杏蘇散在咳嗽證中的加減應(yīng)用治驗(yàn)

王魯軍

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250132）

咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，其分類、歷代所用名稱甚多?！端貑?wèn)·咳論》以臟腑命名，分為肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳等，并且描述了各種不同證候的特征。《諸病源候論·咳嗽候》有十咳之稱。咳嗽既是具有獨(dú)立性的證候，又是肺系多種疾病的一個(gè)癥狀。不論外感和內(nèi)傷咳嗽，均為肺系受病而發(fā)生，所以前人有“咳證雖多，無(wú)非肺病”之說(shuō)?？人允莾?nèi)、外病邪犯肺，肺臟為了祛邪外達(dá)所產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。作者結(jié)合臨證及敬拜省名老中醫(yī)喬鴻儒教授師承總結(jié)，將杏蘇散在咳嗽中的應(yīng)用體會(huì)小結(jié)如下。

1 杏蘇散的組成與主治方解

杏蘇散出自《溫病條辨》。由紫蘇葉、杏仁、生姜、苦桔梗、茯苓、半夏、甘草、前胡、橘皮、枳殼、大棗（去核）組成（原方未著用量）。水煎服（原方未著用法，用法用量根據(jù)病情酌定）。功能：溫散風(fēng)寒，宣肺化痰。杏蘇散在方劑學(xué)[1]中屬于治療涼燥的代表方，也是治療風(fēng)寒咳嗽的基礎(chǔ)方。主治外感涼燥，風(fēng)寒咳嗽，頭微痛，惡寒，咳嗽痰稀，鼻塞嗌塞，無(wú)汗脈弦者。本方紫蘇葉、前胡輕宣達(dá)表，微解其表；杏仁、枳殼宣肺降氣；半夏、橘皮、茯苓化痰理氣；甘草止咳，調(diào)和諸藥；生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共收發(fā)表宣化之功。以治外感涼燥，津結(jié)為痰，故用發(fā)表宣化之方，以使表解痰化，肺暢氣調(diào)，諸癥自愈。

2 咳嗽證的概念 病機(jī)及特點(diǎn)

2.1 咳嗽證的概念病機(jī) 咳嗽證，出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。宋以前咳、嗽同義。金·劉河間始對(duì)咳嗽分述之，謂“咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無(wú)聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也。咳嗽為有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動(dòng)于脾濕，咳而且嗽也”?？人缘漠a(chǎn)生，病因頗多，《素問(wèn)·咳論》謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。臨床認(rèn)為，外邪犯肺，或臟腑內(nèi)傷而涉于肺，所謂咳嗽不止于肺。陳修園認(rèn)為“肺為華蓋，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之，則嗆而咳矣”。對(duì)于內(nèi)臟來(lái)說(shuō)，“亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”。肺屬金，為嬌臟，內(nèi)外之邪干之，皆如撞鐘而鳴也?，F(xiàn)代認(rèn)為咳嗽[2]是肺系疾病的主要癥狀，又是具有獨(dú)立性的一種疾患，是指肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咯吐痰液的一種肺系病癥[3]。

2.2 咳嗽的臨床特點(diǎn) 外感咳嗽以兒童為眾，內(nèi)傷咳嗽以老年人為多。總之外因多于內(nèi)因，外因大多有伏邪，無(wú)伏邪者，病程短而易愈；有伏邪者，病程長(zhǎng)而難愈。常見的外感咳嗽，有傷風(fēng)、風(fēng)寒、風(fēng)熱、傷濕、傷燥、熱咳、暑咳等。由此可知，咳嗽病因眾多，難以盡述，總之以肺為重，其次為脾胃，故陳修園總結(jié)為“氣上嗆，咳嗽生，肺為重，胃非輕”。

