重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防誤吸管理策略

薛云娜，徐 鐲，張小蘭，馬延愛

腦卒中（Stroke）是急性腦血管病，指各種原因?qū)е碌哪X血管病變或者血流障礙引起的腦功能障礙[1]。重癥腦卒中患者常伴有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽障礙，是誤吸的高發(fā)人群，數(shù)據(jù)顯示腦卒中患者誤吸的發(fā)生率高達(dá)52%[2]。誤吸可影響患者的肺部功能，造成吸入性肺炎、窒息甚至死亡等嚴(yán)重后果，增加了患者住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。誤吸是指在進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過程中液體、固體食物及口鼻腔分泌物等進(jìn)入到聲門以下呼吸道的過程。喂養(yǎng)管理與氣道管理是誤吸防控措施的兩個(gè)重要方面。本文主要從誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管理、氣道管理三方面對(duì)誤吸預(yù)防研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以便為臨床醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)與借鑒。

1 重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸高危因素 張麗、張金鳳等研究[4-5]表明重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸高危因素包括：年齡≥65 歲、有腦卒中病史、腦干和小腦病變、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤12 分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分＞15 分、咳嗽反射障礙、吞咽功能異常、胃殘余量≥150mL、機(jī)械通氣、低進(jìn)食體位依從性等。高齡、既往有卒中病史、患者疾病狀況等被證實(shí)可增加重癥腦卒中患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床工作中，對(duì)于有高危因素的患者應(yīng)更加關(guān)注，防止發(fā)生誤吸，對(duì)于可控因素重點(diǎn)預(yù)防，改善喂養(yǎng)方式，使之更加安全有效，以降低誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估 在世界范圍內(nèi)，腦卒中指南均建議：對(duì)腦卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期篩查和控制，減少其嚴(yán)重并發(fā)癥。吞咽困難是導(dǎo)致腦卒中患者誤吸及吸入性肺炎的關(guān)鍵因素。腦卒中患者吞咽困難的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)可降低誤吸和吸入性肺炎的可能性[6]。在重癥腦卒中患者入院后24 h內(nèi)或者是第一次飲水、進(jìn)食、服藥前均需對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)定。對(duì)于配備有電子透視設(shè)備或者纖維內(nèi)鏡等儀器的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行吞咽評(píng)估時(shí)，可以實(shí)時(shí)顯示整個(gè)上消化道的食團(tuán)流量和吞咽運(yùn)動(dòng)，但由于醫(yī)療設(shè)備配備不足以及重癥腦卒中患者病情的限制，臨床中并不能實(shí)現(xiàn)大范圍的依靠接受專業(yè)儀器檢查來評(píng)估吞咽功能，從而篩查出高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，最初的床旁誤吸篩查仍然是臨床實(shí)踐的基石。臨床上誤吸篩查量表很多[7]。飲水試驗(yàn)（Water Swallowing Test，WST）在全球范圍應(yīng)用最廣泛，許多學(xué)者采用了不同的飲水量[8]進(jìn)行研究，增加飲水量可以增加篩查的敏感性，但是WST并不僅僅適用于腦卒中患者，還可篩查其他疾病或者老年患者。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（Standardized Swallow-ing Assessment，SSA）先評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能以及咳嗽吞咽反射，正常后才行WST，可有效降低篩查的腦卒中患者在評(píng)估中發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)[9]，并可提高篩查的安全性。在飲食評(píng)估量表（10-item Eating Assessment Tool，EAT-10）、Gussing吞 咽 功 能 評(píng) 估 量 表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）、容積黏度吞咽測(cè)試（Volume Viscosity Swallow Test，VVST）、以及WST四種常用誤吸篩查工具中，GUSS的靈敏度較高，WST的特異度較高[10]。急性卒中吞咽篩查試驗(yàn)（Acute Stroke Dysphagia Screen，ASDS）是適用于腦卒中患者的誤吸篩查量表[11]，操作者先進(jìn)行意識(shí)評(píng)估和構(gòu)音障礙評(píng)估，經(jīng)評(píng)估正常再行WST，操作簡(jiǎn)便，安全性高，用時(shí)短（平均2 min），在臨床中適于護(hù)士篩查重癥腦卒中患者使用。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果應(yīng)用 研究[12]表明：對(duì)腦卒中患者實(shí)施規(guī)范的評(píng)估，篩查出存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，采取干預(yù)措施，可有效提高誤吸防范效果，降低吸入性肺炎發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。可以根據(jù)誤吸篩查結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，對(duì)存在吞咽功能障礙嚴(yán)重患者展開吞咽攝食管理訓(xùn)練，可以減少吞咽功能障礙引起的相關(guān)并發(fā)癥[13]。對(duì)重癥腦卒中經(jīng)誤吸篩查存在風(fēng)險(xiǎn)的患者，采取早期鼻飼（發(fā)病24～48 h），可以改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，使患者發(fā)生誤吸以及吸入性肺炎的幾率明顯降低，利于患者病情恢復(fù)改善預(yù)后[14-15]。

