關(guān)節(jié)鏡肩袖縫合術(shù)后早期患者平臥位和半臥體位的臨床比較

周亞?wèn)|，徐虹，張永強(qiáng)，赫亞麗，黨飛，呼娜，付友珍，劉曉紅

(兵器工業(yè)五二一醫(yī)院，陜西 西安 710065)

臥床體位是患者適應(yīng)醫(yī)療護(hù)理需要時(shí)采取的臥床姿勢(shì)。術(shù)后合適的臥床體位不僅可以預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，還能提高患者舒適度。長(zhǎng)期以來(lái)，為防止術(shù)后嘔吐引起誤吸，減輕術(shù)后疼痛，全麻術(shù)后6 h內(nèi)通常采取去枕平臥位[1]。但有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的去枕平臥位會(huì)導(dǎo)致部分患者術(shù)后頸肩腰背部酸痛[2]，進(jìn)而增加手術(shù)并發(fā)癥[3]，影響術(shù)后康復(fù)。因此，在保障患者術(shù)后安全的前提下，應(yīng)適改變傳統(tǒng)的術(shù)后體位，幫助患者提高術(shù)后臥床舒適度。有研究指出，全麻頭頸部腫瘤手術(shù)和全麻膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后采取半臥位優(yōu)于常規(guī)的去枕平臥位，可以提高患者舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者數(shù)量與日俱增，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中肩袖損傷縫合修復(fù)最為常見(jiàn)。但目前尚未檢索到關(guān)于全麻關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)后患者臥床體位的相關(guān)研究。本研究選取兵器工業(yè)五二一醫(yī)院2019年10月至2021年4月行全麻下關(guān)節(jié)鏡肩袖縫合手術(shù)的88例患者，術(shù)后早期采用傳統(tǒng)的去枕平臥位和45°半臥位兩種不同的臥床體位各44例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)明確診斷為肩袖撕裂的患者，且撕裂范圍1～4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩袖非全層撕裂、肩袖撕裂范圍<1 cm或>4 cm；(2)頸腰骶尾部慢性疾病史；(2)手術(shù)時(shí)間大于3 h；(3)既往眩暈性疾病病史。本研究共納入患者88例，均為岡上肌腱(伴或不伴有岡下肌腱)全層撕裂，其中對(duì)照組采用去枕平臥位，試驗(yàn)組采用45°半臥位，每組各44例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者全麻后，取健側(cè)臥位體位，常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡探查、滑囊清理、肩峰成形。鏡下明確肩袖撕裂大小，并按照撕裂大小選擇肩袖縫合手術(shù)方式：(1)撕裂范圍1～2 cm，采用單排錨釘縫合技術(shù)；(2)撕裂范圍2～4 cm，采用縫線橋技術(shù)(內(nèi)排打結(jié))。所有患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇前，均給予患肩支具固定，外展30°～45°，外旋0°中立位。

1.2.2 體位護(hù)理方法 (1)對(duì)照組：患者全麻復(fù)蘇返回病房后即刻采用去枕平臥位，每2 h翻身1次，先健側(cè)臥位，后平臥位。側(cè)臥位時(shí)以軟枕墊于肩背腰部，直至術(shù)后6 h變?yōu)榘肱P位，即床頭抬高45°。直到患者可下床活動(dòng)。(2)試驗(yàn)組：患者全麻復(fù)蘇后返回病房即采取床頭抬高45°半臥位，每2 h翻身1次，先健側(cè)半臥位，后半臥位，健側(cè)半臥位時(shí)肩背腰部墊枕。術(shù)后患者若出現(xiàn)惡心嘔吐等不適，立即其將頭部偏向健側(cè)，并通知醫(yī)生及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 患者均在返回病房6 h后測(cè)量記錄生命體征，詢問(wèn)患者有無(wú)頸腰背部酸痛，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scales，NRS)評(píng)估手術(shù)部位疼痛程度，觀察患者術(shù)后有無(wú)惡心嘔吐發(fā)生。記錄兩組患者術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、肩袖撕裂大小和肩袖縫合方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

