超聲專業(yè)住院醫(yī)師血管超聲規(guī)范化教學(xué)的探討

何英 周琛云 張梅 黃景 文曉蓉

近年來隨著人們生活方式、環(huán)境變化等因素的影響，心腦血管疾病的發(fā)生率逐漸增高，而動(dòng)脈粥樣硬化與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。血管病變的影像學(xué)檢查在疾病的診斷中起著重要作用。超聲醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要組成部分，血管超聲檢查作為一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的檢查方法越來越受到臨床的關(guān)注。然而，由于缺乏正規(guī)的、系統(tǒng)化的教育培訓(xùn)，血管超聲的技術(shù)水平在不同地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在較大差異，尤其是在社區(qū)及基層醫(yī)院。因此，規(guī)范化的血管超聲教學(xué)勢(shì)在必行，為培養(yǎng)更專業(yè)的血管超聲應(yīng)用型人才，文章針對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲專業(yè)住院醫(yī)師血管超聲規(guī)范化教學(xué)進(jìn)行了探討和總結(jié)。

1 血管超聲理論教學(xué)

超聲專業(yè)住院醫(yī)師是超聲應(yīng)用型人才梯隊(duì)中最基礎(chǔ)的部分,他們的成長(zhǎng)關(guān)系到未來超聲醫(yī)師隊(duì)伍的整體素質(zhì)，加強(qiáng)完善超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)理論工作十分重要[1-2]。血管超聲作為超聲專業(yè)的一個(gè)重要分支，其理論基礎(chǔ)知識(shí)從醫(yī)學(xué)院校獲得的較少，而大部分知識(shí)需要通過畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育獲得[3-4]。四川大學(xué)華西醫(yī)院作為超聲專業(yè)的培訓(xùn)基地，有較雄厚的師資隊(duì)伍，先進(jìn)的教學(xué)理念，完善的培養(yǎng)計(jì)劃，為血管超聲的理論教學(xué)提供了保障。

血管超聲理論課程的教學(xué)分為兩個(gè)階段，第一階段為基礎(chǔ)理論課程，內(nèi)容包括超聲血流動(dòng)力學(xué)，血管超聲儀器調(diào)節(jié)，各部位血管（頸部、四肢、腹部大血管、內(nèi)臟血管）正常超聲表現(xiàn)、異常聲像圖識(shí)別及講解各部位血管的基本掃查方法。在第一階段掌握血管超聲的血流動(dòng)力學(xué)改變，血管的解剖，儀器的調(diào)節(jié)，探頭的選擇，患者的準(zhǔn)備，檢查的體位，正常血管超聲灰階、彩色多普勒及頻譜多普勒表現(xiàn)，血管病變異常聲像圖。教學(xué)方法以講授教學(xué)法為主，案例教學(xué)法為輔，為第二階段的課程學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。第二階段為專業(yè)課程，主要講疾病的病理生理、超聲表現(xiàn)及鑒別診斷，逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。內(nèi)容包括各部位血管（腹部大血管及重要臟器血管、頸部血管、四肢動(dòng)靜脈）常見疾病超聲表現(xiàn)及診斷思路。要求住院醫(yī)師掌握常見血管疾病的灰階、彩色多普勒及頻譜多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)，能通過聲像圖表現(xiàn)對(duì)疾病做出診斷。教學(xué)方法以案例教學(xué)法為主，講授教學(xué)法為輔。教學(xué)過程中采用多種教學(xué)方法[5-6]，以住院醫(yī)師為中心，在各個(gè)階段又有側(cè)重，根據(jù)課程的特點(diǎn)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的自學(xué)能力，從而更全面、更系統(tǒng)的掌握血管超聲理論知識(shí)。