2 重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管理

2.1 喂養(yǎng)途徑管理 “神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)”推薦急性卒中患者患病后7 d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）[16]，腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑包括經(jīng)口服和管飼，管飼包括鼻胃管、鼻腸管以及經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）[17]。鼻胃管經(jīng)患者鼻腔置入胃部，鼻腸管經(jīng)患者鼻腔置入十二指腸或小腸，PEJ是在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔。在選擇喂養(yǎng)途徑時(shí)，重癥腦卒中患者急性危重期預(yù)防反流可采用鼻腸管，平穩(wěn)期可使用鼻胃管，部分患者吞咽功能可逐漸恢復(fù)，可過渡至口服，需長(zhǎng)期管飼的患者選擇PEJ。鼻胃管價(jià)格低廉，安全性好。羅沉香等研究[18]將90 例腦卒中患者胃管留置長(zhǎng)度由常規(guī)的鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突的體表距離（45 cm～55 cm）改良至眉心至臍的體表距離（55 cm～65 cm），可有效反映胃殘留量，降低患者嗆咳、反流及誤吸的發(fā)生。重癥腦卒中患者治療時(shí)間長(zhǎng),需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),采用鼻胃管與鼻腸管相比，能降低喂養(yǎng)過程中堵管的發(fā)生[19]。但是胃管的直徑如果過粗，其下段位置的括約肌作用則有所加強(qiáng)，因此增加反流的發(fā)生概率，同時(shí)極易產(chǎn)生誤吸現(xiàn)象[20]。重癥腦卒中患者應(yīng)選取14 號(hào)胃管，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的流速以及滴速予以降低，從而減少了誤吸的發(fā)生現(xiàn)象。多種因素增加鼻胃管喂養(yǎng)患者的誤吸率，包括患者胃腸蠕動(dòng)減少，消化吸收功能下降、咳嗽反射減退等，因此對(duì)于營(yíng)養(yǎng)攝取不足或持續(xù)胃潴留患者推薦使用鼻腸管。使用鼻腸管時(shí)，遠(yuǎn)端跨過胃置入在患者空腸或十二指腸處，防止?fàn)I養(yǎng)液在胃部潴留，可有效預(yù)防食物反流帶來的誤吸以及吸入性肺炎[21]。對(duì)于重癥腦卒中使用人工氣道的高危誤吸患者，研究[22]表明使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用胃管間歇胃腸減壓，能降低誤吸及鼻腸管堵管的發(fā)生率。

2.2 營(yíng)養(yǎng)液的選擇 重癥腦卒中患者多存在吞咽困難造成營(yíng)養(yǎng)不良，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以明顯改善重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[23]，已成為臨床的共識(shí)。重癥腦卒中患者急性期會(huì)出現(xiàn)胃腸道應(yīng)激性反應(yīng)，如胃腸蠕動(dòng)減慢、胃出血等，不建議大劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加重胃腸負(fù)擔(dān)，一般從低劑量開始，逐日增加，首日可從機(jī)體需要量的20%～30%開始，3 d后遞增至機(jī)體需要量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的成分主要包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維等，按分子大小可分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型。短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑可減輕患者的消化負(fù)擔(dān)，但增加患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)，含膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑可減少腹瀉的發(fā)生。重癥腦卒中患者急性期常存在胃腸功能障礙，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，造成胃潴留，陳芳研究[24]發(fā)現(xiàn)對(duì)重癥腦卒中患者入院初期，采用整蛋白型+短鈦型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與單純采用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療相比，胃潴留發(fā)生率降低，有效提高患者的治療耐受性，幫助患者順利完成治療，降低誤吸等并發(fā)癥。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑還有針對(duì)不同疾病設(shè)計(jì)的配方制劑，如糖尿病配方，腫瘤配方等，可用于患有相應(yīng)疾病的重癥腦卒中患者。

