失眠合并內(nèi)分泌及代謝性疾病的中醫(yī)診治思路*

曹鑫宇 冉穎卓

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2018 級，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210022）

失眠是現(xiàn)代社會的常見問題，其主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，與多種因素相關(guān)。失眠會使患者的記憶力逐漸減退，注意力不集中，日常的工作及生活能力下降，甚至出現(xiàn)躁狂、抑郁等神經(jīng)精神類問題，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。中醫(yī)古籍將失眠稱為“目不瞑”“不寐”“不得眠”“不得臥”“臥不安”等。本人跟師門診時，常常遇到合并有內(nèi)分泌及代謝性疾病的失眠患者，研究表明，失眠會引起或加重內(nèi)分泌功能和代謝紊亂，而內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能協(xié)調(diào)則可以改善睡眠質(zhì)量[1，2]，內(nèi)分泌系統(tǒng)涉及全身多個臟器，其發(fā)病亦會影響多個臟器及系統(tǒng)。

導(dǎo)師冉穎卓教授是南京市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任中醫(yī)師，南京市名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)內(nèi)分泌方面臨床、教學(xué)及科研工作，在合并有內(nèi)分泌及代謝性疾病的失眠診療中有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文將介紹冉穎卓教授的治療經(jīng)驗(yàn)。冉穎卓教授根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，臨證治療合并有內(nèi)分泌及代謝性疾病的失眠時立足于陰陽基礎(chǔ)理論，結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病的病機(jī)，重視安神藥的靈活運(yùn)用，進(jìn)行臨床診療，取得良好的療效。

1 治療經(jīng)驗(yàn)

1.1 重視陰陽基礎(chǔ)理論 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將不寐的病機(jī)歸結(jié)為陽盛陰衰，陰陽失交，在諸多醫(yī)家的臨床診療經(jīng)驗(yàn)中，平衡陰陽為關(guān)鍵。《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。陰陽的晝夜更替促使人按時而醒，按時而睡?！额愖C治裁·不寐》：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也提到，“不寐之故雖非一種，總是陽不交陰所致也”。人體的陰陽失衡是失眠的根本病機(jī)，故此，不論失眠合并哪一種疾病，重視人體陰陽是診療的基礎(chǔ)。臨床常見的內(nèi)分泌及代謝性疾病如甲狀腺疾病、糖尿病、更年期綜合征幾乎都合并有失眠的問題，但合并內(nèi)分泌及代謝性疾病的失眠較無該疾病的患者病因更加復(fù)雜，其基礎(chǔ)疾病亦有與先天稟賦相關(guān)，陰陽失衡更為嚴(yán)重。人體內(nèi)分泌及代謝性疾病在病理機(jī)制上主要表現(xiàn)為各種激素調(diào)節(jié)紊亂，影響相關(guān)臟器系統(tǒng)。中醫(yī)可理解為精微物質(zhì)不能濡養(yǎng)相關(guān)臟腑，致使陰陽失衡。故合并內(nèi)分泌及代謝性疾病的失眠的病機(jī)為臟腑陰液虧虛，不得濡養(yǎng)，致使陰陽失衡。不同疾病中，臟腑陰虛程度各有側(cè)重。

1.2 結(jié)合基礎(chǔ)疾病的病機(jī) 與不存在內(nèi)分泌及代謝性疾病的患者相比，合并基礎(chǔ)病的失眠患者需要注重基礎(chǔ)疾病的病機(jī)。冉教授認(rèn)為，患者的基礎(chǔ)疾病是治療失眠的關(guān)鍵，忽略患者的基礎(chǔ)疾病，單純對患者的失眠癥狀進(jìn)行治療，常常沒有良好的治療效果，患者的基礎(chǔ)疾病會直接參與不寐的發(fā)病?；A(chǔ)疾病的病機(jī)及病理性質(zhì)是失眠的重要因素。如常見的失眠合并糖尿病，消渴的基本病機(jī)參與了不寐的發(fā)病機(jī)制，消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱，即陰虛燥熱是本證，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，舌苔脈象，從臟腑論治；如甲狀腺疾病，常有煩躁不安，情緒激動等癥狀，其病機(jī)常為肝郁化火，故需要清熱疏肝等治療；再如，失眠合并更年期綜合征，女子以肝為先天，肝之疏泄功能失常，則情志異常，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出女性更年期患者內(nèi)分泌功能紊亂，故調(diào)肝之疏泄為基本大法，繼而觀察其余臟腑功能，整體論治。