2 實(shí)踐技能操作教學(xué)及考核

超聲檢查學(xué)是一門非常依賴經(jīng)驗(yàn)和操作技能的學(xué)科，規(guī)范化的掃查是保障疾病正確診斷的基礎(chǔ)，因此實(shí)踐技能操作是教學(xué)中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，有助于學(xué)生將理論知識(shí)更好的掌握和理解[7-8]。與腹部或淺表等系統(tǒng)超聲檢查比較，血管超聲除了觀察灰階及彩色多普勒?qǐng)D像，還要對(duì)頻譜多普勒進(jìn)行分析，在動(dòng)態(tài)的檢查過程中發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)疾病做出正確診斷，這對(duì)于學(xué)生而言是具有挑戰(zhàn)性的[9-10]。因此，對(duì)于血管超聲的實(shí)踐技能操作的教學(xué)分為幾個(gè)部分。首先由教學(xué)老師進(jìn)行實(shí)時(shí)上機(jī)操作，講解正常的血管的結(jié)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像，檢查時(shí)的手法，強(qiáng)調(diào)掃查的連續(xù)性、完整性，示范彩色多普勒及頻譜多普勒的儀器調(diào)節(jié)。之后住院醫(yī)師之間進(jìn)行互相練習(xí)，通過自己的實(shí)際操作來體會(huì)和掌握血管超聲檢查，根據(jù)不同檢查對(duì)象的具體情況教學(xué)老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，讓學(xué)生練習(xí)掃查手法和力度，反復(fù)多次的練習(xí)，能快速、準(zhǔn)確的掃查標(biāo)準(zhǔn)切面，并達(dá)到熟練的程度，減少在給患者的檢查過程中耗時(shí)過長(zhǎng)，發(fā)生醫(yī)患矛盾的可能。最后，通過學(xué)員之間的相互練習(xí)后，對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行操作考核并評(píng)分，考核內(nèi)容包括熟悉規(guī)范化的操作流程，掌握儀器的設(shè)置和調(diào)節(jié)，對(duì)血管超聲標(biāo)準(zhǔn)切面的灰階、彩色多普勒及頻譜多普勒?qǐng)D像進(jìn)行準(zhǔn)確的掃查并進(jìn)行圖像的存儲(chǔ)，掌握各類測(cè)值的標(biāo)準(zhǔn)方法及參考值。學(xué)生考核合格后才能對(duì)患者進(jìn)行檢查。在實(shí)際對(duì)患者的檢查過程中，對(duì)不能作出診斷的患者由教學(xué)老師指導(dǎo)完成，在實(shí)踐中不斷的提高操作技能。

3 臨床思維培養(yǎng)

培養(yǎng)超聲應(yīng)用型人才，除了要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能之外，對(duì)于臨床思維的培養(yǎng)也是十分重要的[11-12]。超聲專業(yè)不同于其它影像學(xué)專業(yè)之處在于能與患者面對(duì)面接觸，在住院醫(yī)生對(duì)患者的檢查過程中學(xué)生可以對(duì)患者病情進(jìn)行詢問，了解患者的癥狀和體征，以及有無如糖尿病、高血壓等疾病情況。通過問診和觸診情況，思考患者出現(xiàn)癥狀的可能原因，在結(jié)合超聲聲像圖的表現(xiàn)作出正確的定位和定性診斷。在整個(gè)培養(yǎng)過程中，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)問診和觸診的重要性，通過問診和觸診思考應(yīng)該對(duì)哪些部位進(jìn)行側(cè)重檢查。如老年患者行頸動(dòng)脈血管超聲檢查時(shí)，應(yīng)該想到是否有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，除了對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行全程掃查外，應(yīng)在斑塊的好發(fā)部位進(jìn)行側(cè)重檢查，正確診斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外，還應(yīng)該判段斷斑塊有沒有造成管腔的狹窄，以及管腔狹窄的程度，這是正向思維的過程。如果在檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者動(dòng)脈頻譜形態(tài)改變，流速減慢、加速時(shí)間延長(zhǎng)，住院醫(yī)師應(yīng)該思考造成頻譜形態(tài)改變的原因是什么？下一步應(yīng)該對(duì)哪些部位進(jìn)行掃查？如果是老年人會(huì)不會(huì)是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄造成的遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血改變？如果是年輕患者，應(yīng)該想到有沒有多發(fā)性大動(dòng)脈炎等可能，這是逆向思維的過程。我們培訓(xùn)學(xué)生通過臨床表現(xiàn)與聲像圖結(jié)合培養(yǎng)臨床思維，還有通過了解手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥等培養(yǎng)術(shù)后患者診斷思路。在住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中對(duì)病變進(jìn)行全面、系統(tǒng)的分析有助于提高學(xué)生的臨床思維能力，讓學(xué)生能通過疾病想到可能的超聲聲像圖表現(xiàn)，也可以通過超聲聲像圖表現(xiàn)想到可能的疾病，避免住院醫(yī)師思考問題片面化、單一化的現(xiàn)象，養(yǎng)成深入探究的思維習(xí)慣，逐步建立起同一疾病可能不同臨床表現(xiàn)，同一臨床表現(xiàn)可能不同疾病的橫向性、多向性思維方式，對(duì)學(xué)生在以后的學(xué)習(xí)工作中，運(yùn)用所學(xué)進(jìn)行正確的定位、定性診斷有重要意義。

