兩種術(shù)式治療脫出游離型腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)的比較

馬子健，馬明領(lǐng)，王永祥，馮新民，董輝，蔡俊*

(1.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州 225009；2.蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001；3.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044)

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤發(fā)生退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)引起腰腿痛的相關(guān)疾病。脫出游離型椎間盤突出因椎間盤游離于椎管內(nèi)需要較大范圍的神經(jīng)探查。相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)一方面保證椎間盤的切除徹底；另一方面減少手術(shù)創(chuàng)傷。對于單純的腰椎間盤突出癥，經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)可以達到預(yù)期效果，但若是合并腰椎不穩(wěn)，腰椎椎間融合術(shù)是更好的選擇，而微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)是傳統(tǒng)的微創(chuàng)方法，單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy，UBE)作為新興的微創(chuàng)方式被譽為“水介質(zhì)的顯微鏡技術(shù)”。本文旨在回顧性分析2019年7月至2021年9月蘇北人民醫(yī)院通過UBE和MIS-TLIF治療的46例脫出游離型腰椎間盤突出癥患者資料，探討兩種術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準 納入標準：(1)診斷為脫出游離型腰椎間盤突出癥伴有腰椎不穩(wěn)。通過動力位X線片判斷腰椎不穩(wěn)：表現(xiàn)為病變節(jié)段的矢狀位上位移超過4 mm，或椎間成角>10°，或L1～2、L2～3、L3～4旋轉(zhuǎn)超過15°、L4～5超過20°、L5S1超過25°[1]；(2)單一節(jié)段病變，患者有下肢根性癥狀，且持續(xù)時間>3個月；(3)影像學(xué)檢查與臨床癥狀相符；(4)規(guī)范保守治療，癥狀無緩解甚至加重；(5)手術(shù)方案為UBE或MIS-TLIF；(6)隨訪時間3個月以上。排除標準：(1)病變大于2個節(jié)段、腰椎管狹窄等其他病變；(2)保守治療；(3)合并嚴重基礎(chǔ)疾??；(4)臨床資料不全。

1.2 一般資料 選擇蘇北人民醫(yī)院骨科2019年7月至2021年9月收治的腰椎間盤突出癥伴有腰椎不穩(wěn)患者46例作為研究對象，其中男21例，女25例；年齡37～75歲，平均(67.1±8.9)歲。明確診斷后，通過隨機數(shù)生成軟件給患者編號，單數(shù)納入UBE組，雙數(shù)納入MIS-TLIF組。UBE組在UBE下行腰椎椎間融合術(shù)，MIS-TLIF組在微創(chuàng)通道下行腰椎椎間融合術(shù)。責任椎間隙分布：L3～45例；L4～532例；L5S19例。兩組患者在性別、年齡及身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者基線特征比較

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前客觀地向患者充分交代兩種手術(shù)方式的利弊及相關(guān)注意事項，通過科室術(shù)前討論并表明了兩種手術(shù)方案的可行性。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3.1 UBE組 采用全身麻醉，患者取俯臥位。透視定位責任椎間隙，旁開中線約2 cm，距離椎間隙上、下各約1.5 cm作切口。左手為觀察通道，右手為工作通道。逐級擴張鈍性分離至椎板表面，等離子射頻刀消融軟組織并建立初級空間。使用槍鉗和動力磨鉆去除上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣和關(guān)節(jié)突，游離并切除黃韌帶。再向外側(cè)行神經(jīng)根管減壓。神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根及硬膜囊，去除游離的椎間盤，在內(nèi)鏡直視下使用鉸刀和刮匙去除軟骨終板，將自體骨粒打壓植入椎間隙，置入椎間融合器(Cage)。最后利用手術(shù)切口置入椎弓根螺釘行固定(見圖1～2)。

圖1 術(shù)中放入融合器 圖2 經(jīng)皮椎弓根螺釘置入

1.3.2 MIS-TLIF組 全身麻醉成功后，患者取俯臥位，C型臂定位病變節(jié)段的雙側(cè)椎弓根體表投影位置并標記，旁開1 cm，先使用穿刺針對病變節(jié)段雙側(cè)椎弓根進行經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)絲。再沿癥狀側(cè)兩穿刺點間連線切開皮膚，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿多裂肌、最長肌肌間隙置人逐級擴張器，放置Quadrant可擴張通道，暴露關(guān)節(jié)突及部分椎板，使用骨刀鑿出下關(guān)節(jié)突以及部分椎板，去除部分上關(guān)節(jié)突和黃韌帶組織后暴露行走跟。牽拉硬膜及神經(jīng)根暴露椎間盤，摘除突出游離髓核后切除椎間盤組織，處理終板軟骨面，椎間隙內(nèi)置入自體碎骨塊和Cage，沿導(dǎo)絲置入椎弓根螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用一代頭孢預(yù)防感染2 d，根據(jù)引流量拔除引流管，拔除引流管后行腰背肌功能鍛煉，帶胸腰支具下地適當活動。

