代謝綜合征與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成相關(guān)性研究

王志文，尹宗生

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230032)

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，近期的研究顯示其是導(dǎo)致糖尿病、心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[1-3]。對(duì)于MS，全世界有各種不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未達(dá)到完全統(tǒng)一，但均包括糖代謝異常、體重增加、血壓升高和脂質(zhì)代謝異常[4]。MS的診斷是通過存在其中3個(gè)或3個(gè)以上的組成成分來定義的。目前MS的發(fā)病率正以急劇的速度增長，最新的研究顯示，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(huì)(international diabetes federation，IDF)的定義，我國MS的總體患病率為32.97%；而根據(jù)國家膽固醇教育計(jì)劃—成人治療小組 Ⅲ(national cholesterol education program adult treatment panel Ⅲ，NCEP-ATP Ⅲ)的標(biāo)準(zhǔn)，我國MS 的總體患病率為 29.75%[5-6]。同時(shí)相關(guān)研究提示MS與膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率呈正相關(guān)[7-8]，這被認(rèn)為與它是一種以炎性細(xì)胞因子活性增加為特征的血栓前和促炎性狀態(tài)有關(guān)，在既往對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)患者共病趨勢進(jìn)行的手術(shù)研究中，符合MS標(biāo)準(zhǔn)的患者明顯增加。

目前病理生理學(xué)研究已證實(shí)MS可以通過提高循環(huán)血液的促凝性，使患者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)升高[9-10]，這可能與MS患者體內(nèi)纖維蛋白原、因子Ⅷ和纖溶酶原激活劑抑制劑1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI 1)的水平顯著增加有關(guān)[11]，但目前尚不清楚MS患者在骨科大手術(shù)后是否會(huì)增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。本研究將回顧分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2020年1月至2021年12月TKA患者的臨床資料，通過比較MS患者及非MS患者術(shù)后深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)發(fā)生率來確定MS和MS組成成分與TKA患者術(shù)后DVT之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；(2)初次行TKA治療；(3)術(shù)前肝腎功能無明顯異?；颊?；(4)術(shù)前止凝血指標(biāo)無明顯異常；(5)術(shù)前雙下肢血管彩超無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)或分期行雙側(cè)TKA治療；(2)同時(shí)行TKA及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療；(3)術(shù)前雙下肢血管彩超檢查示下肢血管血栓；(4)既往下肢血管疾病史；(5)術(shù)中發(fā)生意外時(shí)間延長手術(shù)時(shí)間者；(6)行人工關(guān)節(jié)翻修、感染者。

1.2 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷如下[12]：(1)超重和(或)肥胖，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥25(kg/m2)。(2)在口服糖耐量試驗(yàn)中，高血糖空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥6.1 mmol/L(110 mg/dL)和(或)餐后2 h血糖(plasma glucose，PG)≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)，和(或)已確診糖尿病并治療者。(3)高血壓收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg，和(或)已確診高血壓并治療者。(4)血脂紊亂空腹血甘油三酯≥1.7 mmol/L(150 mg/dL)，和(或)男性空腹血高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<0.9 mmol/L(35 mg/dL)，女性<1.0 mmol/L(39 mg/dL)。具備以上4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者可確診為代謝綜合征。

本研究共618例患者，其中男性患者166例，年齡50～81歲，平均年齡(66.94±6.90)歲，平均BMI(25.40±3.10) kg/m2；女性患者452例，年齡52～81歲，平均年齡(65.90±7.57)歲，平均BMI(26.87±3.77) kg/m2。

1.3 治療過程 所有患者TKA手術(shù)均由兩組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師主刀，術(shù)中采用膝前正中皮膚入路，遵循“等量截骨、軟組織平衡”的原則，糾正內(nèi)翻、屈曲畸形，恢復(fù)下肢正常力線。

