醫(yī)學模擬教學在急救復蘇規(guī)范化培訓中的應用

王寶娜 張靜 張永明 郭楓林 倪誠 鄭暉

模擬教學指在教師指導下，通過模擬扮演角色進行技能培訓的方法。醫(yī)學模擬教學依托現(xiàn)代化的臨床技能培訓設備模擬患者和臨床場景，完成傳統(tǒng)教學難以實現(xiàn)的教學和考核內容，推動醫(yī)師培訓的規(guī)范化和同質化。相對于傳統(tǒng)教學模式，醫(yī)學模擬教學提供的培訓更加高效而有針對性[1]。通過應用醫(yī)學模擬人及相關設備模擬教學可以還原臨床情景和醫(yī)師心理歷程[2]，應用于臨床醫(yī)師的培訓過程有利于提高醫(yī)師的專業(yè)素質，鍛煉溝通和團隊協(xié)作能力，從而提高患者的安全性。急救復蘇的實施關系著搶救的成功率、患者死亡率和致殘率，是臨床醫(yī)師必備技能，在各學科的臨床實踐中均有重要的價值[3]。但在實踐過程中，受到臨床診治條件的限制，急救復蘇的臨床培訓難以直接開展，培訓方案常存在理論與實踐脫節(jié)的問題。醫(yī)學模擬教學可以模擬急救情景，為受訓人員提供實踐急救診治和相關技術的機會，使急救復蘇的臨床培訓成為可能，并推動后者成為臨床醫(yī)生培養(yǎng)中的重要組成部分。本文將結合國內外的報道和我們的前期實踐，論述在急救復蘇技能培訓中應用醫(yī)學模擬教學的價值，在醫(yī)學生教育、住院醫(yī)師培訓和醫(yī)學繼續(xù)教育中實踐急救模擬教學的可行性方案和整體規(guī)劃。

1 急救復蘇培訓的價值及現(xiàn)狀

1.1 急救復蘇培訓工作的臨床價值

急救工作是急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、內科、外科等科室工作的重要組成部分。對于院內急救事件，相關醫(yī)務人員的反應時間及搶救時間是影響復蘇效果的關鍵因素，直接關系著患者的生存率[4-5]。在急救工作中，通過培訓促進醫(yī)務人員掌握急救技能，第一時間實施干預，可以提高急救復蘇的成功率。心肺復蘇、氣管插管、休克的識別與救治等均是急救工作的組成部分，開展相應培訓和評估具有重要的臨床價值。此外，包含團隊協(xié)作能力和危機情況下的自信等非技術類能力，也影響著急救的成敗，在培訓過程中不容忽視。

1.2 急救復蘇培訓的國內外現(xiàn)狀和存在問題

急危重癥事件的發(fā)生具有不可預料性，很難讓年輕醫(yī)師在臨床實踐中完成急救復蘇培訓。但臨床實踐中卻要求急救人員在短時間內正確識別和處理，故相關教學任務成為醫(yī)學培訓中的難點，采用何種形式開展培訓的問題困擾著教學醫(yī)院和臨床教師。國際上的急診醫(yī)師培訓由理論授課、臨床工作和技能培訓等內容組成，包含高級心臟功能支持、高級創(chuàng)傷生命支持等認證課程，以及氣道管理、呼吸循環(huán)支持、急救藥物和血管活性藥的使用、動靜脈穿刺等操作技能的培訓[6]。80%的培訓課程中采用了模擬教學[6]，合理的模擬教學中心設計，專業(yè)的培訓教師及有效的評估體系是影響急救模擬培訓成功與否的關鍵因素[7]。

近年來，我國的教學醫(yī)院對急救技能培訓的重視程度不斷提高，通過定期開展培訓項目提高醫(yī)師的技能水平和醫(yī)院搶救成功率[3]，包括北京協(xié)和醫(yī)學院、北京大學醫(yī)學部、中南大學湘雅醫(yī)學院等的教學醫(yī)院，已經(jīng)加入了國際上的醫(yī)學模擬協(xié)會。但從全國的角度來看，急救模擬教學工作的開展仍存在幾方面的問題：（1）缺乏專業(yè)的急救模擬醫(yī)學案例庫；（2）急救培訓教師不足，缺乏專業(yè)教師培訓體系；（3）資金不足，并缺乏資源共享。雖然存在著不足之處，基于急救治療的特點，開展相應的模擬培訓仍然是未來的主要發(fā)展方向。