除了在日常工作中培養(yǎng)臨床思維能力外，我們對(duì)血管超聲各部分還進(jìn)行疑難病案討論，包括超聲科主治醫(yī)師擔(dān)任主講人和住院醫(yī)師擔(dān)任主講人的反轉(zhuǎn)課堂兩種形式[13-14]。疑難病例討論要求病例資料完整，包括患者的基本信息，病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，超聲及其它影像學(xué)檢查結(jié)果，手術(shù)記錄，病理結(jié)果，治療方案及預(yù)后等。通過病例的學(xué)習(xí)發(fā)散思維，分析和整理思路，加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高診斷和鑒別診斷的能力。住院醫(yī)師在自己擔(dān)任主講人的反轉(zhuǎn)課堂時(shí)，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，帶著問題學(xué)習(xí)，通過查閱專業(yè)書籍及文獻(xiàn)，以及講解時(shí)大家的討論，增強(qiáng)對(duì)疾病的理解，增加學(xué)習(xí)的趣味性，加深對(duì)疾病的印象和理解，提升解決問題的能力。

4 規(guī)范化的圖像存儲(chǔ)要求及報(bào)告書寫

規(guī)范化的超聲圖像及報(bào)告是進(jìn)行診斷和鑒別診斷的依據(jù)，也是超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通的憑證。血管超聲圖像存儲(chǔ)及報(bào)告書寫要求與其它亞專業(yè)相似，但是涉及的解剖術(shù)語和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)較多，應(yīng)選用正確的檢查條件、體表標(biāo)記等以獲得并存儲(chǔ)最優(yōu)化的超聲圖像。血管超聲的圖像存儲(chǔ)要求包括檢查血管的二維、彩色多普勒血流圖以及頻譜多普勒?qǐng)D像。正常的陰性患者要求存儲(chǔ)重要的陰性標(biāo)準(zhǔn)切面。陽性患者圖像存儲(chǔ)要求能反映血管的重要陽性病變；同時(shí)應(yīng)采集重要陰性切面圖像；除此之外，還應(yīng)該存儲(chǔ)血管與周圍組織器官的關(guān)系圖像。

規(guī)范化超聲報(bào)告書寫也能反應(yīng)超聲住院醫(yī)師的診斷思路，一份好的超聲報(bào)告能夠體現(xiàn)超聲圖像所見，做到描述準(zhǔn)確，層次分明，診斷嚴(yán)謹(jǐn)。動(dòng)脈血管超聲報(bào)告要求描述所有被檢查動(dòng)脈的管徑、管壁、管腔有無病變（如有無內(nèi)中膜增厚、粥樣硬化斑塊形成、中膜鈣化等），病變的范圍（是單側(cè)或雙側(cè)、是局限性或彌漫性病變、是單發(fā)或多發(fā)狹窄），以及病變處具體血流參數(shù)（狹窄處、狹窄前或狹窄即后段的收縮期峰值流速及比值等）。靜脈血管超聲報(bào)告要求描述所有被檢查的淺靜脈、深靜脈及穿靜脈有無病變（如靜脈曲張、血栓形成等），病變范圍（如分段測(cè)量曲張靜脈的直徑及反流情況、描述增粗伴反流穿靜脈的位置及直徑等），以及病變處頻譜多普勒聲像圖特征改變。血管超聲診斷的報(bào)告書寫要求描述與結(jié)論有一致性，能反應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)和病理生理改變，對(duì)疾病做出定位、定性、定量的診斷。

