旴江名醫(yī)龔?fù)①t運用補中益氣湯醫(yī)案3則賞析

★ 李潤洲 程紹民 黃嘉莉 謝強 喻建平（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004；.贛南醫(yī)學(xué)院 江西 贛州 4000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006）

龔?fù)①t，字子才，號云林山人，江西金溪人，是明代旴江名醫(yī)之一。他生于中醫(yī)世家，既承家傳，又集諸家之長，醫(yī)學(xué)造詣頗深。龔氏學(xué)驗俱豐，善于總結(jié)，著有《萬病回春》《壽世保元》《古今醫(yī)鑒》等，其中最負盛名者當屬《萬病回春》。龔氏繼承并發(fā)展了李東垣的脾胃學(xué)說，在《壽世保元》中曰：“古今論脾胃及內(nèi)外傷辨，惟東垣老人用心矣?！保?］17可見其對東垣推崇備至。龔氏在東垣從飲食勞倦兩方面考慮內(nèi)傷之因的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，豐富了內(nèi)傷脾胃學(xué)說，認為：“內(nèi)傷之要，有三致焉。一曰飲食勞倦即傷脾，此常人之患也……二曰嗜欲而傷脾，此富貴之患也……三曰飲食自倍，腸胃乃傷者，藜藿者之患也?！保?］17

龔氏辨證多從脾胃入手，故龔氏臨證尤善用補中益氣湯。關(guān)于補中益氣湯，東垣在《脾胃論》記載：“脾胃之證，始得則熱中，今治始得之證，而有補中益氣湯?！保?］27此方雖最初專為甘溫除熱之法而設(shè)，然后世認為此方健脾益氣，治療勞倦傷脾，對東垣治療“熱中”的本意略而不言［3］。此方對后世影響甚大，臨床運用頗多，如龔?fù)①t的《萬病回春》收載運用補中益氣湯（丸）的病案47 例，按原書分類，涉及病癥為內(nèi)傷發(fā)熱、虛損、痢疾、鼓脹、帶下等，雖為不同的疾病，然病機相同，故運用“異病同治”之法?，F(xiàn)試舉3 例作一探析。

1 太府劉公內(nèi)傷發(fā)熱案

原文：太府水仙劉公，患因勞役太過，發(fā)熱憎寒，頭疼身痛，口干發(fā)渴，嘔惡心煩。一醫(yī)以羌活湯，一醫(yī)以藿香正氣散，俱弗效，愈增酸困，手足無處著落，心慌神亂，晝夜不寐，坐臥不安，湯水不入，聞藥亦吐。余診六脈洪數(shù)，氣口緊盛，此內(nèi)傷元氣也。以補中益氣湯加遠志、酸棗仁、竹茹、麥門冬，一服即熟睡，半夜而醒曰：云林妙哉！藥用當如通神，不知病之何所去也。次早又進一服，痊愈［4］59。

此則醫(yī)案中，劉公癥狀表現(xiàn)為風(fēng)寒表證，此時若有醫(yī)者不顧其勞役太過之因，誤用辛溫解表之物，以羌活湯散寒清熱，或以藿香正氣散解表祛濕，而致其證未解，甚增陰火內(nèi)傷之象。從劉公脈象來看，洪數(shù)脈主熱證，亦主里虛證；而《靈樞》不僅提出了“寸口主中，人迎主外”的觀點，即通過寸口和人迎判斷外感與內(nèi)傷，還說“人迎盛堅者，傷于寒；氣口盛堅者，傷于食”，故氣口緊盛主內(nèi)傷、主傷食。案中劉公勞役太過傷及脾胃，脾是陰陽水火既濟之根本，脾土得腎陽溫煦又能夠為腎運化水液，脾土受損，腎水失衡，致使陰火偏盛；心火生脾土而脾氣轉(zhuǎn)輸水谷以化生心血，脾氣虧虛，心血不足，致使心火上擾，則見一派“熱”象，而前醫(yī)不察此熱非外感風(fēng)寒而化熱,而直投辛溫之藥,卻助其邪熱之勢,使劉公病癥更劇。

