治未病思想在非酒精性脂肪性肝病防治中的應(yīng)用*

陳常云 陳 君 孫緒敏 盧姍姍

(1.日照市中醫(yī)醫(yī)院健康管理中心，山東 日照 276800；2.壽光市人民醫(yī)院彩超室，山東 壽光 262700；3.日照市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 日照 276800)

隨著時(shí)代發(fā)展變化，慢病呈現(xiàn)井噴的趨勢，習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中提出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”，走出單純生物醫(yī)學(xué)模式，推動(dòng)心理-生物-社會(huì)綜合醫(yī)學(xué)模式落地，凝聚深邃哲學(xué)智慧的中醫(yī)“治未病”思想，在慢病防治中的應(yīng)用日益受到重視。非酒精性脂肪性肝病已成為全球性最主要的肝病，在全球的患病率約為25.24%，中國的患病率于2018 年激增至29.2%[1]，可以進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化及肝細(xì)胞癌[2]，并且與肥胖、2型糖尿病、動(dòng)脈硬化性心血管疾病和血脂異常等一起作為代謝綜合征的組分，互為因果，相互影響，給患者和社會(huì)帶來了巨大的臨床負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。如何控制其發(fā)生，如何降低其危害，是我們亟需認(rèn)真研究解決的重大課題?！爸挝床　弊鳛轭A(yù)防醫(yī)學(xué)思想，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。將“治未病”思想應(yīng)用到非酒精性脂肪性肝病的防治中，在疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的各個(gè)階段進(jìn)行提前干預(yù)，對(duì)于預(yù)防、減少、延緩非酒精脂肪性肝病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)非酒精性脂肪性肝病的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病屬于“肝脹”“脅痛”“肝著”“肝癖”“郁證”“肥氣”等范疇，《難經(jīng)》中的“肝之積，名曰肥氣”是最早記載，在《諸病源候論·癖病諸候》中有“癖者，謂僻側(cè)在于兩脅之間，有時(shí)而痛是也”的記載[4]，“十一五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病協(xié)作組將非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)病名確定為“肝癖”。本病病位在肝，涉及脾、腎等臟腑，病因?yàn)轱嬍巢还?jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足等[5]。病機(jī)為肝體用失調(diào)、脾腎虧虛、肝失疏泄、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁內(nèi)結(jié)、瘀血阻滯，而最終形成痰瘀互結(jié)，痹阻于肝臟脈絡(luò)而發(fā)病[6]。非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）將本病分肝郁脾虛、濕濁內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)4 個(gè)證型進(jìn)行辨證論治[7]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)非酒精性脂肪性肝病的認(rèn)識(shí)

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，病因復(fù)雜且受到環(huán)境、飲食、遺傳、代謝、基因多態(tài)性等諸多因素的影響，發(fā)病機(jī)制尚不完全明確[8，9]。經(jīng)典的“雙重打擊學(xué)說”認(rèn)為肥胖和胰島素抵抗會(huì)造成肝臟毒性脂質(zhì)在肝細(xì)胞中堆積，繼之出現(xiàn)氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙、脂質(zhì)過氧化、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，進(jìn)一步促進(jìn)肝細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)[10，11]。目前尚無公認(rèn)的保肝藥物可推薦用于非酒精性脂肪性肝炎的常規(guī)治療，既往研究顯示水飛薊賓、雙環(huán)醇、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、ω -3 脂肪酸等藥物對(duì)非酒精性脂肪性肝炎有一定療效[12，13]。最新研究胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑[14]、抗氧化、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和調(diào)節(jié)腸道菌群組成等的藥物對(duì)非酒精性脂肪性肝病亦有一定療效[15]。非酒精性脂肪性肝病的治療以調(diào)整生活方式為基礎(chǔ)，若患者依從性差或效果不佳，考慮藥物治療，但是現(xiàn)有的大部分治療藥物的效果并不理想[16]。