2.3 營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式 目前臨床上鼻飼喂養(yǎng)方式有注射器間歇推注法、重力滴注法和持續(xù)泵入法。臨床上推薦使用持續(xù)泵入法，重癥腦卒中患者持續(xù)鼻飼是提高護(hù)理質(zhì)量、減少胃腸道并發(fā)癥的有效方法[25]。對(duì)于間斷鼻飼的患者一次鼻飼量應(yīng)小于400 ml。單次鼻飼速度應(yīng)適當(dāng)放慢，鼻飼時(shí)間應(yīng)大于15 min。采取持續(xù)泵入流質(zhì)的方法能使?fàn)I養(yǎng)液均勻緩慢地進(jìn)入消化道,從而減少胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液潴留引起的食物反流，能更好的減少誤吸的發(fā)生,從而降低并發(fā)癥的發(fā)生[26]。也有研究[27]表明對(duì)于重癥機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用持續(xù)泵入輸注（14 h或20 h）和間歇泵入輸注（輸注90 min暫停150 min，5 次/d），間歇泵入輸注方式較持續(xù)輸注（20 h）沒有增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。泵入速度原則上根據(jù)患者胃腸耐受狀況逐步增加，可從20 ml/h起逐步增加，逐步調(diào)整喂養(yǎng)速度，速度一般不超過150 ml/h，每天總量不宜超過2000 ml。

2.4 喂養(yǎng)體位 體位是重癥腦卒中患者誤吸發(fā)生的重要因素。世界各地權(quán)威機(jī)構(gòu)均推薦在喂養(yǎng)開始前抬高床頭（30°～45°），研究一致表明可減低誤吸的發(fā)生率[28]。對(duì)于重癥腦卒中間斷鼻飼患者，完成喂養(yǎng)后60 min內(nèi)保持半臥位可以降低誤吸發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)[29]。重癥腦卒中患者常伴有肢體活動(dòng)障礙，為防止壓力性損傷，常規(guī)需每2 h翻身一次，對(duì)于持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液的重癥腦卒中患者，在喂養(yǎng)過程中需協(xié)助翻身時(shí)，應(yīng)先關(guān)閉鼻飼泵，將床頭放平，注意速度應(yīng)緩慢放下，防止突然體位改變發(fā)生胃內(nèi)容物反流，造成誤吸。翻身操作完成后，抬高床頭方可繼續(xù)泵入。臨床中，陪伴及家屬由于醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，體位造成的誤吸時(shí)有發(fā)生，研究表明對(duì)腦卒中吞咽障礙患者及家屬，提高對(duì)體位重要性的認(rèn)知，增加患者對(duì)進(jìn)食體位的依從程度，可以減少誤吸的發(fā)生[30]。

2.5 胃殘余量監(jiān)測(cè) 胃殘余量（Gastric Residue Volume,GRV）是衡量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者是否耐受的重要指標(biāo)，研究[31]發(fā)現(xiàn)，GRV增加可引起反流、誤吸、嗆咳等并發(fā)癥，GRV與誤吸的發(fā)生呈正相關(guān)。曾靜等研究[32]發(fā)現(xiàn)GRV＞150 ml是誤吸發(fā)生高危因素，GRV＞150 ml達(dá)到2 次及以上時(shí)，或出現(xiàn)GRV＞250 ml時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)頻繁誤吸?；颊弑秋旼RV能反應(yīng)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否耐受，當(dāng)GRV＞100 ml時(shí)應(yīng)警惕誤吸的發(fā)生，暫?；颊弑秋暬蚪o予胃腸動(dòng)力藥物[33]。在進(jìn)行GRV監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)每泵入3 h，暫停1 h，再次泵入前回抽胃內(nèi)容物。發(fā)病后首次行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，首日的鼻飼總量不宜過大，可根據(jù)GRV、有無腹瀉等患者的耐受情況逐漸增加，直到滿足患者機(jī)體需要量。

