名中醫(yī)牟林茂教授治療泌尿系結(jié)石經(jīng)驗(yàn)

韓 玉 牟林茂

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2018 級(jí)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250117）

泌尿系結(jié)石又叫尿石癥，在泌尿外科是最常見(jiàn)的疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為排尿困難、點(diǎn)滴狀排尿、排尿疼痛等癥狀。在我國(guó)，泌尿系結(jié)石的患病率正在逐年增加。不同地區(qū)泌尿系結(jié)石患病率有較大差異，結(jié)石高患病率見(jiàn)于炎熱、干燥或干旱氣候，長(zhǎng)江以南地區(qū)結(jié)石患病率高達(dá)10%[1]。泌尿系結(jié)石是人體異常礦化的表現(xiàn)，是發(fā)生在正常不應(yīng)礦化的部位或達(dá)到不應(yīng)有的礦化程度。結(jié)石形成的影響因素很多，感染是主要的形成因素。此外，身體代謝紊亂、梗阻等也是結(jié)石形成的原因。泌尿系結(jié)石具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，不同個(gè)體預(yù)后差異較大，泌尿系結(jié)石病程日久，并發(fā)生腎鈣化、異位鈣化、尿酸性關(guān)節(jié)炎和間質(zhì)性腎炎，甚至草酸鈣性心肌炎等并發(fā)癥。2014 版《尿石癥診斷治療指南》[2]中提到的治療方法，包括一般方法、西醫(yī)藥物治療、外科治療、中醫(yī)中藥療法等方法。對(duì)于泌尿系統(tǒng)結(jié)石直徑＜0.6 cm的患者，可以通過(guò)藥物排石，α 受體阻斷劑為最常用的排石藥物之一[3]，尤其是對(duì)于輸尿管下段以及膀胱壁內(nèi)段有顯著的擴(kuò)張效果。糖皮質(zhì)激素可緩解結(jié)石周圍組織的局部水腫，促進(jìn)結(jié)石排出。外科治療一般包括體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PC-NL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）等[1]。甲基潑尼松龍與坦索羅辛聯(lián)用，可顯著提高輸尿管結(jié)石患者ESWL術(shù)后的結(jié)石排出率[4]。術(shù)后草酸鈣結(jié)石高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，口服草酸降解酶可以預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)[5]。目前對(duì)于石淋病的治療中，以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)治療參與相對(duì)較少，但中醫(yī)藥在清熱排石的同時(shí)保護(hù)腎功能，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，取得預(yù)期治療效果的同時(shí)減輕病患負(fù)擔(dān)，是中醫(yī)藥治療石淋的優(yōu)點(diǎn)。牟林茂教授為山東省名中醫(yī)藥專家，山東省立醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，從事腎臟疾病診治30 余年，擁有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸從師于牟教授，在跟師學(xué)習(xí)的過(guò)程中受益匪淺，現(xiàn)將牟林茂教授中西醫(yī)結(jié)合治療石淋的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“泌尿系結(jié)石”這一病名，常將其歸屬于中醫(yī)“石淋”“尿濁”“砂淋”“腰痛”等病范疇。牟教授認(rèn)為泌尿系結(jié)石的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛以腎虛為主，標(biāo)實(shí)以濕熱多見(jiàn)，兼有氣滯、瘀血等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人以五臟為本，腎為五臟之本，腎的作用貫穿生命始終，不僅有主水液代謝的作用，還能主骨、生髓，與人的生長(zhǎng)發(fā)育、生殖有密切的關(guān)系。腎虛則水液不循常道，開闔失司，水濕內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致脾虛不能治水，濕邪瘀滯不解，郁久化熱，釀為濕熱，蘊(yùn)于下焦，煎熬津液，日久形成砂石。誠(chéng)如隋代巢元方所云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱也”?！盁岬脻穸鸁耄瑵竦脽岫鷻M”，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血運(yùn)行不利，故可見(jiàn)氣滯、血瘀等兼證。

2 辨證論治

2.1 濕熱下注 主癥：腰腹絞痛，小便澀痛，尿中帶血，或排尿中斷，大便干結(jié)；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治則：清熱利濕，通淋排石。方用石韋散加減，藥物組成：石韋、瞿麥、萹蓄、滑石、通草、當(dāng)歸、白術(shù)、王不留行、海金沙、雞內(nèi)金。若腰腹絞痛者加芍藥、甘草；若小便熱痛加白花蛇舌草、車前子；若口苦、口黏、腹脹加黃連、清半夏、枳殼；若大便秘結(jié)加生大黃。