2.2.1 外感咳嗽 傷風(fēng)咳嗽，又名風(fēng)嗽，由風(fēng)邪傷肺所致。癥見惡寒自汗，或惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，喉癢咳嗽，脈浮。治宜疏風(fēng)宣肺，止咳化痰。風(fēng)寒咳嗽，由風(fēng)寒犯肺，肺氣不宣所致，癥見咳嗽痰稀，鼻塞流涕，惡寒身楚，寒熱無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮。治宜疏散風(fēng)寒，通宣理肺。風(fēng)熱咳嗽有風(fēng)熱犯肺，肺失清肅所致。癥見咳嗽痰稠，身熱，汗出惡風(fēng)，口干咽痛，鼻流黃涕。舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱，宣肺利咽。傷濕咳嗽，又稱濕嗽，感受濕邪，濕痰壅肺所致。癥見咳嗽多痰，胸脘痞悶，骨節(jié)疼痛，四肢沉重，面浮肢腫，小便不利，舌苔白膩。治宜化濕祛痰為主。傷燥咳嗽，又稱燥咳，由燥邪犯肺，耗傷肺津所致。癥見干咳無(wú)痰，或痰黏稠，咯出不爽，鼻燥咽干，甚者咳時(shí)胸痛，或形寒身熱，舌質(zhì)紅。治宜清肺潤(rùn)燥，止咳化痰。熱咳，為傷于熱郁，積熱傷肺所致。癥見咽喉干痛，鼻出熱氣，咳嗽痰不多，色黃黏稠，深咳難出，或痰帶血絲，或有發(fā)熱。治宜清熱潤(rùn)肺。暑咳，又稱傷暑咳嗽。癥見咳嗽無(wú)痰，或有少量白沫痰，氣急，身熱，面赤，口渴。治宜清熱解暑，止咳化痰。

2.2.2 內(nèi)傷咳嗽 肺虛咳嗽，多由肺陰不足所致。癥見咳嗽少痰，或痰中帶血，心煩失眠，午后潮熱，面紅顴赤。治宜養(yǎng)陰清肺，化痰止咳。脾咳，又稱脾經(jīng)咳嗽，出自《素問(wèn)·咳論》，為脾虛痰滯所致。癥見咳嗽右脅下痛，痛引肩背，動(dòng)則咳劇。治宜健脾化痰，行氣止痛。痰飲咳嗽，為痰飲證癥狀之一。屬寒痰飲邪，停于肺胃，治宜溫肺化痰。如飲停脅下，咳則脅痛，今多為滲出性胸膜炎，故稱懸飲。治宜溫補(bǔ)脾腎，利水逐飲。腎咳，又稱腎經(jīng)咳嗽，為腎虛復(fù)受寒邪所致。癥見咳嗽痛引肩背，甚則咳涎。治宜溫腎止咳。食積咳嗽，又稱食咳，因食積生痰，痰氣上逆所致。癥見咳嗽多痰，黎明為甚，胸悶腹脹，嘔惡吞酸，便溏。治宜消食化痰止咳。

3 杏蘇散常用加減法

咳嗽為常見病，缺少截?cái)嘤行е剿?。吾師喬老?shù)十年來(lái)，對(duì)常用之止咳化痰方劑，做過(guò)比較性的觀察。經(jīng)驗(yàn)證明，用《溫病條辨》杏蘇散加減，效果佳良，近于截?cái)嘀А？煺叻雱┘匆婏@效，2～3 劑咳嗽大好，一般4～6 劑咳嗽可止，病程長(zhǎng)者須6～12 劑。當(dāng)然，慢性的痰飲證，另當(dāng)別論。上述患者，在用中藥前，多經(jīng)用西藥治療，少則3～5 日，長(zhǎng)者有數(shù)月之多者，仍咳嗽不止。

