專碩教育中消化系統(tǒng)惡性腫瘤教學(xué)案例庫的建設(shè)

曲顏麗

消化系統(tǒng)惡性腫瘤在腫瘤學(xué)中具有重要的位置，是腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位研究的必須輪轉(zhuǎn)科室之一，如若牢固掌握好該學(xué)科相關(guān)專業(yè)知識(shí)，將有助于擴(kuò)大腫瘤學(xué)知識(shí)點(diǎn)的掌握，提高腫瘤臨床診療思維能力。然而，在以往的消化系統(tǒng)惡性腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中，通常采用以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（lecture-based learning，LBL）[1]，該教學(xué)方法的特點(diǎn)是“教師講授—學(xué)生接受”，研究生學(xué)習(xí)積極性不高，對(duì)疾病的診斷、治療依賴?yán)蠋?，缺乏主?dòng)性，臨床診療思維培訓(xùn)不夠，處理問題和分析解決問題能力差，使“高學(xué)歷，低能力”問題表現(xiàn)突出。現(xiàn)在最重要的是盡快調(diào)整以往的教學(xué)模式，教師充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，用高效的方式使學(xué)生充分掌握知識(shí)。案例教學(xué)法以真實(shí)世界的情境為訓(xùn)練目的，以案例為研究對(duì)象，通過獨(dú)立的研究和討論，提高學(xué)生分析、解決問題的整體思維能力。本科教育主要讓學(xué)生接受知識(shí)，打下建設(shè)的基礎(chǔ)，然而研究生教育更注重將理論知識(shí)運(yùn)用起來，在實(shí)際問題中不斷著手處理，一味的將課本上知識(shí)灌入學(xué)生的頭腦中，后果就是知道問題所在到不會(huì)處理，所學(xué)知識(shí)全都荒廢。案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中是一種全新的教學(xué)方法，其特點(diǎn)是通過建立相應(yīng)的教學(xué)案例庫并結(jié)合多種教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用到臨床中去，再不是紙上談兵[2-3]。根據(jù)教育部《關(guān)于加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位研究生案例教學(xué)和聯(lián)合培養(yǎng)基地建設(shè)的意見》（教研〔2015〕1號(hào)）[4]，建立消化系統(tǒng)惡性腫瘤案例庫具有重要的教學(xué)和臨床實(shí)踐意義。

1 消化系統(tǒng)惡性腫瘤教學(xué)案例庫建設(shè)的意義

目前，我國醫(yī)學(xué)院校教育正在朝著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式發(fā)展。在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生被動(dòng)接受灌輸式教學(xué)模式，已經(jīng)逐漸不能滿足教學(xué)要求。研究生專業(yè)課程實(shí)踐性很強(qiáng)。研究生經(jīng)歷了大學(xué)文化教育課后，對(duì)書本上文字很是厭煩，需要有趣的事或值得研究的事調(diào)動(dòng)積極性。學(xué)生不再是被動(dòng)接受知識(shí)，而是在極大的熱情中不知覺學(xué)到了知識(shí)，授課再不能是念著書本課件上的文字，這些文字只會(huì)像一些亂碼文字從學(xué)生面前飄過，完全沒有存在感。我們現(xiàn)在所要建立的案例是指包含一些具有代表性的事件，然后引出來一系列問題，緊接著聯(lián)系到我們的理論知識(shí)[5]。案例教學(xué)法由哈佛法學(xué)院19世紀(jì)70年代開創(chuàng)，隨之應(yīng)用在醫(yī)學(xué)、教育等多個(gè)領(lǐng)域；最早案例教學(xué)用在工商管理教學(xué)，老師和學(xué)生共同參與對(duì)一些疑難問題進(jìn)行討論，學(xué)生提出自己疑問，并嘗試自己解決自己的問題，老師在對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充，學(xué)生將理論與實(shí)踐結(jié)合，課堂氣氛活躍，學(xué)生思想也極其活躍，所提出疑問解決后，也將所學(xué)內(nèi)容迅速記在腦海中，理論知識(shí)不在是虛無縹緲而是切實(shí)可行[6]。至今案例教學(xué)目前已經(jīng)被廣泛運(yùn)用，現(xiàn)已成為一種最熱門，最高效的教學(xué)方式，已被學(xué)生、教師及各大教育機(jī)構(gòu)廣泛認(rèn)可，教學(xué)不再局限于課本及課件。但在腫瘤學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生教育方面尚屬起步階段，帶教教師在備課時(shí)選取病例較隨意，病例信息不完整等問題較多，帶教效果欠佳，因此，消化系統(tǒng)惡性腫瘤教學(xué)案例庫的建設(shè)非常必要和重要，其建設(shè)對(duì)于從事消化系統(tǒng)惡性腫瘤教學(xué)的教師和學(xué)生都有著十分重要的臨床實(shí)踐意義。

