟組織血供，提高關節(jié)面復位的精確性，有利于骨折愈合，加速患者康復。