2.2 氣滯血瘀 主癥：腰腹發(fā)脹，少腹刺痛，痛有定處，尿中夾血塊或尿色暗紅，排尿不暢；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀。治則：理氣活血、通淋化瘀。方用沉香散加減，藥物組成：沉香、青皮、烏藥、香附、車前子、茯苓、皂角刺、桃仁、紅花。若兩脅脹滿加川楝子、郁金；若皮膚瘙癢加地膚子、白蒺藜；血瘀較重者加水蛭、丹參、赤芍、益母草。

2.3 腎氣虧虛 主癥：腰腹隱痛，排尿無(wú)力，少腹墜脹，神疲乏力，畏寒肢冷；舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)弱。治則：補(bǔ)腎健脾，兼以通淋。方用腎氣丸合歸脾湯加減，藥物組成：黃芪、黨參、生地黃、山萸肉、山藥、茯神、桂枝、白術(shù)、人參。若腰痛隱隱加杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂；若陽(yáng)虛明顯者加淫羊藿、巴戟天，稍加熟地黃、酒萸肉以陰中求陽(yáng)。

2.4 腎陰虧虛 主癥：頭暈?zāi)垦＃Q，心煩咽燥，腰酸膝軟，尿色淡紅，尿痛澀滯不顯，大便干燥；舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。治則：滋陰清熱，止血通淋。方用知柏地黃丸加減，藥物組成：知母、黃柏、熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓。若氣虛加黃芪、太子參；若五心煩熱加地骨皮、女貞子、墨旱蓮；若口干咽燥加麥冬、石斛、玉竹。

3 衷中參西 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

牟教授在應(yīng)用中醫(yī)中藥的同時(shí)，還熟練掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，注重中西結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。對(duì)于泌尿系結(jié)石發(fā)作期患者常加用利尿劑以快速通利小便，減輕患者痛苦，待小便通暢后立刻停用利尿劑，改用中藥調(diào)理，避免過(guò)度傷陰，保護(hù)腎臟。

4 生活調(diào)攝

4.1 心理教育 單純藥物治療泌尿系結(jié)石的過(guò)程相對(duì)較漫長(zhǎng)，即使手術(shù)治療也有一定的復(fù)發(fā)幾率，患者心理和經(jīng)濟(jì)上都面臨較大壓力，容易感到焦慮，甚至抑郁，影響病情，因此必須加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，適當(dāng)宣教，減輕患者的焦慮及恐懼心理，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

4.2 適宜飲食 多攝入含纖維豐富的食物，不吃或少吃高鈣（如牛奶類）、草酸成分較多（如豆制品、甜菜、香菜、菠菜、草莓及甘藍(lán)菜科的蔬菜）、含嘌呤高（如海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟、葡萄酒）的食物、動(dòng)物蛋白、脂肪和精制糖（如巧克力）。多飲水，一般應(yīng)保持飲水1000～4000 mL/ 日。腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食，防止進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)[6]，并且忌辛辣、油膩、煙酒。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，對(duì)預(yù)防和治療腎結(jié)石至關(guān)重要。

4.3 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)要因人而異，量力而行，包括但不限于跳躍、跑步、跳繩、爬樓、下蹲、散步等運(yùn)動(dòng)。合理安排，循序漸進(jìn)，養(yǎng)成按時(shí)鍛煉的習(xí)慣。此外要注意休息，避免勞累、熬夜。