1.1 對(duì)從事消化系統(tǒng)惡性腫瘤教學(xué)的教師的重要意義

在建設(shè)教學(xué)案例庫時(shí)教師需要篩選出高質(zhì)量的、適于教學(xué)的案例，擁有了教學(xué)案例庫就會(huì)大大減少教師的備課時(shí)間。案例庫的建設(shè)與開發(fā)要求教師擁有豐厚的消化系統(tǒng)惡性腫瘤的專業(yè)知識(shí)和臨床專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備，使教師教學(xué)和科研水平以及臨床技能得到較大的提升。帶教老師在教學(xué)過程中，可通過反復(fù)應(yīng)用和研究這些精心挑選出來的典型案例，大大提高教學(xué)質(zhì)量[7]。因此建設(shè)教學(xué)案例庫具有重要意義。

1.2 對(duì)腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的重要意義

腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生可以通過案例庫進(jìn)行有效學(xué)習(xí)，掌握消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤診斷和治療，使學(xué)生在有限地輪轉(zhuǎn)的時(shí)間里，擴(kuò)大腫瘤學(xué)知識(shí)點(diǎn)，提高學(xué)習(xí)興趣與積極性，提高臨床診療思維能力，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向臨床實(shí)踐能力的轉(zhuǎn)化。

其次，腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)更新較快，學(xué)生在學(xué)習(xí)案例的同時(shí)，學(xué)生可通過搜集學(xué)科發(fā)展前沿和熱點(diǎn)知識(shí)及病理學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)來培養(yǎng)科研思路和開拓臨床診療能力。案例教學(xué)可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性，活躍課堂氣氛，案例的呈現(xiàn)可以讓學(xué)生建立臨床思維，把自己當(dāng)作當(dāng)事人（醫(yī)師），充分將理論與實(shí)踐相結(jié)合，在鞏固理論知識(shí)的同時(shí)又鍛煉了分析問題及解決問題的能力。某學(xué)院做過一個(gè)研究調(diào)查[8]建專家團(tuán)隊(duì)建設(shè)《高級(jí)護(hù)理實(shí)踐導(dǎo)論》案例庫，對(duì)21名護(hù)理碩士研究生實(shí)施案例課堂 教學(xué)，用問卷調(diào)查法及質(zhì)性訪談法評(píng)價(jià)案例庫教學(xué)效果。結(jié)果護(hù)理研究生對(duì)案例庫教學(xué)效果評(píng)價(jià)均達(dá)到高分，質(zhì)性訪談中發(fā)現(xiàn)案例教學(xué)法可以培養(yǎng)研究生的團(tuán)隊(duì)合作能力、臨床思維能力等各項(xiàng)綜合能力。吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科[9]做了一組實(shí)驗(yàn)，將吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部2012級(jí)臨床五年制實(shí)習(xí)學(xué)生60名（采用案例庫早期導(dǎo)入教學(xué)模式）與2011級(jí)臨床五年制實(shí)習(xí)學(xué)生63名（采用傳統(tǒng)教學(xué)模式）作為研究對(duì)象，對(duì)2組學(xué)生及授課教師進(jìn)行調(diào)查問卷及成績分析。結(jié)果建立完成了一套集影像文字動(dòng)畫的成熟案列庫,包含呼吸系統(tǒng)多個(gè)典型案例，案例庫早期導(dǎo)入教學(xué)模式可以提高學(xué)生臨床學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生早期臨床思維能力，讓學(xué)生更快的沖學(xué)生角色過渡到醫(yī)生角色當(dāng)中，可以提升教師授課水平，提高教學(xué)質(zhì)量，提高教師的教學(xué)熱情。