3 治未病理論在非酒精性脂肪性肝病防治中的應(yīng)用

3.1 治未病思想的源流探析 中醫(yī)“治未病”的思想，始于前人預(yù)防之道?！兑捉?jīng)》云：“水在火上，既濟(jì)；君子以思患而預(yù)防之”，均提倡做事要未雨綢繆、早做防備，事先有了準(zhǔn)備，才能避免禍患[17]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”[18]?！端貑枴ご虩帷吩疲骸安‰m未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”。《靈樞·逆順》云：“上工刺其未盛者也；其次，刺未勵(lì)者也，故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也”[19]。東漢張仲景強(qiáng)調(diào)“既病防變”“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。唐代孫思邈首次提出：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”[20]。清代葉天士闡發(fā)“治未病”思想，提出“先安未受邪之地”的理論觀念，體現(xiàn)對(duì)既病防變的認(rèn)識(shí)[21]。

3.2 治未病思想的內(nèi)涵剖析“治未病”思想學(xué)術(shù)內(nèi)涵日益充實(shí)完善，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了巨大的歷史性推動(dòng)作用[22]。中醫(yī)治未病所說的未病涉及“無病”“病欲發(fā)而有先兆”“既病而尚未殃及之地”和“病已愈，有可能出現(xiàn)的遺復(fù)”4 種狀態(tài)[23]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干”“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”，故應(yīng)順應(yīng)四時(shí)陰陽變化，寒熱有時(shí)、起居有常、飲食有節(jié)、勞動(dòng)有度，進(jìn)而天人一體[24]?！爸挝床　彼枷胫饕獜膶?duì)神的調(diào)節(jié)、陽氣作用以及氣機(jī)角度來談，中醫(yī)在“治未病”重“調(diào)神”上強(qiáng)調(diào)了天人合一的整體觀念和形與神俱的思想，調(diào)神的重心是四氣，要順從四時(shí)的規(guī)律去主動(dòng)調(diào)節(jié)人的精神情志，使其精神情緒也與大自然保持一致[25]。治未病重視陽氣的作用，治未病在于陽氣的氣化溫養(yǎng)，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”。治未病在于陽氣的衛(wèi)外御邪，“是故陽因而上，衛(wèi)外者也”。治未病在于陽為主導(dǎo)，陰平陽秘，“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度”[26]。治未病重視氣的升降出入，“以從其陰陽之升降，是圣人之體藏乎天，故身無奇病”。調(diào)和人體氣機(jī)的升降出入，對(duì)“未病”有很好地指導(dǎo)作用[27]。

3.3 治未病理論在非酒精性脂肪性肝病的應(yīng)用

3.3.1 法于陰陽 《素問·四氣調(diào)神大論》云：“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也”。又說“故陰陽四時(shí)者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道”。認(rèn)為四時(shí)陰陽變化是萬物生命之本，人要想保持身體健康，必須順應(yīng)四時(shí)陰陽的消長變化規(guī)律，重視“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”[28]，重視順應(yīng)節(jié)律養(yǎng)生，正如《素問·生氣通天論》云：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉，是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“晝精而夜瞑”，即正常睡眠是常人養(yǎng)陽氣的不二法門，陽氣對(duì)生命的重要性誠如《素問·生氣通天論》所講：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，因此，學(xué)會(huì)睡眠養(yǎng)生對(duì)于生命的健康關(guān)系極大。《黃帝內(nèi)經(jīng)》睡眠理論的確立，離不開營衛(wèi)、陰陽，其在調(diào)和陰陽原則的指導(dǎo)下，首次提出了以半夏秫米湯治療失眠[29]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“東方生風(fēng)”“南方生火”“中央生濕”“北方生寒”“西方生燥”，指出五方的氣候各不相同，不同地域之人飲食習(xí)慣、生活起居要根據(jù)所處生活的環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，必須做到“節(jié)飲食”“適寒暑”，方能“安居處”而“長生久視”[30]?！疤撔百\風(fēng)，避之有時(shí)”，違反四時(shí)之氣的常規(guī)變換的天氣時(shí)，“虛邪賊風(fēng)”就會(huì)危害健康。所以一切與時(shí)令節(jié)氣相反的氣候環(huán)境變化都要適時(shí)規(guī)避，減少外在致病因素的侵害[31]。

