妊娠期糖尿病患者孕28～34周盆底結(jié)構(gòu)及功能變化的定量分析

李寧 張樹華 王藝樺 李曉松 李劼 張曼

華北理工大學附屬醫(yī)院超聲科（河北唐山 063000）

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期首次發(fā)生或出現(xiàn)不同程度糖耐量異常的疾病。研究［1-2］報道GDM是影響女性盆底功能的高危因素之一，與非GDM孕婦相比，GDM孕婦產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率更高，癥狀也更為嚴重，而對GDM患者晚孕期良好的盆底肌鍛煉則有助于顯著降低其產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率，因此對GDM患者晚孕期盆底結(jié)構(gòu)及功能變化進行定量評估并提示臨床及時干預有重要意義。因GDM的最佳篩查時期為孕24～28周，且及時、及早的臨床干預可以明顯減少壓力性尿失禁（SUI）現(xiàn)象的發(fā)生［3］，本研究擬應用盆底超聲定量分析GDM患者28～34周盆底結(jié)構(gòu)及功能的變化，并確立其SUI的超聲診斷指標及界值，為臨床及時干預以預防及延緩SUI的發(fā)生、發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年6月于我院門診及住院就診的患有妊娠期糖尿?。℅DM）的28～34周孕婦106例為GDM組，并依據(jù)病史、體格檢查、排尿日記等臨床綜合指標分為SUI組（50例）與非SUI組（56例）［4］；選取同期來我院門診就診的健康孕婦28～34周94例為正常對照組（非GDM組）。

GDM的診斷標準：本研究采用2011年中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的GDM診斷標準（IADPSG標準）［5］。即于孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），檢查前禁食8～14 h，分別檢測空腹血糖（FBG）和1、2 h餐后血糖（PBG），若FBG ≥ 5.1 mmol/L、1 h PBG ≥ 10.0 mmol/L、2 h PBG≥8.5 mmol/L即診斷為GDM；若FBG≥7.0 mmol/L或2 h PBG≥11.1 mmol/L或HbAlc≥6.5%且合并其他糖尿病病癥，則診斷為孕前糖尿?。≒GDM）。納入標準：單胎妊娠、孕期行常規(guī)超聲檢查、孕前無盆底功能障礙性疾病、孕期未行盆底肌肉訓練等恢復盆底功能的治療；排除標準：孕前糖尿病患者、妊娠期有高血壓等其他合并癥者、患泌尿系統(tǒng)炎癥、近期服用激素類藥物等疾病者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 操作儀器 應用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，容積探頭RM6C-D，頻率為1.0～7.0 MHz。

1.2.2 二維、三維盆底超聲操作方法 受檢者排空大便，膀胱適度充盈（＜50 mL），平臥位于一次性檢查單，截石位，髖部屈曲輕度外展充分暴露會陰部，檢查醫(yī)師將探頭均勻涂抹消毒耦合劑并用安全套包裹，輕置于受檢者會陰部，要求清晰顯示二維盆底矢狀切面圖像，包括：恥骨聯(lián)合（PS）、尿道（UR）、膀胱（BL）、膀胱頸（BLN）、肛提?。↙AM）、直腸（RE）、肛管（AC）。分別測量膀胱頸的移動度（BND）：靜息狀態(tài)和張力狀態(tài)膀胱頸與參考線垂直距離的差值，同側(cè)相減，兩側(cè)相加；尿道傾斜角（UIA）：近端尿道與人體縱軸形成的夾角；尿道旋轉(zhuǎn)角度（URA）：靜息狀態(tài)和張力狀態(tài)尿道傾斜角的差值，當張力狀態(tài)下尿道跨越人體縱軸，兩個數(shù)值相加，反之相減；膀胱尿道后角（PVUA）：近端尿道與膀胱后壁切線形成的角度，靜息狀態(tài)為PVUA1，張力狀態(tài)為PVUA2；肛提肌裂孔面積（LHA）：肛提肌裂孔圖像中沿著恥骨聯(lián)合、恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣描記，自動得出肛提肌裂孔面積，靜息狀態(tài)為LHA1，張力狀態(tài)為 LHA2。

為保證受檢者各檢查狀態(tài)的一致性，所有受檢者在正式受檢前均接受訓練，要求達到有效Valsalva動作（張力狀態(tài)）：盆腔臟器向背尾側(cè)移動，肛提肌裂孔擴大，持續(xù)時間達5 s或以上［6］。所有數(shù)據(jù)均由經(jīng)過培訓的超聲醫(yī)師獨立完成，嚴格按照操作標準流程及各指標測量標準進行測量，均測量3次，取平均值。