傷風(fēng)咳嗽，杏蘇散加荊芥。此屬表病里和，表透則咳止。風(fēng)寒咳嗽，加荊芥、細(xì)辛。風(fēng)熱咳嗽，加金銀花、連翹、貝母、僵蠶、牛蒡子。傷濕咳嗽，加蒼術(shù)、厚樸、桑白皮。傷燥咳嗽，加石膏、知母、桑葉、瓜蔞。熱咳，加黃芩、梔子、蘆根；喉中痰鳴者加射干；咽喉不利者加麥冬、僵蠶、牛蒡子；痰中有血絲者，加黃芩、梔子、白茅根、大薊；痰不易咳出者，加鮮竹瀝、瓜萎、麥冬、貝母、海浮石；本組加減適用于一切內(nèi)熱的患者。暑咳，加金銀花、連翹、石膏、知母、青蒿。肺經(jīng)陰虛咳嗽，加知母、貝母、麥冬、天冬。脾咳，痛引肩背者，加蒼術(shù)、厚樸、木香、枳殼。腎咳，痛引腰背者，加麻黃、附子、細(xì)辛。痰飲咳嗽，屬寒者加干姜、細(xì)辛、五味子；屬熱者，加桑白皮、葶藶子。食積咳嗽，加蒼術(shù)、厚樸、紫蘇子、萊菔子。凡咳嗽，鼻咽有熱者，加金銀花、連翹，甚者再加梔子、黃芩。久咳不止者，加款冬花、紫菀。治病必求其本，依病因施治，外邪者驅(qū)之，內(nèi)傷者調(diào)之。久咳可用藏青果或訶子，選一味加之，干咳痰粘，夜間尤著加海浮石。杏蘇散關(guān)于紫蘇的應(yīng)用，外邪明顯者用紫蘇葉，外邪輕微者用紫蘇子，無(wú)外邪者用紫蘇梗，無(wú)外邪而痰多者用紫蘇子。此處外邪指表邪。杏蘇散中含有二陳湯，對(duì)于痰證咳嗽，可參照二陳湯在痰證中的加減經(jīng)驗(yàn)[4]靈活使用。由于飲食結(jié)構(gòu)和環(huán)境的關(guān)系，近10 余年來(lái)，凡外邪犯肺，入里多化熱，故治咳嗽也要注意清解。寒邪入肺，仍為寒者，多為時(shí)短暫，久亦化熱，不化熱者甚少，故用干姜溫肺散寒邪者，百不有一，此乃喬老多年的經(jīng)驗(yàn)與心得。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1（慢咳證）患者張某，女，45 歲?？人运脑掠?，西醫(yī)診為“慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張”，予解痙平喘、止咳化痰、抗炎及中成藥等均不緩解。2021 年12 月2 日來(lái)診，咳嗽，咳聲重濁，咳痰色白質(zhì)粘量多，咽喉悶癢，遇風(fēng)寒咳重，項(xiàng)強(qiáng)不適，納呆食少，舌苔白厚，脈虛滑緩，診為咳嗽（風(fēng)寒襲肺，氣虛邪戀）。予解表達(dá)邪，宣肺止咳。以杏蘇散加減：炒杏仁、紫蘇葉、羌活、陳皮、清半夏、云茯苓、青果、黃芩、射干、蒼術(shù)各10 g，麻黃、烏梅各6 g，鮮竹瀝20 g，炙甘草3 g，6 劑，水煎服200 mL，早晚分服。

12 月9 日2 診：患者述服藥3 d 諸證減輕，納食正常；服完6 劑僅偶有輕咳，痰白質(zhì)稀，舌脈正常。調(diào)方如下：炒杏仁、紫蘇子、陳皮、清半夏、云茯苓、黨參、麥冬、青果各10 g，五味子6 g，炙甘草3 g，6 劑，水煎服200 mL，早晚分服）。僅進(jìn)2 劑癥狀盡消，6 劑服完，生活及工作恢復(fù)正常。給予補(bǔ)肺六君子湯健脾補(bǔ)肺善后。

按語(yǔ)：素有肺疾，肺氣虛弱。失于調(diào)攝防護(hù)，外感風(fēng)寒，肺之宣肅失司，治療失當(dāng)，故咳嗽遷延不愈。杏蘇散宣肺散寒，化痰止咳，羌活三拗湯解表散邪，宣肺止咳，黃芩、射干清熱利咽，青果、鮮竹瀝祛痰止咳，蒼術(shù)燥濕健脾祛除痰源，烏梅、甘草酸甘利咽、調(diào)和諸藥，共湊標(biāo)本兼治，止咳平喘。因辨證準(zhǔn)確，方藥恰當(dāng)，故1 診病愈大半，2 診邪祛病痊。

4.2 驗(yàn)案2（久咳證）孟某，男，57 歲?？人? 年余，喘憋夜間加重，嚴(yán)重影響休息生活，2012 年6 月26 日初診，咳痰黏稠不爽，伴見消瘦、胸悶、便干、苔白厚干燥、舌質(zhì)暗紅，脈象弦滑?；颊呦凳彻馨┎⒖v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后放療1 年余。診為咳嗽（痰熱互結(jié)、肺氣失宣）。予銀翹杏蘇散：金銀花30 g，連翹、杏仁、紫蘇、桔梗、黃芩、射干、浙貝母、僵蠶、牛蒡子、青果各10 g，半枝蓮30 g，瓜蔞15 g，甘草6 g，6 劑，水煎服200 mL，早晚分服。

7 月2 日2 診：咳嗽緩解、喘憋稍重，大便通暢，苔薄轉(zhuǎn)潤(rùn)，加白果、炙麻黃各10 g，罌粟殼6 g，紫菀12 g，6 劑，水煎服200 mL，早晚分服。