1.3 靈活運(yùn)用安神藥 安神藥是治療失眠必不可少的藥物。故治療合并內(nèi)分泌及代謝性疾病的失眠亦需要靈活運(yùn)用。中藥學(xué)將安神藥分為重鎮(zhèn)安神藥及養(yǎng)心安神藥，前者常用于實(shí)證，后者常用于虛證。而失眠病日久，病理性質(zhì)趨于虛實(shí)夾雜，常需結(jié)合運(yùn)用。不可遇到失眠案例，就一味大劑量隨意使用安神藥，不顧忌患者本證，忌治標(biāo)不治本。

冉教授常用的重鎮(zhèn)安神藥有紫貝齒、珍珠母、龍骨、牡蠣等，其劑量常為30 g 左右，此類礦石、介殼類藥物需要先煎，使有效成分得以煎出。龍骨、牡蠣二藥常常相須為用，有重鎮(zhèn)安神之功。龍骨主入心經(jīng)，牡蠣主入肝經(jīng)，各有側(cè)重，需隨證選擇。二藥亦有生用、煅用之分，若患者陰陽失衡中陰偏衰，陰虛之象明顯，如常有烘熱，汗出癥狀，則煅用以收斂固澀；若患者陰虛不顯，而有肝陽上亢的表現(xiàn)，如眩暈，性格急躁易怒，則常常生用以平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神。此類藥物為礦石、介殼類藥物，冉教授常用劑量為30～45 g，用量過多時會影響患者的脾胃功能，運(yùn)用時需引起注意，以免導(dǎo)致中焦運(yùn)化失司。

養(yǎng)心安神藥中酸棗仁為最常用的藥物，另外也有茯神、合歡皮、遠(yuǎn)志、夜交藤等，此類藥物用于補(bǔ)虛。酸棗仁味甘、酸，性平，入肝、膽、心經(jīng)，取其養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神之效。冉教授處方中酸棗仁的劑量有30 g，45 g，甚至80 g。雖然2015 年版的《中華人民共和國藥典》將酸棗仁的用量制定為10～15 g，但臨床診療顯示，劑量過少臨床無明顯療效。酸棗仁湯出自《金匱要略》，主治“虛勞虛煩不得眠”。有文獻(xiàn)對方中酸棗仁的劑量進(jìn)行研究，原方中酸棗仁取二升，約400 mL，折算重量約224 g[3]。且有多個臨床報(bào)道酸棗仁應(yīng)大劑量運(yùn)用，如果辨證得當(dāng)，大劑量的應(yīng)用可取得良效[4]。冉教授在治療失眠合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病時，酸棗仁是要藥，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，靈活使用，取得了良好的臨床療效。

2 驗(yàn)案舉隅

案1 患者錢某2019 年12 月16 日就診，為78 歲男性，自訴近2 個月來夜寐欠安，睡后易醒，醒后再難入睡，時感胃脘部反酸，眼睛干澀，納食可，二便調(diào)。患者既往有2 型糖尿病及高血壓病史13 年，近3 個月血糖控制不佳，血壓控制可。舌淡苔薄脈細(xì)。處方如下：太子參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，山藥10 g，黃連10 g，肉桂3 g（后下），酸棗仁30 g，生牡蠣30 g（先煎），黃芪10 g，葛根10 g，玉竹10 g，桑葉10 g。14 劑，每日1劑，煎煮后得400 mL藥汁，早晚分服。服用2 周后，效果好轉(zhuǎn)。再繼續(xù)服用14 劑，患者癥狀明顯改善。

按語：患者為不寐，結(jié)合舌苔脈象，辨證為氣陰兩虛證，查看病史，患者基礎(chǔ)病為消渴，本病為失眠合并消渴?；颊呦什〔〕梯^長，從人體陰陽來看，患者陰虛日久，氣陰虧耗，予中藥益氣養(yǎng)陰，寧心安神。取生脈散合交泰丸加減組方用藥。生脈散中太子參、麥冬、五味子3 味藥物，既可補(bǔ)氣陰之虛，又可斂氣陰之散，黃芪、葛根、山藥、玉竹益氣養(yǎng)陰生津，交泰丸中黃連、肉桂配伍，使水火既濟(jì)，心腎相交，加重鎮(zhèn)安神藥之生牡蠣及養(yǎng)心安神藥之酸棗仁助眠，另予桑葉明目。

