象思維在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用*

張曦元 熊麗輝

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130117）

中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課程，其中包含的中醫(yī)理論知識(shí)，更是促進(jìn)醫(yī)學(xué)生形成中醫(yī)思維的重要基礎(chǔ)。但是，對于未接觸過中醫(yī)的新生來說，課本理論知識(shí)較為枯燥難懂，而案例分析又深?yuàn)W難以理解?；谶@樣的情況，就需要一種簡單易于接受的思維方式來幫助學(xué)生理解和掌握理論基礎(chǔ)知識(shí)[1，2]。

象思維，作為中醫(yī)思維的核心思維方式，源于中國古代哲學(xué)和傳統(tǒng)文化，首先體現(xiàn)在《周易》的“觀物取象”和“象以盡意”，是以事物的外在表現(xiàn)為依據(jù)，充分借助觀察者已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，通過廣泛聯(lián)系，旁征博引，體悟事物的內(nèi)在本質(zhì)或變化規(guī)律的思維方法，是以非邏輯思維，尤其是以直覺思維為主導(dǎo)的一種思維模式，中醫(yī)相關(guān)理論的形成很大程度上來源于象思維，象思維滲透于中醫(yī)理論建構(gòu)與臨床應(yīng)用的各個(gè)方面，所以在邏輯思維的指導(dǎo)下形成結(jié)構(gòu)良好的知識(shí)框架是培養(yǎng)象思維的前提和基礎(chǔ)[3]。由于象思維的核心是非邏輯思維中的直覺思維，所以很多學(xué)生會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒。其原因在于思維模式系統(tǒng)具有“先到先得”的特點(diǎn)，當(dāng)某種思維方式形成的同時(shí)，我們的大腦會(huì)不斷抵御其他思維模式。想要打破這種機(jī)制，就必須要將教學(xué)內(nèi)容與生活中息息相關(guān)的事物融合到一起，使學(xué)生足夠容易接受這種教學(xué)模式，因此培養(yǎng)象思維模式，建立象思維與生活之間的聯(lián)系架構(gòu)，對剛接觸中醫(yī)學(xué)的學(xué)生十分重要[4，5]。

1 象思維在緒論中的運(yùn)用

在《中醫(yī)診斷學(xué)》緒論中，要求學(xué)生需要掌握中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容、基本原理與基本原則，其中主要內(nèi)容又包括診法、診病、辨證和病歷書寫等。象思維是古人通過對事物、生活、生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的長期觀察與總結(jié)，運(yùn)用回歸自然又不拘泥于事物表象的思維方式，往往通過具有直觀形象的圖像、實(shí)物等來闡釋事物本質(zhì)，促進(jìn)古人對事物較為完整的認(rèn)知。同理，在教學(xué)過程中，應(yīng)用生活里常見的事物、相關(guān)圖像與課本理論知識(shí)相結(jié)合，帶領(lǐng)學(xué)生體會(huì)古人的思維方式，并應(yīng)用于課程基礎(chǔ)知識(shí)的掌握中[6-9]。

在講解“四診”的涵義時(shí)，可以與生活中購物經(jīng)歷相結(jié)合。例如夏季買西瓜時(shí)，人們首先會(huì)觀察西瓜的顏色，一般瓜皮表面呈青綠色則表示這個(gè)西瓜已經(jīng)成熟，這與中醫(yī)里的“望診”相似，通過觀察患者的面色，可以初步判斷其氣血盛衰和運(yùn)行情況以及分析其病理狀態(tài)下的臨床意義。其次，有些人買西瓜的時(shí)候，喜歡在西瓜上叩擊來聽發(fā)出的聲音，若是聲音清脆則代表是個(gè)好西瓜，這里的聽聲音辨別好壞就是中醫(yī)里的“聞診”，聞診不僅包括聽覺上“聞”，還包括嗅覺上的“聞”，成熟的芒果會(huì)帶著濃郁的果香，這點(diǎn)就是嗅覺上“聞診”的體現(xiàn)；當(dāng)然，在買西瓜的時(shí)候，大部分人都會(huì)直接詢問商家“西瓜熟嗎、甜嗎”，這就與“問診”聯(lián)系在一起，就醫(yī)時(shí)醫(yī)生的詢問，如“今年多大”“身體哪里不舒服”“這種情況持續(xù)多久了”等等，這些都是問診的一部分。最后，有些顧客喜歡用手指按壓瓜皮來感知瓜的成熟度，若按壓后感覺瓜皮可能會(huì)破裂，就說明這個(gè)西瓜比較熟，這里的按壓查內(nèi)況，與“切診”的涵義相似，皆是通過外部的接觸來感知內(nèi)部的生理病理變化。

在實(shí)際的教學(xué)工作中，將這種易于學(xué)生理解的具體事物與抽象的理論概念相結(jié)合，當(dāng)學(xué)生掌握一定量的象思維“替換”概念，便能夠真正領(lǐng)會(huì)這種思維方式，進(jìn)而完成從量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)換[10-12]。

2 象思維在四診中的運(yùn)用

在上文中概括性提到四診的涵義，這里具體闡述象思維在四診中的應(yīng)用。由于臨床案例的復(fù)雜性，導(dǎo)致很多學(xué)生無法真正理解四診的實(shí)際應(yīng)用操作，所以在教學(xué)選材時(shí)一定要秉持著通俗易懂的特點(diǎn)施教[13，14]。