7 月9 日3 診：咳喘減輕，舌苔薄白，動(dòng)則氣短明顯，減黃芩、射干、紫蘇、瓜蔞，加太子參10 g，麥冬18 g，五味子6 g，12 劑，水煎服200 mL，早晚分服。

4 診：諸證減輕，痰少質(zhì)粘，咳吐不爽，加天竺黃、鮮竹瀝各20 g，海浮石、焦遠(yuǎn)志各10 g，12 劑，水煎服200 mL，早晚分服。

5 診：痰質(zhì)清稀，咯痰爽利，失眠多夢(mèng)，減海浮石、天竺黃，加石菖蒲10 g，炒酸棗仁30 g，12 劑，水煎服200 mL，早晚分服。

6 診：諸喘咳胸悶癥狀消失，舌淡脈弱。改投參苓白術(shù)散合生脈散，健脾益氣，緩治其本。

按語(yǔ)：食管癌術(shù)后放療后，損傷正氣，耗灼氣陰，傷及于肺，失于調(diào)治或診治失宜，肺氣失宣，濕聚成痰，痰郁化熱，痰熱互結(jié)。阻礙肺絡(luò)，肺氣上逆，為咳為喘。方中杏蘇散宣肺止咳，理氣化痰，銀翹、黃芩、半枝蓮清熱解毒，燥濕化痰，浙貝母、僵蠶、牛蒡子、瓜蔞散結(jié)祛痰，青果清熱利咽，共湊化痰散結(jié)，清宣止咳功效，之后數(shù)次就診，結(jié)合其痰濁、喘嗽、氣短、失眠等兼證變化，在主證主方不變的情況下辨證加減，有的放矢，僅僅月余使其痰熱盡除，正氣得復(fù)，陰平陽(yáng)秘，咳喘蠲除。繼以培土生金扶正固本。

4.3 驗(yàn)案3（新咳證）患者劉某，男，7 歲?？人?0 余日。曾中西藥物診治不效，于2021 年12 月2 日來(lái)診，咳嗽頻頻，咽干隱痛，咳聲重濁，痰黃白相間黏稠，咯痰不利，納少疲乏，乳蛾紅赤腫大，苔薄黃，脈浮數(shù)，予銀翹杏蘇散加減：金銀花20 g，連翹、炒杏仁、紫蘇葉、陳皮、清半夏、茯苓、枳殼、桔梗、黃芩、射干、青果各6 g，蘆根15 g，甘草3 g，4 劑水煎服200 mL，早晚分服，服藥2 劑，咽喉清利，咽痛消失，痰轉(zhuǎn)清稀、咳痰爽利，4 劑盡服諸癥悉除，納呆食少，予保和湯加青果、蘆根各6 g，4 劑，利咽喉護(hù)脾胃。囑慎避風(fēng)寒，飲食軟爛溫暖。

按語(yǔ)：小兒系純陽(yáng)之體，易寒，易熱。感冒風(fēng)寒，失于及時(shí)辨證疏解，初診證見咽干痰黃，乳蛾赤腫，脈浮數(shù)等化熱之象，但尚未傳變，予銀翹清解風(fēng)熱，杏蘇散宣肺解表，化痰理氣，黃芩、射干、青果利咽止咳，蘆根清肺泄熱、固護(hù)陰津，甘草護(hù)胃、調(diào)和諸藥，因證治清晰，藥合病機(jī)，故療效彰顯，康復(fù)迅速。

5 結(jié)論

咳嗽病證，病因雜多，單一者少，復(fù)合致病者眾。主藥施治主證，輔佐藥除加強(qiáng)主要作用外兼治次要癥狀。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“奇之不去則偶之，偶之不去則反佐以去之”，因此臨證要求本辨因，用藥?kù)`活，效果方能得心應(yīng)手。附杏蘇散加減方歌：杏蘇散用夏陳前，甘桔枳苓姜棗研，輕宣溫潤(rùn)治涼燥，咳止痰化病自痊。涼燥本為寒犯肺，證同參蘇藥相參。外感不解加荊芥，喉中痰鳴射干選；寒痰宜加姜辛味，熱痰芩翹知麥添；胸滿瓜蔞杷葉用，脘痞宜加平胃散；濕痰蒼術(shù)厚樸施，燥痰二冬潤(rùn)肺咽；實(shí)喘麻黃石膏入，虛喘人參蛤蚧先；冷哮合入小青龍，熱哮石膏麻黃選。