兩組術(shù)后康復(fù)方案完全相同，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染并予以低分子肝素預(yù)防下肢DVT形成；術(shù)后24 h拔除引流管并復(fù)查雙下肢血管超聲及D-二聚體，無異常后立即使用助行器完全負(fù)重，并行患肢功能鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科學(xué)分會(huì)深靜脈血栓的診斷和治療指南[13]筆者選取的指標(biāo)如下：(1)術(shù)后雙下肢血管超聲結(jié)果；(2)癥狀性DVT發(fā)生率(癥狀DVT，其特征為存在腿部疼痛和腫脹、皮膚變色和Homans征或Neuhof征陽性)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析，采用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)單個(gè)MS組成分分：糖尿病、血脂異常、高血壓和BMI與術(shù)后總DVT及癥狀性DVT發(fā)病率之間的相關(guān)性。通過t檢驗(yàn)分析年齡與DVT的關(guān)系。在使用logistic回歸分析校正年齡、性別后，研究MS及其組成成分與總DVT和癥狀性DVT的相關(guān)性。采用Mantel-Haenszel檢驗(yàn)評(píng)價(jià)MS組成成分?jǐn)?shù)量與術(shù)后總DVT及癥狀性DVT發(fā)生率之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

618例行TKA患者納入本研究，具體MS及其組成成分的分布見表1，其中術(shù)后出現(xiàn)DVT患者260例，占比42.10%，癥狀性DVT患者49例，占比7.93%。

表1 TKA患者中MS及其組成成分的比率

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)(見表2)，MS、血脂異常與總DVT及癥狀性DVT均相關(guān)(P<0.001)。年齡與總DVT(P=0.013)有關(guān)，與癥狀性DVT(P=0.434)無關(guān)，BMI≥25 kg/m2與總DVT(P=0.711)無關(guān)，與癥狀性DVT(P<0.001)有關(guān)。使用logistic回歸分析校正年齡、性別后(見表3)，血脂異常與總DVT[95%CI(1.492～3.310)，P<0.001]及癥狀性DVT[95%CI(2.192～15.232)，P<0.001]均相關(guān)。BMI≥25 kg/m2與總DVT[95%CI(0.371～0.801)，P=0.027]有關(guān)，與癥狀性DVT[95%CI(0.623～4.777)，P=0.074]無關(guān)，MS與總DVT[95%CI(2.221～7.384)，P=0.042]有關(guān)，與癥狀性DVT[95%CI(1.036～12.575)，P=0.077]無關(guān)。根據(jù)趨勢性卡方檢驗(yàn)結(jié)果(見表4)，TKA術(shù)后總DVT發(fā)病率及癥狀性DVT發(fā)病率隨患者M(jìn)S組成成分?jǐn)?shù)量的增加而增加。

表2 TKA患者單因素變量分析

表3 logistic回歸分析相關(guān)性

表4 MS數(shù)量與總DVT及癥狀性DVT發(fā)生率的相關(guān)性[例(%)]

3 討 論

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是TKA的常見并發(fā)癥之一，會(huì)增加圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率[14-15]。多種治療手段被用于降低TKA術(shù)后血栓發(fā)生率，如抗凝藥物：華法林、低分子肝素等[16-17]，運(yùn)動(dòng)療法[18]，這些療法極大降低了術(shù)后VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，圍手術(shù)期高血糖>11.1 mg/dL和高體重(BMI≥30 kg/m2)獨(dú)立增加膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究中筆者回顧了618例接受TKA的受試者。本研究MS總發(fā)病率為21.70%。發(fā)現(xiàn)MS是TKA術(shù)后總DVT的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，MS組成成分中血脂異常是TKA后總DVT和癥狀性DVT的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，BMI≥25 kg/m2是TKA術(shù)后總DVT的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，TKA術(shù)后總DVT發(fā)病率及癥狀性DVT發(fā)病率隨患者M(jìn)S組成成分?jǐn)?shù)量的增加而增加。