龔氏審其病因，認為此乃勞倦傷脾，內(nèi)傷發(fā)熱。龔氏調(diào)治內(nèi)傷，以固脾胃為本，故臨證選用補中益氣湯補益脾胃，甘溫除熱。此方重用黃芪、炙甘草，凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護皮毛而閉腠理，防止元氣外泄太過；炙甘草瀉心火而除煩，補脾胃而生中氣；人參甘溫大補脾胃中氣，柴胡、升麻為佐，助黃芪、人參以升陽，加以陳皮行脾胃之氣，諸藥共用，能使脾胃之氣升發(fā)，元氣隨之充旺，元氣旺則陰火消，其熱自退。龔氏于劉公之案圓機活法，針對劉公心慌神亂、晝夜不眠的癥狀，在補中益氣湯的基礎(chǔ)上加以遠志、酸棗仁寧心安神；竹茹、麥冬滋陰清熱，劉公服后立竿見影，患癥即解。此案是補中益氣湯在內(nèi)傷發(fā)熱中的運用，劉公發(fā)熱憎寒實為勞倦傷脾、脾氣虧虛、陰火內(nèi)生所致，脈象即為明證，故解表無效。龔氏于此案中，沒有被劉公表象所迷惑，而是脈診合參，指出了此熱為內(nèi)傷發(fā)熱而非外感發(fā)熱，治以補益脾胃、甘溫除熱，藥證相符，癥狀立解。

2 周侍御虛損案

原文： 侍御及溪周公，患虛損，目不敢閉，閉則神魂飄散，無所知覺；且不敢言，言則氣不接，飲食不思，昏昏沉沉。余診六脈虛微，此元氣虛弱，心神虛損也。先以朱砂丸，一服稍安，后以補中益氣湯倍用參，加遠志、茯神、酸棗仁、白芍、生地黃、麥門冬，連前數(shù)劑，漸次尋愈［4］60。

現(xiàn)代醫(yī)家們認為虛損是以臟腑元氣虧損為主要臨床表現(xiàn)的一類慢性虛衰性病證。案中周侍御因患虛損，故元氣不足，無以鼓動血液，心失所養(yǎng)故神魂失寧，從五行角度來看，心火虧虛無以推動脾土運化，致使脾失健運，氣血生化受損。周公脾胃虛弱，故飲食不思，氣機失常，清陽不升，濁氣上逆，腦失所養(yǎng)則頭昏。診其六脈虛微，《素問》謂：“氣血微則脈微”，可推知周公氣血虧虛，無法充養(yǎng)心神，則心失所主，心神渙散。東垣先生曰：“心之神，真氣之別名也。得血則生，血生則脈旺。”［2］46脾胃為氣血化生之源，心血賴脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⒁曰?，脾氣健運，化源充足，則心血充盈。故龔氏以補中益氣湯補脾胃、益氣血，使血脈旺、心神安。

龔氏認為周公乃心神虛損，元氣耗傷之證，《素問》云：“虛則補之”，然心屬火，脾屬土，火生土，心脾兩臟互相影響，龔氏在行補益之法時，尤重補益脾胃，故選用補中益氣湯。龔氏臨證化裁，倍人參以增補益元氣之效，突出以大補元氣為主，遠志苦辛，性溫，歸心、腎、肺經(jīng)；茯神性平微溫，入心經(jīng)；酸棗仁甘酸平，入心、肝、膽經(jīng)，三藥合用，強調(diào)養(yǎng)心安神之功，使神魂安定，再佐以白芍養(yǎng)血斂陰，生地、麥門冬養(yǎng)陰生津。全方共奏補脾益氣、滋陰安神之功，臨床療效明確。此案病因明確，脈證相符，雖辨證較易，然龔氏在治療上心思縝密，靈活思變，在選用補中益氣湯補脾益氣的同時，又兼顧心火為脾土之母，養(yǎng)心則可助脾氣的相生之理，在此方中加入滋陰養(yǎng)心之品，諸藥相合，各盡其責(zé)，故可臨床收獲良效。

