基于專業(yè)認(rèn)證提高學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能的研究*

張春暉 張永鵬 朱 峰 楊 潔 張 靜 張海霞 吳 越

（河北北方學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，河北 張家口 075100）

中西醫(yī)臨床專業(yè)認(rèn)證是醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的重要組成部分，對于促進(jìn)高等中西醫(yī)教育的改革和建設(shè)以及有效地促進(jìn)專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)和培養(yǎng)有競爭力的應(yīng)用型中西醫(yī)人才[1]，對于較好地落實(shí)“以學(xué)生為中心”的教育理念，培養(yǎng)學(xué)生的中西臨床思維、提高實(shí)踐技能起到促進(jìn)作用。以較好的成績通過專業(yè)認(rèn)證是高校每個(gè)本科專業(yè)必經(jīng)的大考，成績?nèi)绾螘苯佑绊憣I(yè)的聲譽(yù)、招生甚至生存，在醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證考核的體系中最重要的一點(diǎn)是成果產(chǎn)出教育，也就是教育產(chǎn)出人才的質(zhì)量，而評價(jià)人才產(chǎn)出質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)就是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的通過率，執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率也是反映各個(gè)醫(yī)學(xué)類院校教學(xué)質(zhì)量的試金石[2]，中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試包括中西醫(yī)實(shí)踐技能考試和中西醫(yī)理論綜合筆試考試，只有實(shí)踐技能考試通過后才能參加理論綜合筆試，所以中西醫(yī)實(shí)踐技能考試顯得尤為重要，如何提高學(xué)生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的實(shí)踐技能，進(jìn)而提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的通過率，助力學(xué)生順利通過專業(yè)認(rèn)證是每個(gè)大學(xué)中西醫(yī)臨床專業(yè)教學(xué)的重點(diǎn)之一。

1 存在的主要問題分析

與全國的許多醫(yī)學(xué)院校一樣，河北北方學(xué)院隨著擴(kuò)招人數(shù)的不斷增加，教學(xué)資源尚不能同增長的學(xué)生人數(shù)同步增長，從而使培養(yǎng)實(shí)踐技能的教學(xué)資源相對匱乏，不能滿足教學(xué)需要，同時(shí)作為醫(yī)院的實(shí)踐課帶教教師往往在教學(xué)工作的同時(shí)，還要顧及繁忙的醫(yī)療工作和科學(xué)研究工作任務(wù)，疲于應(yīng)付各種事情而不能專心從事臨床帶教工作；由于社會大環(huán)境影響，緊張的醫(yī)患關(guān)系，使帶教教師擔(dān)心醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)，從而減少了學(xué)生臨床實(shí)踐操作的訓(xùn)練機(jī)會。同時(shí)由于學(xué)生就業(yè)壓力較大和就業(yè)期望值的增高，而大學(xué)第五年在復(fù)習(xí)考研或聯(lián)系工作單位的過程中花費(fèi)大量時(shí)間，喪失了寶貴的臨床實(shí)踐機(jī)會。另外，在課程改革前，在培養(yǎng)方案中的實(shí)踐技能的操作課程比例偏少，現(xiàn)在雖然加大了實(shí)踐課比例，但對課程的規(guī)范化要求不夠，不能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果；同時(shí)畢業(yè)考試形式單一，只考理論不考實(shí)踐，實(shí)習(xí)醫(yī)院要求過于寬松，這些都是學(xué)生實(shí)踐技能較差、執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試通過率較低的原因。

從2017—2019 年河北北方學(xué)院參加中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試情況來看，參加2017 年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試2016 年畢業(yè)生共73 人，通過率為76.71%；參加2018 年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的2017 年畢業(yè)生共65 人，通過率為87.69%；參加2019 年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的2017 年畢業(yè)生共58 人，通過率為81.03%；實(shí)踐技能考試通過率排名情況在全國38 所中西醫(yī)專業(yè)院校中排名居中下水平，情況不容樂觀，必須持續(xù)改進(jìn)才能滿足專業(yè)認(rèn)證和人才培養(yǎng)工作的需要。

2 改革措施

隨著河北北方學(xué)院中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)認(rèn)證工作的實(shí)施和中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的逐漸推進(jìn)，學(xué)院提出貫徹“以學(xué)生為中心”的辦學(xué)思想，突出“重實(shí)踐、強(qiáng)技能，以能力培養(yǎng)為核心”的教學(xué)理念，進(jìn)一步優(yōu)化課程體系設(shè)置，強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)，改善實(shí)踐條件，改革考核方式方法。