5 驗(yàn)案舉隅

張某，男，41 歲，2019 年12 月1 日因“發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石3 年，右側(cè)輸尿管結(jié)石并右腎積水10 余天”就診?；颊咭颉靶「姑洶檠础庇?019 年11 月18 日就診于山東省立醫(yī)院急診外科。實(shí)驗(yàn)室檢查：2019 年11 月18日急查尿常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)346.6 個(gè)／ μL，紅細(xì)胞（高倍視野）45.1HPF，潛血3+；急查泌尿系超聲示：右側(cè)輸尿管結(jié)石并右腎積水。給予對(duì)癥處理后疼痛消失，后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，分別于2019 年11 月20 日及2019 年11 月24 日就診于山東省立醫(yī)院急診外科，2019 年11 月20日泌尿系超聲示：右側(cè)輸尿管末端結(jié)石并右腎積水。2019 年11 月24 日超聲示：右側(cè)輸尿管末端結(jié)石并右腎積水，左腎多發(fā)結(jié)石。患者為求中西醫(yī)結(jié)合治療，到牟教授處就診。刻下：無(wú)明顯腰及小腹部脹痛，納眠可，大便不成形，小便調(diào)。舌紅，苔薄，脈滑。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。中醫(yī)治法：健脾益腎、清熱排石。處方：小通草3 g，黃柏6 g，萹蓄15 g，鹽車前子15 g，石葦10 g，川牛膝10 g，炒雞內(nèi)金3 g，海金沙15 g，金錢草15 g，白茅根15 g，茜草10 g，桑寄生10 g。7劑，每日1 劑，水煎服，分2 次溫服。囑咐患者保持心情愉快，注意飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（蹦跳、拍打腹及后腰部），避免勞累、外感。

12 月8 日復(fù)診：患者訴自服藥以來(lái)疼痛未發(fā)作，納眠可，小便調(diào)，大便不成形，每日1～2 次。舌紅，苔黃，舌邊有齒痕，脈滑。中藥上方加玄參10 g，百合10 g 加強(qiáng)清熱之效的同時(shí)注重養(yǎng)陰，囑行泌尿系B超。

12 月15 日復(fù)診：患者訴近7 d 無(wú)明顯誘因疼痛發(fā)作1 次，疼痛可忍受，持續(xù)數(shù)秒后癥狀緩解消失，納眠可，小便調(diào)，大便偏稀，每日2 次。舌淡紅，苔薄，舌邊有齒痕，脈滑。繼服上方，患者未行泌尿系B超。

12 月22 日復(fù)診：患者訴近7 d 疼痛未發(fā)作，大便不成形，每日2 次。舌淡紅，苔薄，舌邊有齒痕，脈滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：2019 年12 月22 日超聲示：左側(cè)輸尿管末端結(jié)石。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，患者右側(cè)輸尿管結(jié)石及右腎積水消失，左腎多發(fā)結(jié)石改變?yōu)樽髠?cè)輸尿管末端結(jié)石。繼服中藥，循上方，囑暢情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

12 月29 日復(fù)診：患者訴近7 d 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，持續(xù)數(shù)秒后癥狀緩解消失，納眠可，無(wú)尿頻、尿痛，大便不成形，每日2 次。舌淡紅，苔黃，舌邊有齒痕，脈滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：2019 年12 月29 日超聲示：雙腎、雙側(cè)輸尿管及膀胱聲像圖未見(jiàn)明顯異常。繼服中藥，循上方，囑適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意加強(qiáng)腰腹部震動(dòng)，促進(jìn)排石。

2020 年1 月12 日復(fù)診：患者訴近7 d 偶有尿痛，尿色黃，自訴尿液中偶有異物，大便不成形，每日2次。舌淡紅，苔黃，舌邊有齒痕，脈滑。結(jié)合患者影像學(xué)結(jié)果，患者病情好轉(zhuǎn)，將口服中藥改為代茶飲方：淡竹葉100 g，雞內(nèi)金（細(xì)粉）15 支（3 g/ 支），白茅根100 g，金錢草100 g，鹿仙草（細(xì)粉）15 支（1.5 g/ 支）以補(bǔ)腎健脾，利尿通淋。囑上藥各酌取適量，置于水中，隨時(shí)隨地，頻頻飲之。

6 討論

泌尿系結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病，具有反復(fù)發(fā)作、慢性遷延的特點(diǎn)。牟教授治療此病注重腎虛為本，濕熱為標(biāo)，疾病發(fā)展過(guò)程中虛實(shí)夾雜，強(qiáng)調(diào)合理運(yùn)用中西醫(yī)手段，囑咐生活調(diào)攝，取得良好治療效果，獲得患者敬意。中醫(yī)治療本病效果突出，學(xué)習(xí)總結(jié)名老中醫(yī)專家的診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)新生代醫(yī)療工作者的成長(zhǎng)大有裨益。