2 針對醫(yī)生職業(yè)生涯的階段特點，開展有針對性的急救模擬教學

急救模擬教學所需的教學設備包括：功能訓練模型、高保真人體模擬器及計算機交互模擬情景軟件[8]。在醫(yī)師培訓過程中，模擬教學是高效的培訓手段，也是有價值的評估工具。與傳統(tǒng)的授課和床旁教學相比，模擬教學具有以下優(yōu)點[9]：（1）安全性；（2）逼真性和可控性；（3）可重復性；（4）及時性；（5）規(guī)范化；（6）團隊合作性。開展急救模擬教學的關鍵點在于根據(jù)不同的培訓對象，設定個體化的目標和針對性課程。根據(jù)我們的前期實踐經(jīng)驗和國內外研究結果，我們設計了針對醫(yī)學生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的急診醫(yī)學模擬教學項目，以幫助不同階段的人員開展有計劃的急救教學工作，并強化急救技能的培訓。

2.1 急救模擬教學在醫(yī)學生教學中的應用

鑒于急救復蘇的特點和醫(yī)學生的教學安排，醫(yī)學生/實習醫(yī)師的急救復蘇學習通常依賴于理論和模擬教學，此階段的培訓重點是呼吸心臟驟停的識別和心肺復蘇（CPR）的實施等基礎生命支持（BLS）相關內容。通過模擬教學的方式，可以完成CPR 等BLS 培訓，指導醫(yī)學生體外按壓的部位、深度、頻率，以及人工呼吸的潮氣量管理等BLS 所包含的培訓內容。急救模擬體系也是評估醫(yī)學生學習效果的重要手段，所獲得的結果具有較強的可信度，應用基于人機交互的高級模擬教學，可以獲得更好的培訓效果和效率[9]。但是，由于我國模擬教學設備的配置不足，分布不均衡，各地區(qū)的醫(yī)學院校和臨床教師開展相關工作時仍需因地制宜。

2.2 急救模擬教學在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

住院醫(yī)師對急救復蘇的掌握程度不應停留于理論層面，還需對臨床心跳驟?；颊邔嵤┯行У膹吞K治療，包括早期識別、BLS 和高級生命支持（ACLS）。除心外按壓和氣管插管等基本技能，住院醫(yī)師應系統(tǒng)掌握急救復蘇的理論知識和臨床診療方法，包括診斷和鑒別診斷，急救治療的流程，急救藥物的應用原則和劑量，以及對急救復蘇工作進行分工和協(xié)調的能力。

模擬教學培訓有助于高效完成急診醫(yī)學住院醫(yī)師的培訓，有助于住院醫(yī)師掌握急救理論和操作技能，還能培養(yǎng)他們的團隊合作和專業(yè)精神。此外，模擬教學可以針對特定情境提供反復的培訓，這對?？萍本葟吞K工作的實施非常重要。Langhan 等[10]的研究提示，心肺復蘇首次模擬培訓8 小時，并在3 個月后重復安排培訓，可以顯著改善住院醫(yī)師的表現(xiàn)。耶魯大學的研究提示，長周期模擬培訓可加強醫(yī)學生的臨床信心，改善高度壓力和時間緊迫情況下的決策和團隊管理能力[11]。反復的培訓還可獲得教師和住院醫(yī)師的反饋信息，進而調整培訓的策略。

2.3 急救模擬教學在繼續(xù)教育中的應用

與醫(yī)學生教學和住院醫(yī)師培訓相比，急救模擬教學在繼續(xù)教育中的應用相對滯后。但近些年來，急救模擬教學開始逐步應用到繼續(xù)教育中[12]。無論是應用醫(yī)學模擬人模擬患者的病情變化和醫(yī)療情景，還是應用計算機交互系統(tǒng)模擬不同類型的急救情景和典型病例[8]，都可以讓主治醫(yī)師在高度仿真的環(huán)境下收集病史，分析診斷并開展急救處置，從而提升他們處理各類型急救病例和情景的能力，例如，肺栓塞、心梗、失血性休克等。

針對高年資醫(yī)師，模擬教學還能訓練全局性臨床思維，鍛煉溝通協(xié)作能力、領導力和醫(yī)療決策能力，實現(xiàn)傳統(tǒng)教學難以覆蓋的教學目標[13]。模擬教學提高了受訓者在危急情況下的管理水平和團隊協(xié)作能力[9]。對于高級別的培訓，模擬教學分為技術模擬和團隊模擬，技術模擬側重于高級生命支持技能的培訓，團隊模擬側重于團隊領導力的培訓，包括復雜情景和關鍵病情的分析能力，以及組建急救團隊的能力。