3 重癥腦卒中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者氣道管理

3.1 掌握吸痰時(shí)機(jī)是預(yù)防誤吸管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 重癥腦卒中的患者因?yàn)橥萄史瓷?、咳嗽反射的能力有所降低，極易將血液、唾液誤吸入氣管中。因此患者在進(jìn)行鼻飼前需要對(duì)其進(jìn)行翻身或者吸痰，以此來降低誤吸現(xiàn)象的發(fā)生率。在實(shí)行鼻飼的過程中和鼻飼后1 h不應(yīng)對(duì)其進(jìn)行吸痰、翻身等動(dòng)作，以此來降低誤吸的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)[34]對(duì)于重癥腦卒中機(jī)械通氣患者，吸痰時(shí)，以低負(fù)壓（0.01 MPa～0.02 MPa）進(jìn)入人工氣道邊插入邊吸引，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽時(shí)停止繼續(xù)向下吸痰，然后邊吸引邊同時(shí)向外退出，這種吸痰方法可避免氣道內(nèi)壓力驟變引起的劇烈咳嗽，腹壓一過性增高而引起的食物反流。一項(xiàng)研究表明[35]，在患者體位改變前進(jìn)行口咽部吸痰可減低吸入性肺炎的發(fā)生。

3.2 人工氣道患者氣囊壓力監(jiān)測(cè) 人工氣道氣囊可以起到固定、維持封閉壓、防漏氣、防滲漏等作用，但同時(shí)也容易導(dǎo)致誤吸。重癥腦卒中機(jī)械通氣患者，在氣管套管氣囊上方積聚胃內(nèi)反流物和口咽部分泌物，易誤吸進(jìn)入下呼吸道，人工氣道氣囊內(nèi)壓應(yīng)控制在25～30 cm H2O，當(dāng)氣囊內(nèi)壓力小于20 cmH2O時(shí)，氣囊封閉的作用減弱，增加微誤吸的量和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）的發(fā)生[36]。研究表明[37]對(duì)此類患者予以持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)，可保持氣囊壁與氣管間的密閉性，減少氣囊上方分泌物下流，同時(shí)聯(lián)合聲門下吸引，可降低誤吸和VAP發(fā)生率。

3.3 人工氣道患者呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 呼氣終末正壓（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）是指在患者使用呼吸機(jī)支持通氣時(shí)，于呼氣的終末期在氣道保持一定正壓。Ouanes等[38]進(jìn)行了一項(xiàng)研究：觀測(cè)呼吸機(jī)設(shè)置不同PEEP水平時(shí)，人工氣道氣囊的漏液狀況，隨著PEEP的降低（由15 cm H2O降低至0 cm H2O），漏液的發(fā)生率出現(xiàn)升高（由8%增加到91%）。觀察40 名應(yīng)用機(jī)械通氣的重癥患者發(fā)現(xiàn)，在將PEEP設(shè)置為0 cmH2O的1 h后，全部患者都出現(xiàn)了氣囊下漏液，Lucangelo等[39]指出沒有禁忌情況下，應(yīng)至少設(shè)置5 cm H2O的PEEP才能起到延遲或防止微誤吸的作用。

4 小 結(jié)

重癥腦卒中患者是誤吸的高發(fā)人群，誤吸對(duì)患者的疾病恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，導(dǎo)致患者死亡或者殘疾。在臨床護(hù)理中對(duì)可控因素進(jìn)行干預(yù)，可以預(yù)防誤吸發(fā)生。干預(yù)措施主要包含疾病早期給予誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)的患者，采取早期鼻飼（發(fā)病24 h～48 h），合理選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，抬高床頭（30°～45°），增加胃管置管深度（55 cm～65 cm），持續(xù)胃潴留患者可使用鼻腸管，鼻飼方式采用持續(xù)泵入法，速度由低逐漸升高，總量逐漸增加至機(jī)體需要量，監(jiān)測(cè)GRV，做好吸痰管理，人工氣道患者氣囊內(nèi)壓維持在25 cm H2O～30 cm H2O，設(shè)置適當(dāng)呼吸機(jī)PEEP等。此外，還應(yīng)提高重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)誤吸的認(rèn)知度，規(guī)范其護(hù)理行為，預(yù)防重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)誤吸[40]。對(duì)于重癥腦卒中患者，目前臨床上鼻飼誤吸預(yù)防的措施仍不完善，如未建立卒中早期營(yíng)養(yǎng)液選擇標(biāo)準(zhǔn)等，需要在臨床中進(jìn)一步開展科學(xué)研究。