5 住院醫(yī)師的人文素質(zhì)培養(yǎng)

人文素質(zhì)是住院醫(yī)師在進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程中，從事醫(yī)療相關(guān)活動(dòng)表現(xiàn)出來的崗位勝任力的一部分，是住院醫(yī)師知識(shí)水平、研究能力、職業(yè)態(tài)度、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等內(nèi)在品質(zhì)的總體反應(yīng)，是個(gè)人綜合素質(zhì)的重要體現(xiàn)[15]。人文素質(zhì)的培養(yǎng)應(yīng)該成為超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分[16]，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段是提升人文素質(zhì)培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)提高住院醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平有重要意義[17]。超聲住院醫(yī)師不僅是學(xué)生也具有醫(yī)師的身份，作為一線工作者，要直接面對(duì)患者，在與患者的密切接觸過程中，其言行舉止對(duì)患者的影響較大。血管超聲方向?qū)I(yè)術(shù)語較多，日常工作任務(wù)重，面對(duì)患者的詢問，應(yīng)該用患者能理解的方式進(jìn)行表達(dá)，耐心講解，特別是有些比較敏感、情緒焦慮的患者，應(yīng)安撫患者負(fù)面情緒，維持患者信心并及時(shí)提供幫助，避免使用某些不恰當(dāng)?shù)恼Z言產(chǎn)生誤會(huì)，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，不愉快的經(jīng)歷也會(huì)影響住院醫(yī)師的工作積極性。加強(qiáng)住院醫(yī)生與患者的溝通能力，培養(yǎng)住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)，對(duì)于患者多給予人文關(guān)懷，從而建立起醫(yī)患之間的溝通橋梁，增加醫(yī)患之間的信任感，營(yíng)造和諧的醫(yī)患環(huán)境，對(duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)有積極導(dǎo)向作用，有助于住院醫(yī)師人文素質(zhì)的培養(yǎng)。

6 新技術(shù)的學(xué)習(xí)

超聲技術(shù)的發(fā)展，使得各種超聲新技術(shù)層出不窮，超聲造影、彈性成像、超聲引導(dǎo)下的射頻消融等已不同程度的應(yīng)用于臨床。血管超聲方面如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)造影、血管的脈搏波彈性成像、微血流成像等新技術(shù)也在日常的診斷和科研工作中起著重要作用。作為血管超聲住院醫(yī)師，除了掌握傳統(tǒng)的超聲知識(shí)和技術(shù)以外，也應(yīng)該關(guān)注本學(xué)科新技術(shù)的發(fā)展和新方法的應(yīng)用。通過不斷的學(xué)習(xí)可以提高學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，不斷更新知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)面，提高專業(yè)知識(shí)及技術(shù)水平，從而培養(yǎng)出更全面、更優(yōu)秀的血管超聲專業(yè)型人才。讓臨床相關(guān)科室了解更多的超聲新技術(shù)，也為患者的診療方式提供了更多的選擇，更好的為患者服務(wù)。

總之，我們針對(duì)不同階段的學(xué)生采用分階段學(xué)習(xí)，通過多種形式，各種教學(xué)方法的整合，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從理論到實(shí)踐，從單純看圖認(rèn)病到臨床思維的規(guī)范化培養(yǎng)，讓學(xué)生對(duì)血管超聲檢查逐步掌握，讓理論知識(shí)充分運(yùn)用到實(shí)踐技能操作中，只有這樣才能培養(yǎng)出知識(shí)全面、綜合能力強(qiáng)的全方位超聲醫(yī)學(xué)人才。