3.3.2 和于術(shù)數(shù) 中醫(yī)養(yǎng)生術(shù)種類繁多，五禽戲、易筋經(jīng)、氣功、導(dǎo)引、按摩、刮痧、拔罐、太極拳、按蹺等調(diào)攝精神、鍛煉身體的措施和方法，其目的都是通過運(yùn)行氣血而達(dá)到強(qiáng)身健體、延年益壽的目的。中醫(yī)適宜技術(shù)，包括針灸、推拿、足療、刮痧等，屬于被動(dòng)的養(yǎng)生術(shù)[28]。針刺期門、章門、太沖、天樞、氣海、下巨虛穴，調(diào)補(bǔ)肝腎、瀉胃降脂；針刺豐隆、曲池、合谷、天樞穴，用瀉法，化痰降脂；艾灸關(guān)元、足三里、肺俞、豐隆、腎俞穴，能溫補(bǔ)脾腎；按摩背部兩側(cè)背俞穴分布部位，或拍打膽經(jīng)，能調(diào)節(jié)人體代謝；王不留行籽貼敷于胃、肺、神門、交感、脾等耳穴，能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少能量吸收，改善人體物質(zhì)代謝水平，起到調(diào)脂作用[32]。溫針灸是將針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法，將艾絨搓團(tuán)捻裹于針柄上點(diǎn)燃，通過針體將熱力傳入穴位，曲曼青等[33]采用肝病治療儀配合溫針灸治療脂肪肝，取得較好的療效。穴位埋線療法是根據(jù)中醫(yī)的針灸理論，將羊腸線置入患者體內(nèi)穴位，以調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)為目的的一種中醫(yī)外治療法，王俊[34]將200 例非酒精性脂肪性肝病患者分為2 組，每組100 例，一組進(jìn)行穴位埋線治療，一組進(jìn)行口服當(dāng)飛利肝寧治療，2 組治療2 個(gè)月后觀察治療效果，穴位埋線治療組的總有效率為89%，口服當(dāng)飛利肝寧組的總有效率是79%。穴位注射是將特制的藥物通過穴位注射到體內(nèi)，藥物與針刺的雙重作用，使其療效明顯。

3.3.3 調(diào)攝精神 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”?！鹅`樞·百病始生》說：“喜怒不節(jié)則傷臟”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”[28]?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”。要和喜怒，美其食，任其服，樂其俗，重視修身養(yǎng)性，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所倡導(dǎo)的“恬淡虛無，真氣從之”“精神內(nèi)守，病安從來”?！鹅`樞·本藏》云：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪也”?？梢姡橹攫B(yǎng)生的精髓在于一個(gè)“和”字，保持心境的平和、情志的中和，從而保證身體的健康[35]。

3.3.4 食飲有節(jié) 《素問·五常政大論》曰：“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”。《素問·痹論》明示：“飲食自倍，腸胃乃傷”。《靈樞·師傳》指出：“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄”。《素問·上古天真論》曰：“以酒為漿，以妄為常，醉以入房”易致“半百而衰”，對(duì)于過食肥甘厚味的非酒精性脂肪性肝病的患者或者高危人群來說，可謂字字珠璣?！端貑枴ち?jié)藏象論》中指出：“天食人以五氣，地食人以五味”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸爸?jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命”[36]?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中指出：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”?！端貑枴づK氣法時(shí)論》提出：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”[37]。