1.5 觀察指標 疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index，ODI)、改良MacNab標準評分(優(yōu)、良為臨床滿意)、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、切口長度(工作通道及觀察通道切口總和)、住院天數(shù)、并發(fā)癥。采用改良Brantigan評分[2]判斷融合情況：(1)完全融合，塑形良好為4分；(2)融合良好但仍有少量透亮線為3分；(3)上下部分(50%)連接，但仍有大量透亮線為2分；(4)上下部分未連接.但骨量較術(shù)后即刻植骨量增多為1分；(5)上下部分未連接，高度丟失、植骨吸收為0分。評分≥3分者視為融合。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 UBE組手術(shù)切口長度較小，手術(shù)時間較長，術(shù)后引流量更少，住院時間更短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組VAS評分比較 兩組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)后2周、1個月及3個月隨訪中，UBE組VAS評分低于MIS-TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后6個月和12個月隨訪時，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組患者VAS評分比較分)

2.3 兩組ODI評分比較 兩組患者在術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月及12個月的ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后2周、術(shù)后1個月相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，UBE組患者的ODI評分較低(見表4)。

表4 兩組患者ODI評分比較

2.4 兩組優(yōu)良率比較 采用改良MacNab標準評定術(shù)后優(yōu)良率。術(shù)后6個月隨訪時UBE組和MIS組優(yōu)良率分別為90.9%和87.5%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表5)。

表5 兩組患者MacNab評分比較

2.5 兩組融合率比較 術(shù)后6個月時，根據(jù)Brantigan評分標準，UBE組19例達到融合標準，融合率為86.3%；MIS-TLIF組20例達到融合標準，融合率為83.3%。兩組的融合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表6)。

2.6 并發(fā)癥 UBE組發(fā)生1例硬膜撕裂，未予縫合，囑患者平臥3 d，患者除輕微頭痛無其他特殊不適；MIS-TLIF組在隨訪6個月后出現(xiàn)1例融合器移位的情況，患者有腰痛癥狀。兩組均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷。

2.7 典型病例 37歲女性患者，因“腰痛伴右下肢疼痛1年余，加重5 d”入院。查體：腰部壓痛及叩擊痛陽性，腰部活動受限，右下肢疼痛，右下肢小腿外側(cè)感覺減退，肌力4級，右下肢直腿抬高試驗30°陽性，加強試驗陽性，膝踝反射存在，病理征陰性?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查行UBE術(shù)式，術(shù)后予以放置引流、抗感染、常規(guī)護理、功能鍛煉等，術(shù)后7 d無并發(fā)癥出院，術(shù)后3、6、12個月隨訪療效顯著。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

3 討 論

3.1 UBE術(shù)式療效分析 隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，2017年在國外首次提出單邊雙通道的概念并將其應(yīng)用于腰椎椎體間融合術(shù)中[3]。2020年田大勝[4]首次開展了UBE術(shù)式，并開啟了關(guān)于UBE的初步探索。傳統(tǒng)的開放式后路椎體間融合往往需要切除過多椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并且術(shù)中剝離牽拉肌肉，術(shù)后發(fā)生腰痛及神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥逐漸引起大家重視，Park等[5]研究的141例患者分析結(jié)果表明，使用UBE術(shù)式的患者術(shù)后沒有輸血治療，而且術(shù)后即刻疼痛減輕明顯，可見其術(shù)中出血及對組織破壞較少，而且達到了較高的融合率，因此UBE術(shù)式在使疼痛有效緩解的同時，也可以達到滿意的手術(shù)效果。而Heo等[6]通過比較顯微鏡、經(jīng)皮單通道、經(jīng)皮雙通道的三種微創(chuàng)方法行椎板切開減壓術(shù)，并以影像學(xué)資料觀察術(shù)后硬膜囊擴張程度，測量了小關(guān)節(jié)切割面的角度得出，經(jīng)皮雙通道術(shù)式兼有充分減壓、避免小關(guān)節(jié)破壞及維持脊柱穩(wěn)定的優(yōu)勢。