冉教授認(rèn)為，本病雖為不寐，然患者有糖尿病及高血壓病的基礎(chǔ)疾病，血壓控制尚可，而血糖控制不佳，患者存在焦慮心理，勢必影響患者的睡眠質(zhì)量，故需先控制血糖，囑患者飲食控制及按時服用降糖藥，諸多臨床調(diào)查顯示，糖尿病患者的失眠證型多為氣陰兩虛[5]，多因消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。陰不入陽，陰陽失衡，發(fā)為消渴不寐。本案患者恰屬此證型。氣陰兩虛為本證，心腎不交為兼證，故安神藥劑量無需過大，以益氣養(yǎng)陰，交通心腎之法治療，療效顯著。

案2 患者李某為50 歲女性，2019 年10 月28 日就診，以夜寐欠安半年為主訴，患者訴近半年來夜寐差，入睡困難，每晚只能睡2～3 h，甚至更少，多夢，大便每日2～3 次，質(zhì)稀，心煩，易怒，無烘熱汗出，夜間口干，月經(jīng)紊亂2 年，舌淡紅苔薄，脈弦。處方如下：牡丹皮6 g，山梔子6 g，炒柴胡6 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍10 g，防風(fēng)10 g，茯神10 g，陳皮6 g，炙甘草5 g，當(dāng)歸6 g，薄荷5 g（后下），酸棗仁80 g，紫貝齒30 g（先煎），珍珠母30 g（先煎），煅龍骨30 g（先煎），八月札6 g（先煎）。14 劑，每日1 劑，煎煮后得400 mL藥汁，早晚分服。服用2 周后癥狀改善，隨診鞏固治療?；颊咴倮m(xù)服1 周后夜寐安。

按語：本病以不寐為主癥，為典型的絕經(jīng)前后諸證，結(jié)合患者癥狀及舌苔脈象，辨證為肝氣郁滯證，亦有化火及肝木克脾土之象。肝之陰陽失衡，故予丹梔逍遙散合痛瀉要方加減疏肝理氣、調(diào)和肝脾，組方中柴胡疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍苦酸微寒，養(yǎng)血柔肝、斂陰，白術(shù)及茯神健脾祛濕，使中焦得以運(yùn)化，氣血生化得源，炙甘草益氣補(bǔ)中，薄荷可疏散郁遏之氣，解肝經(jīng)之熱象，八月札亦可疏肝理氣；痛瀉要方中白術(shù)苦溫，燥濕健脾，白芍柔肝緩急，陳皮辛苦溫，亦可燥濕，兼能理氣健脾和胃，防風(fēng)燥濕以止瀉，諸藥合用，健脾柔肝?；颊咭姑虏话玻蚋沃畾庋\(yùn)行失常，故予重用大劑量酸棗仁養(yǎng)肝血除虛煩，與茯神合用養(yǎng)心安神，珍珠母平肝潛陽，紫貝齒、煅龍骨鎮(zhèn)心安神。所選四味安神藥均入心、肝經(jīng)，取其平肝清心之效。選用礦石、介殼類重鎮(zhèn)安神藥物時亦注意到顧護(hù)患者脾胃功能。

冉教授認(rèn)為，臨床上女性更年期患者通常都有失眠的癥狀，多因肝氣郁滯所致。患者雖以失眠就診，但還要考慮其年齡、生理狀況等。女子以肝為先天，肝為藏血之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，體陰而用陽。正如本案中患者半年來情志郁結(jié)，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，久則郁而化火；肝氣過旺，則犯克脾土，以致脾失健運(yùn)，脾虛泄瀉。從陰陽基礎(chǔ)理論可知，患者肝陽過旺，肝陰不足。故多見氣郁化火，以清熱疏肝解郁治療。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用于治療失眠的藥物主要有苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素受體激動劑、具有催眠作用的抗抑郁藥物等，而有的失眠合并內(nèi)分泌疾病會選用激素替代治療，諸多催眠藥物及激素類藥物有一定的依賴性，并存在相關(guān)不良反應(yīng)。因此，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，對本病的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，可以為臨床治療合并有內(nèi)分泌及代謝性疾病的失眠患者提供借鑒。