2 消化系統(tǒng)惡性腫瘤教學(xué)案例庫建設(shè)的方法

目前案例教學(xué)在管理學(xué)、法學(xué)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科中已經(jīng)得到應(yīng)用，但在腫瘤學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生教育方面尚屬起步階段，消化系統(tǒng)惡性腫瘤尚無一套完整體系且科學(xué)合理，運(yùn)用廣泛的教學(xué)案例庫，現(xiàn)需以專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)要求為基礎(chǔ)，參照成功案例庫建設(shè)的方法[10-11]，建設(shè)屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤專業(yè)獨(dú)特風(fēng)格的教學(xué)案例庫。案例教學(xué)要以教師素質(zhì)為依托，建立內(nèi)容涵蓋廣泛，生動(dòng)形象的案例案例庫。教師積極主動(dòng)改變教學(xué)方式，引導(dǎo)學(xué)生改變學(xué)習(xí)方式，在相互的磨合當(dāng)中一方面學(xué)習(xí)知識(shí)，一方面去豐富所建設(shè)的案例庫。最終案例庫會(huì)越來越強(qiáng)大，更能適用于教學(xué)，帶來更大獲益。

2.1 案例庫案例的篩選與收集

消化系統(tǒng)惡性腫瘤教學(xué)案例的選擇及收集并編寫資料是關(guān)鍵。消化系統(tǒng)惡性腫瘤教學(xué)案例庫很多，因多而顯得雜亂，好的案例可以涵蓋疾病從病史到診斷治療所有知識(shí)點(diǎn)，可以的建立有利于理論聯(lián)系實(shí)際，幫助學(xué)生向臨床過渡，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、善于分析問題，和積極解決問題的臨床思維能力，提高教學(xué)效果。消化信息系統(tǒng)惡性腫瘤教學(xué)案例庫建立不同層次，簡單的案列讓學(xué)生初步認(rèn)識(shí)疾病，使學(xué)生對(duì)各種消化處理系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制、病因、臨床工作表現(xiàn)有所了解，然后難度逐漸上升，需要學(xué)生舉一反三使相關(guān)理論知識(shí)串聯(lián)、結(jié)合發(fā)展起來，結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，得出疾病診斷、鑒別診斷，更好的認(rèn)識(shí)疾病，在結(jié)合課本知識(shí)掌握疾病的預(yù)后、治療計(jì)劃及治療。通過幾大模塊的結(jié)合，對(duì)其分析深層次闡述和探討，加深對(duì)多學(xué)內(nèi)容銜接，形成一條清晰診療思路和知識(shí)網(wǎng)結(jié)構(gòu)。圍繞腫瘤學(xué)基本理論、基本概念，把消化系統(tǒng)惡性腫瘤按照病種收集病例，每個(gè)案例應(yīng)包括病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、臨床診斷、治療經(jīng)過等多方面的內(nèi)容。每位教師都負(fù)責(zé)一部分案例，從醫(yī)院的 PACS系統(tǒng)和病史系統(tǒng)收集原始病例素材，然后統(tǒng)一匯總，并進(jìn)行修改和補(bǔ)充[12]。在進(jìn)行普通案例選擇同時(shí)，可充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢。自2015年3月5日首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”（internetplus）行動(dòng)計(jì)劃以來，鼓勵(lì)開發(fā)網(wǎng)絡(luò)教育資源，為學(xué)生提供網(wǎng)絡(luò)化教育服務(wù)，目前許多高校正在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)教學(xué)[13]。因此案例庫的建設(shè)可依托網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)，開展案例教學(xué)，網(wǎng)絡(luò)能為學(xué)習(xí)者提供形象生動(dòng)的知識(shí)素材，也能模擬現(xiàn)實(shí)中人文溝通，拉近人與人的距離，拉近知識(shí)的距離。打破枯燥無味的課堂，帶動(dòng)課堂氣氛，對(duì)現(xiàn)在沉迷于網(wǎng)絡(luò)學(xué)生有很大的誘惑力。此外，也可充分發(fā)動(dòng)消化系統(tǒng)惡性腫瘤研究生及規(guī)培住院醫(yī)師一同參與，通過親身參與病例收集，提高其學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性。另外，學(xué)生收集的案例可能會(huì)出現(xiàn)一些錯(cuò)誤，老師可以通過學(xué)生收集的案例發(fā)現(xiàn)問題，正確指導(dǎo)學(xué)生，也可以反思教學(xué)中所忽視的部分。結(jié)合案例臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后的不同，分為典型案例（如如何診斷胃癌、胃癌術(shù)后治療病例等）和提高案例（如進(jìn)展期胃癌新輔助治療病例、直腸癌新輔助治療病例）。