3 李河山內(nèi)傷鼓脹案

原文：春元李河山，患腹左一塊，數(shù)年不愈，后食肉餅過多，得腹脹滿悶。余診六脈洪數(shù)，氣口緊盛。以藿香正氣散加山楂、神曲，二劑而愈。逾月又因飲食失節(jié)，腹脹如初，而仍以前正氣散數(shù)劑弗效，又易行濕補氣養(yǎng)血湯二十余劑始安。余囑曰：病雖愈而體未撤消，務(wù)要謹守，勿犯禁戒。逾數(shù)月，過余曰：“凡有病，皆天與也，不在服藥，不在謹守，若當時顏子亞圣豈不能保養(yǎng)，何短命死矣。我今保養(yǎng)半年，未見何如，豈在保養(yǎng)服藥者哉？”予不能對，渠遂放肆無忌。未經(jīng)數(shù)旬，忽患痢赤白，里急后重，痛不可忍、晝夜無度。渠自制大黃一劑，數(shù)下勿效，復(fù)求予診。六脈洪數(shù)，先以調(diào)中理氣湯二劑，又以補中益氣湯加白芍、黃連微效。渠欲速效，遂易他醫(yī)。其醫(yī)不審病原，數(shù)患內(nèi)傷鼓脹之疾，輒用下藥。不愈，又易一醫(yī)，又下之……龔氏嘆曰：嗟夫！醫(yī)者不補而反瀉，病者不慎而欲速，安得不死也？信兩誤耳［4］97。

案中李河山左腹包塊，多為濕熱壅滯，阻滯氣機所致，然數(shù)年不愈，恐有元氣耗傷之憂，后因食肉餅過多，肉餅為滋膩之品，滋膩礙胃，脾胃運化受阻，助長體內(nèi)濕邪，故患腹脹滿悶。龔氏初以解表行氣化濕之法，雖治愈，但因包塊日久，病根未除，而河山飲食未節(jié)，使脾胃受損，故傷食而復(fù)病，仍以前方弗效。又易化濕補氣養(yǎng)血之品，雖遷延而愈，然體未復(fù)元，仍需護其脾胃，故囑河山勿再飲食不節(jié)。然河山仍未遵醫(yī)囑，飲食放肆無忌，后患赤白痢，里急后重，痛不能忍，擅自予大黃瀉下，使脾胃受損更甚，癥狀愈劇。復(fù)求龔氏再診，龔氏未見瀉痢之癥，斷用下法，而細究其病因，河山夙有鼓脹之疾，且飲食無忌，脾胃已虛，當以顧護脾胃。龔氏先予調(diào)中理氣湯，后以補中益氣湯，然療效較緩，河山遂易他醫(yī)，其醫(yī)只顧河山痢疾，未思病原，即用瀉下之法，其癥未解，甚致死矣。

龔氏在此則醫(yī)案中初見河山鼓脹，先予藿香正氣燥濕行氣，然河山數(shù)年腹塊未除，濕熱久滯致脾胃虧虛，故病根未去，幾經(jīng)傷食而復(fù)病。龔氏復(fù)診時細察病因，追本溯源，認為河山濕熱傷脾，元氣已虛，治以大補元氣，補益脾胃，方選補中益氣湯。此方益氣補脾之中又增升陽固攝之功，治以河山此時痢疾之癥，再靈活對癥加以白芍養(yǎng)血斂陰止痛、黃連清熱燥濕止瀉。惜河山未遵龔氏補脾之法，反輒用瀉下之法，乃致死矣！ 此案是補中益氣湯在鼓脹中的運用，卻可發(fā)現(xiàn)龔氏治療鼓脹過程中未及之處，幸而龔氏在后期能細心研判，及時改正，并將此則醫(yī)案載于《萬病回春》，供后世學(xué)習(xí)。提醒今日醫(yī)者需在鼓脹之癥慎用下法，細辨鼓脹之由，綜合評判，才能用藥準確。

4 小結(jié)

此3 則醫(yī)案，所述為發(fā)熱、虛損、鼓脹，分屬不同疾病，且癥狀特點各異，雖病證多樣，但均與元氣虧損及脾胃失常相關(guān)?；诖?，龔氏抓住病機，遵循異病同治原則，靈活應(yīng)用補中益氣湯，靈巧化裁以補脾益氣，臨證皆有成效。龔氏精研醫(yī)術(shù)數(shù)載，他在《壽世保元》提出：“凡善調(diào)脾胃者，當惜其氣，氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯矣?！保?］臨證注重顧護脾氣，補中益氣湯本就為補益脾胃的經(jīng)典方，故龔氏臨床尤善補中益氣湯。然從上述 3 則醫(yī)案看出，療效并非均為痊愈，龔氏并未將補中益氣湯神化成包治百病。不難看出龔氏望后世醫(yī)家臨證能細心辨證，緊抓核心病機，靈活運用補中益氣湯，做到藥到病除。