術(shù)后6 h兩組患者的體溫、心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 h兩組在頸部酸痛、腰背部酸痛及手術(shù)部位疼痛方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6 h兩組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后6 h各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

常規(guī)全麻肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者均采用6 h的去枕平臥位，以減少全麻術(shù)后體位變化引起的生命體征不穩(wěn)定，惡心、嘔吐等并發(fā)癥[6]。在患者全麻術(shù)后早期，特別是術(shù)后6 h內(nèi)，受殘留麻醉藥物的影響，可能導(dǎo)致嘔吐、舌后墜、上呼吸道梗阻、吸人性肺炎等危險(xiǎn)的發(fā)生。由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需全程肩關(guān)節(jié)腔生理鹽水灌注，患者術(shù)后早期容易出現(xiàn)肩胸背部水腫的表現(xiàn)，胸部水腫可增加肺部吸氣阻力，更容易誘發(fā)呼吸困難。因此，如果患者術(shù)后早期一直去枕平臥位，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究中，對(duì)照組與試驗(yàn)組術(shù)后6 h患者的體溫、心率、血壓、呼吸各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異，表明術(shù)后采取45°半臥體位是安全可行的。術(shù)后患者采取半臥位，可使雙肺順應(yīng)性降低，肺活量增大，有助于肺部通氣。本研究?jī)山M患者均未出現(xiàn)相關(guān)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，可能與定時(shí)翻身等相關(guān)性預(yù)防措施有關(guān)。但對(duì)于術(shù)中因?yàn)辂}水灌注引起肩胸背部腫脹的患者，術(shù)后采取半臥體位更有助于呼吸順暢。

由于全麻患者術(shù)中使用肌松劑，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位，藥物代謝產(chǎn)物堆積會(huì)引起術(shù)后早期肌肉疼痛等不適[7]。本研究表明，術(shù)后采用45°半臥體位可有效減少頸部及腰背部酸痛的發(fā)生率，試驗(yàn)組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

全麻肩袖術(shù)后早期手術(shù)部位疼痛是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧Mate分析表明，全麻配合周圍神經(jīng)阻滯能有效減輕手術(shù)部位疼痛[8]。另有研究報(bào)道，全麻聯(lián)合腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)阻滯可明顯減少全麻術(shù)后肩痛的發(fā)生[9]。也有研究表明，術(shù)后臥床適度抬高床頭的患者舒適評(píng)分明顯高于平臥體位的患者[10]。去枕平臥位時(shí)，患肩后沉，前臂向體側(cè)傾斜，呈貼胸內(nèi)旋位，固定支具會(huì)處于部分失效狀態(tài)。這些會(huì)引起肩峰下壓力的增加[11]，進(jìn)而增加術(shù)后疼痛。但也有學(xué)者表明，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)后早期的疼痛與患肩術(shù)后支具固定無(wú)關(guān)[12]。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明采用45°半臥位可降低術(shù)后手術(shù)部位的疼痛。

全麻術(shù)后惡心嘔吐并發(fā)癥較為多見(jiàn)。本研究中，術(shù)后采取45°半臥位可明顯減少患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生。且試驗(yàn)組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間點(diǎn)明顯早于對(duì)照組，這可能是術(shù)后采取45°半臥位，患者舒適度提高、全身酸痛程度降低、惡心嘔吐減少的綜合原因。

本研究亦有不足之處，如少數(shù)患者術(shù)后即刻采用45°半臥體位，會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心等不適感。為了彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，術(shù)后半臥位床頭抬高的高度能否根據(jù)患者術(shù)后自我舒適度調(diào)節(jié)，或術(shù)后采用緩慢逐漸抬高床頭的方法。未來(lái)可從這兩方面展開(kāi)研究，進(jìn)一步提高全麻肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，全麻關(guān)節(jié)鏡肩袖縫合術(shù)后早期采用45°抬高床頭半臥位，患者生命體征平穩(wěn)，不增加惡心嘔吐發(fā)生；同時(shí)可有效減輕手術(shù)部位疼痛、增加患者的舒適度、促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。