本研究結(jié)果顯示血脂異常是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后總DVT發(fā)病率及癥狀性DVT發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與3項(xiàng)評(píng)價(jià)MS和靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病例對(duì)照研究一致[21-23]。該3項(xiàng)研究均表明，升高的甘油三酯顯著增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。從生物學(xué)效應(yīng)的角度來看，低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)可以促進(jìn)凝血酶形成、因子X、因子Ⅶ和組織因子和血小板活化表達(dá)[24]。上述成分皆在血液凝固及血栓形成過程中發(fā)揮重要作用，這可能提示LDL-C的促血栓作用。因此，女性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者較高的血清LDL-C水平可能部分改變止血平衡，通過潛在的促炎癥作用激活凝血過程，從而促進(jìn)TKA后DVT的發(fā)生。在當(dāng)前文獻(xiàn)中也有越來越多的證據(jù)表明血脂異常會(huì)增加一般人群的靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示BMI≥25 kg/m2是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總DVT發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與Mantilla等研究的結(jié)果一致[25-26]。Mantilla等發(fā)現(xiàn)，在接受原發(fā)性選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，肥胖是臨床相關(guān)血栓栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25-26]。本研究也顯示BMI≥25 kg/m2不是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性DVT發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)因素。在當(dāng)前文獻(xiàn)中，筆者尚不清楚與BMI≥25 kg/m2與髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性DVT發(fā)生率之間的相關(guān)性，這需要一項(xiàng)更大隊(duì)列的前瞻性研究來探究。

本研究顯示MS是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后總DVT發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)因素，但與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥狀性DVT發(fā)病率無關(guān)，Song等[20]的研究發(fā)現(xiàn)在TKA組中，MS與術(shù)后總DVT及有癥狀DVT相關(guān)。有研究顯示MS患者的慢性炎癥狀態(tài)可增加血漿纖維蛋白原、可溶性組織因子和因子Ⅶ的水平，從而促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活。同時(shí)增加纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)的水平和降低組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，t-PA)的活性導(dǎo)致低纖溶狀態(tài)，PAI-1和纖維蛋白原對(duì)促炎性細(xì)胞因子(如C反應(yīng)蛋白和白介素-6)的高反應(yīng)性也表明MS病理生理學(xué)中促炎性和血栓前狀態(tài)之間的相互關(guān)系，這可能增加MS患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。

當(dāng)然，本研究存在局限性：(1)未能在圍手術(shù)期對(duì)患者的血清脂質(zhì)生物標(biāo)志物的水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測；(2)考慮到患者的經(jīng)濟(jì)承受能力及為減少術(shù)后多次搬動(dòng)帶來的不便，未選擇靜脈造影檢查，也未在術(shù)后進(jìn)行多次雙下肢血管超聲檢查；(3)MS的定義不斷演變，并已發(fā)展到新的和不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究將其對(duì)MS的定義限制在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前的定義范圍內(nèi)，這在未來幾年可能存在差異，因此，在將本研究結(jié)果與之前使用國際其他標(biāo)準(zhǔn)定義的研究結(jié)果進(jìn)行比較時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。本研究的回顧性性質(zhì)限制了收集的每例患者的信息。筆者無法解釋MS的每個(gè)組成成分在整個(gè)圍手術(shù)期的控制程度，這可能會(huì)改變并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究的一個(gè)顯著優(yōu)勢是在術(shù)前和DVT事件前采集血液樣本，消除了潛在的反向因果關(guān)系。一項(xiàng)更大隊(duì)列的前瞻性研究將允許控制這些因素，并進(jìn)一步對(duì)高危MS患者進(jìn)行分層。未來更大規(guī)模的研究將進(jìn)一步分析MS內(nèi)的各種組成成分(即血脂異常、糖尿病等)，并描述每個(gè)組成成分如何促成并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，MS增加了TKA術(shù)后總體DVT的風(fēng)險(xiǎn)。MS組成成分中血脂異常是TKA后總DVT和癥狀性DVT發(fā)病率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；BBMI≥25 kg/m2是TKA術(shù)后總DVT發(fā)病率獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；TKA術(shù)后總DVT發(fā)病率及癥狀性DVT發(fā)病率隨患者M(jìn)S組分?jǐn)?shù)量的增加而增加。未來需要更多的研究來進(jìn)一步確定MS及其組成成分對(duì)接受TKA患者術(shù)后DVT發(fā)病情況的影響，對(duì)于這些患者應(yīng)考慮最小化MS不良反應(yīng)的策略。