3 急救模擬培訓的實踐構想

基于國內外的研究進展，國內的急救復蘇培訓現(xiàn)狀和臨床需求，以及我們的前期探索，我們設計并實踐了以建立急救模擬醫(yī)學病例庫，建立急救模擬教學培訓團隊，及結合資源共享和遠程模擬模式進行教學為主體的急救模擬規(guī)范化培訓體系。

3.1 建立用于模擬教學的急救病例庫

將包括氣管插管、心肺復蘇、呼吸循環(huán)管理等方面的臨床病例輸入模擬教學系統(tǒng)，形成用于模擬教學的急救病例體系，整合所在教學醫(yī)院的急診病例庫，國內外的急救復蘇研究及臨床病例，拓展急救領域的病例庫。結合國際上的病例庫范式[14-15]，所建立的病例庫考慮教學目的、學員、患者、流程、環(huán)境、評估、反饋、調試八方面的內容，并由培訓教師根據(jù)病例的特點進行演示并錄制視頻，受訓醫(yī)師可參照視頻進行預習和復習。完成培訓后，培訓教師可根據(jù)受訓醫(yī)師的表現(xiàn)進行針對性反饋。同時，受訓者也可反饋意見，促進病例庫的改進。病例庫還可以用于急救復蘇的考核或者資質認證，并通過視頻錄制和共享實現(xiàn)同行評議。

3.2 建立急救模擬教師團隊

缺乏模擬教學的時間和經(jīng)驗是臨床教師開展急救模擬教學的主要障礙。臨床教師應了解急救模擬教學的特點，掌握主干課程，具備模擬教學能力。目前，模擬教學項目在國外不斷發(fā)展，涉及斯坦福大學、哈佛大學、加州大學所屬教學醫(yī)院。在國內，短期內可以通過國際交流汲取經(jīng)驗，中遠期可以結合國內的臨床和急救實踐特點，建立區(qū)域模擬培訓中心和培訓團隊，包括北京協(xié)和醫(yī)學院、北京大學醫(yī)學部、華西醫(yī)院、西京醫(yī)院等在內的醫(yī)學中心已開展了此方面的工作，我們所在中心也在不斷完善培訓團隊和設施，建立跨學科的急救模擬教師隊伍。

3.3 以資源共享和遠程教學模式彌補急救模擬教學資源不足的問題

我國的模擬教學中心和模擬設施以及相關醫(yī)療資源地域分布不均衡，教育水平參差不齊，影響著國家層面的急救模擬教學水平。針對此問題，北京協(xié)和醫(yī)學院倡導并積極推進醫(yī)學模擬教學的資源共享，開展以視頻會議為基礎的遠程模擬教學。深圳等地區(qū)，通過醫(yī)學模擬培訓中心購置了災難應急情景教學平臺等模擬培訓設備，并和我們開展遠程模擬教學以提升急救培訓水平。資源共享和遠程教學模式的開展促進了急救培訓及相關臨床工作在不同地區(qū)的規(guī)范化實施。

4 急救模擬培訓在國內的推廣策略

基于我國不同地區(qū)醫(yī)療和教育水平的差異，急救模擬培訓的規(guī)范化推廣可從三個方面著手：（1）根據(jù)國內外的指南和專家共識制定模擬培訓教程，并在省和國家層面逐步統(tǒng)一方案；（2）多學科專家共同參與模擬教學中急救情景和復蘇過程的設計，并對指導教師進行專業(yè)化培訓，保證模擬培訓的同質性；（3）依托區(qū)域大型教學醫(yī)院建立模擬培訓中心，為區(qū)域內的醫(yī)師開展統(tǒng)一的模擬培訓和考評，包括遠程培訓課程，從而在地區(qū)甚至國家層面提高醫(yī)師急救診療的規(guī)范化水平。

5 總結

醫(yī)學模擬教學經(jīng)歷了從單學科問題到多學科協(xié)作，從技能訓練到急救培訓和策略的發(fā)展過程，教學內容涵蓋了團隊合作和決策能力等內容。目前，醫(yī)學模擬教學已經(jīng)應用于多個醫(yī)學中心的急救培訓項目，但鑒于我國醫(yī)療和教育資源的發(fā)展不均衡，在推廣國內外先進經(jīng)驗的同時，培訓工作的開展應結合地區(qū)的實際情況，并開展融合急救模擬培訓內容的學術會議。從醫(yī)學生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育等不同層面有序開展急救模擬培訓工作，提高國家層面的急救復蘇水平和規(guī)范化程度。