如進(jìn)行“望診”授課中，講至“五色主病”時(shí)，患者滿面通紅則說明具有實(shí)熱證，在這里可以舉例“燒紅的烙鐵”用以類比推演，有形之火代表實(shí)熱作用于烙鐵上，逐漸由正常的黑色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色，達(dá)到“病理狀態(tài)”，這與臨床辨證有異曲同工之處。又如白色主寒，可以用“冬日大雪”來進(jìn)行類比；舌診中燥苔代表津液已傷，可以想象“干燥的土地”，因?yàn)槿彼闪?。再如分析舌苔顏色的變化過程，一般舌苔由薄白苔轉(zhuǎn)至黃苔再到灰黑苔的狀態(tài)，通常提示人體的熱勢在逐漸加重，就如同“米飯?jiān)诩訜釥顟B(tài)下由正常到煮糊”的狀態(tài)，這樣使學(xué)生很容易將理論知識(shí)代入從而領(lǐng)悟并牢記。

再如講解問診課程，其中的“問汗”：里證有汗，兼見發(fā)熱面赤是因?yàn)槔餆釤胧?，迫津外泄，同理至“燒開的水壺”，當(dāng)達(dá)到一定溫度沸騰后，水蒸氣從壺嘴冒出，這里的“水蒸氣”相當(dāng)于人體的汗液，壺內(nèi)“里熱過盛”，從而引起汗出。

3 象思維在辨證中的運(yùn)用

中醫(yī)在診療患者的時(shí)候，通過“四診”即望聞問切，觀察患者的面色、聲音、舌象、脈象以及行為等，將收集到的“象”運(yùn)用象思維綜合分析進(jìn)行“意”的轉(zhuǎn)換并得出關(guān)于疾病的判斷與治療方法。當(dāng)課程進(jìn)行至辨證分析時(shí)，學(xué)生應(yīng)通過前面的學(xué)習(xí)初步掌握象思維的思考方式，通過該部分的臨床實(shí)際案例分析，運(yùn)用象思維將四診聯(lián)合，幫助學(xué)生建立個(gè)人象思維模式架構(gòu)，使其可以就不同情況進(jìn)行獨(dú)立分析[15-17]。

中醫(yī)辨證主要是通過觀察人的外在表現(xiàn)之象，推測內(nèi)在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血以及陰陽的變化，這種方法的理論依據(jù)來源于《丹溪心法》中的“有諸于內(nèi)，行諸于外”，指人體內(nèi)的生理病理變化會(huì)以“象”的形式表現(xiàn)于外，即“司外揣內(nèi)”的方法，如《素問·脈要精微論》言：“是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽”，說明通過聞聲可以辨別是哪一臟腑之病的聲音，通過察色，明確是臟腑中哪一部分出現(xiàn)了問題等。從象思維的角度看，辨證過程就是“尋象求機(jī)”的過程，即通過四診合參觀察表露于外的實(shí)物之象，揭示具有內(nèi)在聯(lián)系的本源之象。

例如醫(yī)者通過觀察發(fā)現(xiàn)患者舌暗紫、脈澀等表現(xiàn)，那么運(yùn)用象思維可以輕易判斷出患者血行不暢，內(nèi)有瘀阻的情況。治療血瘀證患者，其脈象多澀或結(jié)、代，膚色、舌色等表現(xiàn)為青紫或有斑點(diǎn)，乃離經(jīng)之血停于體內(nèi)，或血行不暢，瘀血內(nèi)阻，此時(shí)運(yùn)用象思維進(jìn)行取象比類，河道因堆滿垃圾而導(dǎo)致河水無法暢流，或者冬天河面結(jié)冰，亦會(huì)影響水流速度，這里提到的河道，就比作是我們體內(nèi)的經(jīng)脈，因?yàn)楦鞣N病理因素導(dǎo)致脈內(nèi)瘀阻從而產(chǎn)生血行不暢，即血瘀證。而濕淫證患者，因感受外界濕邪，所表現(xiàn)出的癥狀常是身體困重、酸楚、痞悶，運(yùn)用象思維聯(lián)系到陰天時(shí)的狀態(tài)，烏云密布時(shí)空氣陰冷潮濕，低氣壓狀態(tài)下容易讓人產(chǎn)生沉悶窒息的感覺，并且患有風(fēng)濕類疾病的人在下雨時(shí)會(huì)感覺關(guān)節(jié)酸痛，這些都是濕邪作祟。在臨床實(shí)踐以及課堂教學(xué)中，妥善運(yùn)用象思維處理問題，以象定臟，以象推證，通過這種思維方式，使學(xué)生在潛移默化中習(xí)慣并自發(fā)運(yùn)用象思維來解讀各種事物和現(xiàn)象[18]。

綜上所述，將象思維貫穿到中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中，加強(qiáng)學(xué)生在中醫(yī)診斷學(xué)課程以及其他中醫(yī)課程的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用象思維的思維方式尤為重要。悟性的象思維是比西方理性的概念思維更為本原性的思維，其整體性、創(chuàng)造性、多向性和預(yù)見性是開啟一切原發(fā)創(chuàng)生性之源。在西學(xué)東漸的今天，掌握這種中醫(yī)獨(dú)特的思維方式，不僅是學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)各門課程的堅(jiān)固基礎(chǔ)，貫穿大學(xué)的所有課程，更是為醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐所服務(wù)，防止中醫(yī)原創(chuàng)性思維的缺失，為中醫(yī)的發(fā)展提供新源泉。因此，教師必須在教學(xué)過程中不斷加強(qiáng)學(xué)生的思維模式培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)生熟練運(yùn)用象思維的思維方式，為其之后的深入學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐打下良好基礎(chǔ)[19，20]。