2.1 改善實(shí)踐條件 以河北省實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心建設(shè)項(xiàng)目為契機(jī)依托中西醫(yī)臨床教研室、中醫(yī)診斷教研室、針灸推拿教研室及北京豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院完善了中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)中心，針推技能實(shí)訓(xùn)中心、西醫(yī)臨床技能培訓(xùn)中心、外科技能實(shí)訓(xùn)中心、模擬門診和OSCE 考站的建設(shè)，為實(shí)踐教學(xué)的開展創(chuàng)造了必備條件。

2.2 優(yōu)化課程體系設(shè)置 強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué) 改革考核方式方法 以教促學(xué)，調(diào)整實(shí)踐教學(xué)課程體系，分散培訓(xùn)與集中培訓(xùn)相結(jié)合。參照中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試教學(xué)大綱，把各類技能考試內(nèi)容項(xiàng)目化（每個(gè)項(xiàng)目16學(xué)時(shí)），單獨(dú)制定教學(xué)大綱，實(shí)訓(xùn)計(jì)劃，安排教學(xué)內(nèi)容，制定考核評分標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則，分別在各學(xué)期相關(guān)課程進(jìn)行中進(jìn)行培訓(xùn)考核，其中中醫(yī)診斷學(xué)技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：望診、聞診、問診、舌診和脈診；針灸推拿技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：各經(jīng)絡(luò)常用穴位的定位及主要功能、毫針的進(jìn)針方法、針刺的角度和深度、行針的手法、針刺的補(bǔ)瀉、留針與出針、常用灸法操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、常用的拔罐法的操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，其他針法如三棱針、皮膚針耳穴的操作方法以及針灸異常情況如暈針、斷針等處理，常用的推拿技術(shù)的操作要點(diǎn)；西醫(yī)診斷學(xué)技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：全身狀態(tài)的檢查，全身淺表淋巴結(jié)的檢查，頭面部的檢查，頸部血管、甲狀腺和氣管的檢查，胸廓、胸壁和乳腺的檢查，心肺的視觸叩聽檢查，腹部肝、膽、脾、胰、闌尾的檢查，脊柱四肢活動(dòng)度、彎曲度的檢查，神經(jīng)系統(tǒng)包括肌力、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)反射、腦膜刺激征檢查；外科技能培訓(xùn)，包括：外科手消毒、戴無菌手套、穿脫手術(shù)衣、創(chuàng)傷的現(xiàn)場止血法、傷口的換藥、導(dǎo)尿術(shù)、胸膜腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)等；急救技能培訓(xùn)，包括：脊柱損傷的現(xiàn)場搬運(yùn)、長骨骨折現(xiàn)場急救固定、心肺復(fù)蘇術(shù)等；心電圖和影像技能培訓(xùn)，包括：正常心電圖的識別、心室心房肥大、心肌缺血心肌梗死的視圖，過早波動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心房纖顫、心室纖顫以及房室傳導(dǎo)阻滯的識別，常見普通X片如肺癌、肺氣腫、氣胸、胸腔積液、胃腸穿孔的影像診斷，常見CT片如腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性硬膜下血腫以及急性胰腺炎等的影像診斷；病例采集與醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，病例采集培訓(xùn)包括：主訴的標(biāo)準(zhǔn)和提煉技巧、現(xiàn)病史中患者主要癥狀以及伴隨癥狀的描述和規(guī)范、患者診治過程的敘述要點(diǎn)、疾病發(fā)展變化的闡述以及患者進(jìn)行的化驗(yàn)檢查結(jié)果的整理敘述，患者既往史的敘述；醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，包括：患者的生理和心理需求、患者常見的情緒變化、患者就醫(yī)的動(dòng)機(jī)、怎樣對待患者、醫(yī)務(wù)人員在面對患者時(shí)的注意事項(xiàng)、醫(yī)患溝通中需掌握的原則、溝通的可信度培養(yǎng)、口頭溝通和書面溝通的技巧及注意事項(xiàng)、醫(yī)患溝通的主要方法等。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一站病例分析專項(xiàng)培訓(xùn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一站占技能考試總分的40%，可以說本站的考試成績直接影響到通過率，內(nèi)容包括：中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)，中醫(yī)治療方法、方劑、中藥、煎服法、西醫(yī)治療原則等內(nèi)容，范圍包括中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)，在開設(shè)上述4 門課程之前，請擔(dān)任過中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一站的考官對任課老師進(jìn)行培訓(xùn)，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一站病例分析考試的內(nèi)容、出題思路、答題技巧、考試中經(jīng)常出現(xiàn)的問題，進(jìn)行培訓(xùn)，使任課教師熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一站在所授課程中的考試內(nèi)容、重點(diǎn)以及考試的分值，從而任課教師在日常授課過程中，在病例分析環(huán)節(jié)就把執(zhí)考的考試模式、思路、答題技巧都涵蓋于整個(gè)教學(xué)過程中，包括日常的課后練習(xí)、章節(jié)練習(xí)、期中考試以及期末考試，使學(xué)生在學(xué)校的臨床課的教學(xué)過程中就熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一站的相關(guān)內(nèi)容，為畢業(yè)后進(jìn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試打好基礎(chǔ)，同時(shí)在第八學(xué)期開設(shè)中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能培訓(xùn)課程32 學(xué)時(shí)，進(jìn)行整體的分項(xiàng)目的培訓(xùn)與考核。同時(shí)利用實(shí)訓(xùn)室開放的機(jī)制，所有實(shí)訓(xùn)室對學(xué)生全面開放，積極鼓勵(lì)學(xué)生可以利用課余時(shí)間對不熟練項(xiàng)目進(jìn)行反復(fù)練習(xí)和鞏固。