本研究通過華北理工大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并征得受檢者同意。

1.3 統(tǒng)計學方法 Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，偏態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，兩組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，采用協(xié)方差分析平衡臨床資料后各超聲參數(shù)的差異，妊娠期糖尿病患者SUI超聲診斷界值的確立采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料的比較 GDM組與非GDM組比較，GDM組BMI1、BMI2明顯高于非GDM組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間年齡、身高、孕次、產(chǎn)次、孕周差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 GDM組與非GDM組基線資料的比較Tab.1 Comparison of baseline data between GDM and non-GDM groups ±s

表1 GDM組與非GDM組基線資料的比較Tab.1 Comparison of baseline data between GDM and non-GDM groups ±s

注：*代表校正t值，#代表t值，余代表Z值；BMI1為孕前體質(zhì)量指數(shù)，BMI2為孕期體質(zhì)量指數(shù)

臨床指標年齡（歲）身高（cm）BMI1（kg/m2）BMI2（kg/m2）孕次［M（P25，P75），次］產(chǎn)次［M（P25，P75），次］孕周（周）GDM組（n=106）30.98±3.91 163.41±5.62 22.61±3.80 27.64±3.80 1（1，2）1（1，2）30.68±1.90非GDM組（n=94）30.83±4.43 162.97±5.29 24.00±5.17 25.85±4.74 0（0，1）0（0，1）30.76±1.88 t/Z值0.256#0.563#-2.182#2.927*-0.249-0.462-0.326#P值0.798 0.574 0.030 0.004 0.803 0.644 0.745

糖尿病患者SUI亞組與非SUI亞組比較，結(jié)果顯示SUI亞組孕次、產(chǎn)次、孕周明顯高于非SUI亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間年齡、身高、BMI1、BMI2差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 妊娠期糖尿病患者SUI亞組與非SUI亞組基線資料的比較Tab.2 Comparison of baseline data between SUI and non-SUI subgroup in gestational diabetes mellitus ±s

表2 妊娠期糖尿病患者SUI亞組與非SUI亞組基線資料的比較Tab.2 Comparison of baseline data between SUI and non-SUI subgroup in gestational diabetes mellitus ±s

注：*代表校正t值，#代表t值，余代表Z值；BMI1為孕前體質(zhì)量指數(shù)，BMI2為孕期體質(zhì)量指數(shù)

臨床指標年齡（歲）身高（cm）BMI1（kg/m2）BMI2（kg/m2）孕次［M（P25，P75），次］產(chǎn)次［M（P25，P75），次］孕周（周）SUI亞組（n=50）30.68±3.79 162.44±4.74 22.85±3.72 27.76±3.15 2（1，2）1（0，1）31.03±1.85非SUI亞組（n=56）31.25±4.10 164.28±6.21 22.39±3.87 27.53±4.33 1（1，2）0（0，1）30.28±1.86 t/Z值0.896#0.729#0.863#-0.319*-4.040-2.847 2.088#P值0.457 0.092 0.667 0.751＜0.001 0.004 0.039

2.2 GDM組與非GDM組超聲參數(shù)的比較 GDM組 BND、UIA、LHA1、LHA2值較非 GDM 組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；平衡BMI1、BMI2因素影響后，GDM組BND、UIA、LHA1、LHA2值仍高于非GDM組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 GDM組與非GDM組超聲參數(shù)的比較Tab.3 Comparison of ultrasonic parameters between GDM and non-GDM groups ±s

表3 GDM組與非GDM組超聲參數(shù)的比較Tab.3 Comparison of ultrasonic parameters between GDM and non-GDM groups ±s

注：*代表校正t值，余代表t值，P'代表協(xié)方差分析平衡BMI1、BMI2之后的P值；BND代表張力狀態(tài)下膀胱頸移動度，UIA代表靜息狀態(tài)下尿道傾斜角，URA代表張力狀態(tài)下尿道旋轉(zhuǎn)角度，PUVA1、PUVA2分別代表靜息及張力狀態(tài)下膀胱尿道后角，LHA1、LHA2分別代表靜息及張力狀態(tài)下肛提肌裂孔面積

超聲參數(shù)BND（cm）UIA（°）URA（°）PUVA1（°）PUVA2（°）LHA1（cm2）LHA2（cm2）GDM組（n=106）2.04±0.67 16.90±8.24 34.42±14.59 120.99±15.46 147.84±15.89 13.33±3.14 21.17±6.08非GDM組（n=94）1.73±0.70 20.98±16.18 31.46±14.86 123.89±17.01 147.64±15.07 11.97±2.65 18.58±5.48 t值3.216-2.205*1.421-1.262 0.089 3.310 3.143 P值0.002 0.029 0.157 0.208 0.929 0.001 0.002 P'值0.002 0.013 0.355 0.314 0.762 0.004 0.004