2.2 案例庫的設(shè)置原則與流程

依據(jù)教學(xué)大綱和腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)構(gòu)建消化系統(tǒng)惡性腫瘤案例庫，應(yīng)涵蓋橫向和縱向的跨學(xué)科知識(shí)，教學(xué)案例是案例庫的主體，要遵循真實(shí)性、完整性、典型性、準(zhǔn)確性的原則進(jìn)行整理和編輯[14]。成立案例編寫專家團(tuán)隊(duì)，按照案例撰寫流程及格式，建立相應(yīng)教學(xué)案例庫。案例庫撰寫的流程包括確定案例撰寫方向、典型案例的搜集、案例初稿、到專家修改、在教學(xué)中試用案例、試用后出現(xiàn)問題的修改，最后定稿。在教學(xué)中應(yīng)用一段時(shí)間后，學(xué)習(xí)方式改變后學(xué)生的變化，根據(jù)學(xué)生和教師的反饋，后期運(yùn)用時(shí)所產(chǎn)生問題的調(diào)整，不斷的更新和完善教學(xué)案例庫。

2.3 案例庫的案例應(yīng)用于專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)實(shí)踐

案例教學(xué)是多種教學(xué)方式的組合[15]，其核心是“以案例為引導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體”，在教師的引導(dǎo)下，通過閱讀、討論、總結(jié)案例，對(duì)理論知識(shí)的理解更加深刻，對(duì)問題的認(rèn)識(shí)更加透徹，鍛煉學(xué)生對(duì)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床診療水平，案例教學(xué)法不僅對(duì)低年級(jí)學(xué)生是一種有效的教學(xué)方法，對(duì)高年級(jí)學(xué)生也是一種有效的培訓(xùn)方法?！跋到y(tǒng)惡性腫瘤學(xué)”課程的案例教學(xué)借鑒哈佛案例教學(xué)法[6，16]，建立模擬診療場景，將學(xué)生帶入醫(yī)院情景當(dāng)中，扮演醫(yī)生的角色，使教學(xué)更具真實(shí)感。臨床醫(yī)學(xué)生所學(xué)理論知識(shí)就是要運(yùn)用到以后生活、工作當(dāng)中，切身體會(huì)診療的過程，充分調(diào)動(dòng)自己的理論知識(shí)，學(xué)以致用，用之所對(duì)，一方面為日后從事醫(yī)療事業(yè)打下基石，另一方面讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何有效的進(jìn)行醫(yī)療溝通。在不同階段采用不同教學(xué)方法，具體如下：（1）案例引入階段，該階段以教師為主體，教師遵循上述案例庫的設(shè)置原則，對(duì)于初年級(jí)的學(xué)生，選則入門案例，因初年級(jí)學(xué)生接觸臨床較少，尤其是腫瘤學(xué)專業(yè)，僅僅是在內(nèi)、外科書本上學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)，學(xué)生對(duì)消化系統(tǒng)惡性腫瘤只有一些感性的認(rèn)識(shí)，入門案例應(yīng)選擇典型案例教學(xué)，從癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療原則等方面提出問題；對(duì)于高年級(jí)學(xué)生，選擇提高案例，從腫瘤治療過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等方面的治療提出問題。將案例呈現(xiàn)給學(xué)生，一一列出案例中所涉及的知識(shí)，并整理出分析思路，設(shè)置問題，將大綱的知識(shí)點(diǎn)與問題串聯(lián)，引導(dǎo)研究生進(jìn)入案例教學(xué)情境，達(dá)到案例教學(xué)的目的。（2）案例分析階段，該階段以學(xué)生為主體，教師在此過程中進(jìn)行引導(dǎo)，評(píng)判。具體以小組為單位進(jìn)行，每組3～5名，每組學(xué)生安排不同的任務(wù)，要求學(xué)生熟悉案例、查閱教科書和消化系統(tǒng)惡性腫瘤最新動(dòng)態(tài)文獻(xiàn)，自主尋找答案，在下次案例學(xué)習(xí)時(shí)討論交流。使學(xué)生對(duì)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療有更進(jìn)一步的掌握，真正將知識(shí)融會(huì)貫通。（3）案例總結(jié)階段，該階段教師和學(xué)生共同參與，由各小組推選代表匯報(bào)本組討論結(jié)果，教師對(duì)意見和結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并由教師和學(xué)生共同對(duì)每組學(xué)生打分，作為該階段的成績，提升案例教學(xué)的理論水平。