3.2 UBE與MIS-TLIF的優(yōu)缺點比較 此前已有回顧性分析研究比較了UBE術(shù)式和MIS-TLIF治療腰椎滑脫的臨床療效[7]，前者更能夠解決術(shù)后短期腰背痛的問題，與本研究的結(jié)果類似。結(jié)合本研究可以總結(jié)出UBE行椎間融合具有以下優(yōu)勢：(1)基于雙通道的UBE術(shù)式具有觀察通道和工作通道，其操作靈活和視野好，并以水介質(zhì)維持術(shù)野清晰，甚至可以維持操作空間壓力達到止血目的，也有研究者認為局部生理鹽水沖洗能夠減輕局部的炎癥反應(yīng)[8]；(2)MIS-TLIF有其特有的機械設(shè)備，通過天然的肌間隙入路，放置逐級擴張通道，在減少對后路結(jié)構(gòu)破壞的同時，直接通過椎間孔進行減壓[9]，但是對于對側(cè)椎間孔狹窄的患者，通道下不能直接減壓對側(cè)神經(jīng)根，研究者指出只能通過放置合適的融合器行對側(cè)間接減壓，而且對側(cè)椎間孔過小是MIS-TLIF術(shù)后對側(cè)神經(jīng)根癥狀出現(xiàn)的危險因素[10]。除此之外，在水環(huán)境下UBE雙通道可以更好地顯示側(cè)隱窩和椎間孔區(qū)域，而無需像MIS-TLIF那樣增加組織解剖[7]；(3)關(guān)于終板準備，UBE可以鏡下直視椎間隙處理軟骨終板，能夠準確地放置融合器，而MIS-TLIF在固定的工作通道里空間有限，無法觀察到終板骨面出血情況，控制出血困難[11]；(4)在UBE手術(shù)中，由于工作入口僅用作脊柱器械的入口，可以使用普通的脊柱器械和內(nèi)鏡設(shè)備，例如傳統(tǒng)的終板鉸刀和刮匙可用UBE入路[12]，一定程度上減少了手術(shù)成本，對于有一定關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生來說能夠提高效率，而且大部分UBE采用了傳統(tǒng)的后方入路，熟悉的解剖使得手術(shù)事半功倍。

但是UBE手術(shù)還存在一定的不足，如手術(shù)時間較長，術(shù)后頭痛問題需要進一步改善；術(shù)中單手操作器械，考驗了術(shù)者的操作熟練度；另外，當前在提高融合等級方面仍待提高[5]；最后，存在內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，許多研究仍需長期隨訪[13]。

3.3 UBE相關(guān)并發(fā)癥及適應(yīng)證 脊柱微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥仍較常見，比如感染、硬膜外血腫[14-15]等。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)在UBE組出現(xiàn)了1例硬膜輕微撕裂的情況，但是只有頭痛的癥狀，沒有造成嚴重后果。盡管UBE術(shù)式有擴大操作空間的優(yōu)勢，但是解剖的時候仍需要仔細地分離硬膜與韌帶，避免出現(xiàn)硬膜撕裂的情況，如果硬膜撕裂較大，建議鏡下縫合并充分引流。結(jié)合其他的研究，高壓水環(huán)境的影響甚至可能會造成感覺運動障礙的問題[16-17]，術(shù)中要及時調(diào)整水壓。

UBE術(shù)式在腰椎間盤突出癥中已有廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)椎間孔鏡相比，當腰椎間盤突出較大時，UBE術(shù)式更具有優(yōu)勢。但是UBE技術(shù)不適用于椎間孔狹窄嚴重伴椎間盤間隙塌陷的患者，其減壓時易損傷出行神經(jīng)根[16]。當伴有腰椎不穩(wěn)的時候需要融合內(nèi)固定，術(shù)后復(fù)發(fā)率及腰椎生物力學(xué)等其他指標仍需要進一步隨訪。

綜上所述，UBE技術(shù)與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小、操作更靈活、視野更充分、術(shù)后恢復(fù)更快。但是有一個學(xué)習(xí)曲線的過程，還需要經(jīng)過長期的臨床實踐，在實踐中不斷的完善和發(fā)展。由于本研究是回顧性研究，樣本數(shù)量較少，沒有達到長期隨訪的結(jié)果，需要進一步搜集臨床證據(jù)以便觀察總結(jié)。