2.3 GDM組與非GDM組SUI檢出率比較 GDM組SUI檢出人數(shù)為50例，檢出率為47.1%，明顯高于非GDM組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；平衡BMI1、BMI2因素影響后，GDM組SUI檢出率仍高于非GDM組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 GDM組與非GDM組SUI檢出率比較Tab.4 Comparison of detection rate between GDM and non-GDM groups 例（%）

2.4 GDM者SUI亞組與非SUI亞組超聲參數(shù)的比較 兩組間比較結(jié)果顯示，SUI亞組BND、URA、LHA1、LHA2值明顯高于非SUI亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；平衡孕、產(chǎn)次及孕周因素影響后，SUI亞組 URA、LHA1、LHA2值仍高于非 SUI亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），BND差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 SUI亞組與非SUI亞組超聲參數(shù)的比較Tab.5 Comparison of ultrasonic parameters between SUI and non-SUI subgroup ±s

表5 SUI亞組與非SUI亞組超聲參數(shù)的比較Tab.5 Comparison of ultrasonic parameters between SUI and non-SUI subgroup ±s

注：P'代表協(xié)方差分析平衡孕次、產(chǎn)次及孕周之后的P值；BND代表張力狀態(tài)下膀胱頸移動度，UIA代表靜息狀態(tài)下尿道傾斜角，URA代表張力狀態(tài)下尿道旋轉(zhuǎn)角度，PUVA1、PUVA2分別代表靜息及張力狀態(tài)下膀胱尿道后角，LHA1、LHA2分別代表靜息及張力狀態(tài)下肛提肌裂孔面積

超聲參數(shù)BND（cm）UIA（°）URA（°）PUVA1（°）PUVA2（°）LHA1（cm2）LHA2（cm2）SUI亞組（n=50）2.23±0.61 16.71±8.31 40.17±13.99 122.65±15.89 150.23±15.96 14.61±2.81 23.90±5.90非SUI亞組（n=56）1.88±0.69 17.07±8.39 29.28±13.49 119.51±15.62 145.70±15.94 12.20±3.05 18.72±5.28 t值-2.739 0.226-4.116-1.045-1.474-4.252-4.818 P值0.007 0.821＜0.001 0.298 0.144＜0.001＜0.001 P'值0.137 0.448 0.005 0.247 0.553 0.012 0.001

2.5 妊娠期糖尿病患者晚孕期SUI超聲診斷界值的分析 在上一步分析基礎上，以臨床診斷SUI為“金標準”，構(gòu)建URA、LHA1、LHA2診斷妊娠期糖尿病患者（28～34周）SUI的ROC曲線，分析顯示曲線下面積均＞0.7，其中LHA1曲線下面積最大，當其診斷界值為12.93 cm2時，靈敏度及特異度分別為80.0%、65.7%（表6，圖1）。

表6 各超聲指標診斷GDM者晚孕期SUI的ROC分析Tab.6 ROC analysis of ultrasonic parameters in diagnosing SUI in late pregnancy of GDM

圖1 GDM患者28～34周SUI超聲診斷界值分析Fig.1 Ultrasound diagnostic cutoff value of SUI in GDM patients at 28～34 weeks

3 討論

女性SUI是世界范圍內(nèi)廣泛存在的慢性疾病，全球患病人數(shù)約達2億人，早期診斷并有效展開康復訓練可有效改善患者相關(guān)癥狀，因此，臨床需不斷提升對SUI的早期診斷重視程度［7-8］。研究［9］表明妊娠是女性SUI發(fā)生的獨立危險因素，而盆底肌張力下降最顯著時期為自妊娠7個月始持續(xù)至接近足月分娩時，因此應高度重視并客觀評價晚孕期盆底結(jié)構(gòu)及功能的變化。既往用于輔助臨床診斷SUI的影像學方法包括核磁共振、X線及超聲檢查等，但X線由于其放射性不能用于妊娠期女性檢查，核磁共振價格較昂貴且應用有禁忌證，有一定的局限性；經(jīng)會陰盆底超聲檢查操作簡便、重復性好，可以實時動態(tài)觀察及評估盆底結(jié)構(gòu)及功能的變化，并具有良好的軟組織分辨力，在SUI的診斷中表現(xiàn)出巨大優(yōu)勢［10］。