3 消化系統(tǒng)惡性腫瘤案例庫建設(shè)存在的問題

首先，對(duì)于參與者來說，《消化系統(tǒng)惡性腫瘤》案例庫的開發(fā)是一項(xiàng)高耗費(fèi)的工作，由于案例建設(shè)對(duì)參與者的要求較高，這些人員需要具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)及良好的溝通能力，且案例教學(xué)耗時(shí)較多，教師的個(gè)人能力及對(duì)課堂教學(xué)掌控力是案例教學(xué)成功與否的重要因素，具有很大的挑戰(zhàn)性，因此人力成本相當(dāng)高，一個(gè)好的案例隨著醫(yī)療水平的發(fā)展需要反復(fù)修改，更要投入大量的物力和財(cái)力。其次，對(duì)于學(xué)生來說，目前我國的教學(xué)理念仍為應(yīng)試教育，學(xué)生崇尚考試成績，因此，就會(huì)存在課堂參與度不高的問題，即使學(xué)生參與度較高，若學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備不夠、對(duì)所學(xué)專業(yè)不感興趣、無批判性思維、不適應(yīng)案例教學(xué)，就無法積極參與到討論中，這樣，學(xué)生的學(xué)習(xí)就會(huì)受到影響，教學(xué)質(zhì)量就無法保證。最后，在案例的選擇方面，案例的選擇主要圍繞教學(xué)大綱，因此，對(duì)于發(fā)病率低，有爭議的病例未納入，且通過一個(gè)案例只能掌握一個(gè)疾病的整體情況，很難面面俱到，教師對(duì)案例的難易程度應(yīng)有較好的把握，若太難，學(xué)生會(huì)喪失興趣，太易，則會(huì)不愿意參與，在使用過程中，案例庫并不是一個(gè)不為教師和學(xué)生所用的“死庫”，需要不斷修正和更新，以更適合臨床課程教學(xué)。

4 結(jié)語

綜上所述，消化系統(tǒng)惡性腫瘤案例庫的建設(shè)要求參與者擁有豐厚的消化系統(tǒng)惡性腫瘤的專業(yè)知識(shí)和臨床專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備，在選擇案例時(shí)應(yīng)滿足教學(xué)大綱及教學(xué)目的，目前，應(yīng)不斷進(jìn)行總結(jié)和調(diào)整，更好的將案例庫應(yīng)用到教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量及效率，案例教學(xué)法充分發(fā)揮了課堂教學(xué)的作用。