3.3.5 體質(zhì)辨識(shí) 體質(zhì)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《靈樞·陰陽二十五人》根據(jù)五行歸屬，分為木形、火形、土形、金形、水形，并且對(duì)五行人的外貌、人格、心理特征和疾病易感性按五行歸屬進(jìn)行歸納。目前國內(nèi)評(píng)估體質(zhì)通用的方法為王琦九分法，王琦教授提出“體質(zhì)三論”的觀點(diǎn)，即為體質(zhì)可分論、體病相關(guān)論、體質(zhì)可調(diào)論[38]。有研究指出痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)等體質(zhì)人群，易產(chǎn)生痰、濕、瘀，導(dǎo)致邪氣相互搏結(jié)，阻滯肝絡(luò)發(fā)展成脂肪肝[39]。張國輝等[40]對(duì)150 例入組患者分別進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、經(jīng)絡(luò)檢測，結(jié)果顯示：在150例患者中，痰濕質(zhì)及氣虛質(zhì)例數(shù)最多，分別占22.00%和21.33%，其次為平和質(zhì)（18.67%）和濕熱質(zhì)（17.33%）。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測結(jié)果顯示異常經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)頻次最高的為肝經(jīng)，占64.67%，其次為肺經(jīng)，占50.00%，腎經(jīng)及心經(jīng)的異常率則分別占39.62%、33.96%。如痰濕質(zhì)的特征表現(xiàn)比如體型肥胖，腹部肥滿，面部皮膚油膩，口黏膩，胸悶痰多；喜食肥甘甜膩；苔膩，脈滑。肥者多痰濕，飲食上以清淡素食為主，多食健脾利水之品，如冬瓜，少食肥甘厚膩之品，以免助濕生痰；生活中要多鍛煉，至汗出為宜；起居上，環(huán)境以干燥清爽為宜，避免潮濕，防濕邪侵襲[41]。濕熱質(zhì)特征表現(xiàn)體態(tài)中等或偏瘦，面垢油光；口干口苦，身重困倦；大便黏滯不暢或燥結(jié)，小便短黃；舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈滑數(shù)；男性易陰囊潮濕，女性易帶下增多。在飲食上以清淡為主，可食甘寒之品，避免油膩溫燥之品；生活中加強(qiáng)鍛煉；環(huán)境要通風(fēng)干燥[41]。

3.3.6 辨證論治 非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）將本病分肝郁脾虛、濕濁內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)4 個(gè)證型進(jìn)行辨證論治。肝郁脾虛證，疏肝健脾，逍遙散加減；濕濁內(nèi)停證，祛濕化濁，胃苓湯加減；濕熱蘊(yùn)結(jié)證，清熱化濕，三仁湯合茵陳五苓散加減；痰瘀互結(jié)證，活血化瘀、祛痰散結(jié)，血府逐瘀湯合二陳湯加減[7]?？梢员孀C使用中成藥，如當(dāng)飛利肝寧膠囊清利濕熱、益肝退黃；化滯柔肝顆粒清熱利濕、化濁解毒、祛瘀柔肝；殼脂膠囊消化濕濁、活血散結(jié)、補(bǔ)益肝腎；血脂康膠囊（片）化濁降脂、活血化瘀、健脾消食；血脂康膠囊（片）化濁降脂、活血化瘀、健脾消食；絞股藍(lán)總苷片養(yǎng)心健脾、益氣和血、除痰化瘀、降血脂；茵梔黃顆粒（口服液）清熱解毒、利濕退黃；水飛薊賓膠囊清熱利濕、疏肝利膽；復(fù)方益肝靈益肝滋腎、解毒祛濕；強(qiáng)肝膠囊（顆粒）清熱利濕、補(bǔ)脾養(yǎng)血、益氣解郁；舒肝康膠囊益氣養(yǎng)陰、柔肝健脾[5]。

4 結(jié)語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來，中醫(yī)“治未病”理論體系逐步形成，貫穿于未病、欲病、已病防治的全過程，是中醫(yī)藥預(yù)防保健的特色優(yōu)勢所在，是中國傳統(tǒng)健康文化的核心理念?！爸挝床　彼枷霊?yīng)用到非酒精性脂肪性肝病的防治中，重視天人合一，以人為本，通過法于陰陽、和于術(shù)數(shù)、調(diào)攝精神、食飲有節(jié)、體質(zhì)辨識(shí)、辨證論治等途徑，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提升該人群健康水平，減少非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生、發(fā)展。