本研究中GDM組BND、UIA、LHA1、LHA2值及SUI檢出率較非GDM組明顯增加，在平衡BMI1、BMI2因素影響后，GDM 組 BND、UIA、LHA1、LHA2值及SUI檢出率仍高于非GDM組，表明GDM患者盆底器官移動度增加、SUI患病人數(shù)增加，與CARLOS等［11］的研究結(jié)果類似，其可能的發(fā)病機制為（1）盆腔筋膜、盆底肌肉及周圍結(jié)締組織形成吊床樣結(jié)構(gòu)，支撐盆底器官保持在正常位置，在GDM患者中盆底支持組織細胞外基質(zhì)成分發(fā)生變化，如脂質(zhì)、線粒體的增加、Ⅰ/Ⅲ型膠原蛋白相對比率的增加等，引起肌肉萎縮、變薄、纖維化、硬度增加，盆底支持力減弱，盆底器官活動度增加［12］。（2）尿道橫紋肌可分為慢收縮型纖維和快收縮型纖維，慢收縮型纖維通過產(chǎn)生持續(xù)性張力維持膀胱儲尿期的閉合壓力；快收縮型纖維在腹壓升高時快速收縮產(chǎn)生相對短暫的尿道高壓緊急關(guān)閉尿道，使得在腹壓升高時尿道關(guān)閉從而避免漏尿。而妊娠期的高血糖水平會引起快收縮型纖維轉(zhuǎn)化為慢收縮型纖維，快收縮型纖維數(shù)量顯著減少，收縮能力減弱，尿道閉合壓力降低，導致SUI的發(fā)生［13］。

SUI亞組 BND、URA、LHA1、LHA2值明顯高于非SUI亞組，平衡孕、產(chǎn)次及孕周影響后，SUI亞組URA、LHA1、LHA2值仍明顯高于非SUI亞組，與SIAHKAL等［14］的研究結(jié)果一致，提示盆膈裂孔面積的增大及尿道的高活動性與SUI的發(fā)生有重要關(guān)系，其原因為：（1）妊娠時期，隨著孕周及胎兒體重的增加，盆腔臟器重力指向盆底肌，盆底肌持續(xù)受壓而逐漸松弛，尤其是合并SUI患者存在不同程度的肛提肌功能缺陷，導致盆腔臟器向盆膈裂孔平面下移進而引起盆膈裂孔面積的增加［15］；（2）孕期激素水平的變化使尿動力學、尿道及周圍組織發(fā)生改變，引起尿道活動性的增加，控尿功能減弱，最終導致SUI的發(fā)生［16］。

本研究在平衡孕、產(chǎn)次及孕周的影響后，BND在GDM者SUI亞組與非SUI亞組間的統(tǒng)計學差異消失，提示妊娠者孕、產(chǎn)次數(shù)的增多及孕周的增加可能是GDM患者盆底功能障礙性疾病發(fā)生、發(fā)展的危險因素，與既往報道結(jié)果［17-18］類似，為臨床對GDM患者的及時干預提供了預警信息。因平衡臨床因素影響后，SUI亞組僅有URA、LHA1、LHA2值仍明顯高于非SUI組，因此分析其對GDM患者晚孕期SUI的診斷效能，結(jié)果顯示其曲線下面積均＞0.7，其中LHA1曲線下面積最大，當其診斷界值為12.93 cm2時，靈敏度及特異度分別為80.0%、65.7%，表明LHA1可以作為GDM患者晚孕期SUI的初步篩查指標，但其診斷效能較一般，與史暢等［19］的研究結(jié)果一致，分析其原因為肛提肌裂孔面積可以較好的反映盆底肌層的承托作用，但不能直接反映尿道周圍結(jié)構(gòu)的缺陷，因此對SUI的診斷效能較一般。既往研究［20-21］顯示膀胱頸移動度、膀胱尿道后角等超聲指標對SUI具有較好的診斷效能，但在本研究中SUI亞組與非SUI亞組上述超聲指標差異無統(tǒng)計學意義，對SUI的診斷效能較差，可能與本研究樣本量較小及研究人群為GDM患者有關(guān)，應加大樣本量進行分析。

研究局限性：（1）本研究樣本量較小，應加大樣本量進行分析以保證研究結(jié)果的準確性；（2）本研究僅局限于孕28～34周孕婦，對孕34周至足月分娩前GDM患者盆底結(jié)構(gòu)及功能的變化及其與妊娠結(jié)局的相關(guān)性未進行分析，可作為今后的研究方向。

綜上，應用盆底超聲可以定量評估妊娠期糖尿病患者28～34周盆底結(jié)構(gòu)及功能的變化，妊娠期糖尿病患者尤其是合并SUI者盆底結(jié)構(gòu)支持力明顯減弱，LHA1可以作為糖尿病患者SUI的初步篩查指標。