2.3 以賽促學(xué) 在第六學(xué)期末開展中西醫(yī)技能大賽，把所學(xué)內(nèi)容融入大賽中，全體三年級學(xué)生必須參與，逐層選拔，以賽促練，以賽促學(xué)，賽教融合，把標(biāo)準(zhǔn)病人教學(xué)模式引入比賽過程中，培養(yǎng)學(xué)生病例采集能力，臨床思維能力，醫(yī)患溝通能力和實(shí)踐操作能力從而提高學(xué)生們的臨床實(shí)踐技能水平。

2.4 以考促學(xué) 學(xué)院以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，開展“三段式”中西醫(yī)技能考試，第一段考核以各個(gè)項(xiàng)目為主體按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，考核成績納入學(xué)業(yè)總成績。第二段考核安排在第八學(xué)期專業(yè)實(shí)習(xí)前進(jìn)行考核，參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的實(shí)踐技能考試大綱，主要包括中西醫(yī)內(nèi)科技能考核、外科技能考核、模擬急救考核、人文關(guān)愛，考試用時(shí)根據(jù)站點(diǎn)設(shè)置的數(shù)量和每站考試所需的時(shí)間確定，滿分為100 分，技能考核60 分為合格，不合格學(xué)生需參加補(bǔ)考，考核合格方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。第三段考核安排在安排在第十學(xué)期臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行，學(xué)生按要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)后，必須參加中西醫(yī)畢業(yè)技能綜合考試，畢業(yè)技能綜合考試采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）方式，滿分為100 分，成績按照50%占比納入學(xué)生畢業(yè)成績評定，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）共設(shè)6 個(gè)考站：內(nèi)科技能—體格檢查站、外科技能—無菌技術(shù)站、模擬急救站、針灸推拿技能站、模擬門診與醫(yī)患溝通、病例分析輔助檢查站，涉及近20 個(gè)考試項(xiàng)目?？己藘?nèi)容范圍參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的實(shí)踐技能考試大綱劃定，每個(gè)項(xiàng)目由考生隨機(jī)抽取考題應(yīng)考，總分100 分，中西醫(yī)畢業(yè)技能考試60 分為合格，不合格學(xué)生需參加補(bǔ)考，考核合格后方可參加畢業(yè)理論考試，畢業(yè)考試的理論考試主要考核學(xué)生分析問題和解決問題的能力，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一站的病例分析的考試形式、考試內(nèi)容以及考核標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。OSCE 成績按照50%占比納入學(xué)生畢業(yè)成績評定。通過反復(fù)考核，促使學(xué)生反復(fù)練習(xí)，熟練掌握從而提高實(shí)踐技能。

總之，通過更新實(shí)踐教學(xué)理念，完善實(shí)踐教學(xué)條件，整合實(shí)踐課程教學(xué)體系，以教促學(xué)，以賽促學(xué)，以考促學(xué)，分散培訓(xùn)考核與集中培訓(xùn)考核相結(jié)合，反復(fù)培訓(xùn)考核，提高學(xué)生實(shí)踐技能，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，為中西醫(yī)臨床專業(yè)認(rèn)證打好基礎(chǔ)。