帶你了解室性早搏及其意義

鄭程

【中圖分類(lèi)號(hào)】R725.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.13.276

室性早搏是臨床發(fā)病頻次最高的心律失常之一，指的是異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)所引起的心臟搏動(dòng)，發(fā)病范圍較為廣泛，以器質(zhì)性心臟病患者居多，同時(shí)正常人群也有一定概率患得此病，室性早搏的病理表現(xiàn)變異性較強(qiáng)，可由無(wú)癥狀或輕微心悸發(fā)展至惡性室性心律失常，繼而誘發(fā)昏厥和黑蒙，且病理癥狀與預(yù)后轉(zhuǎn)歸無(wú)固定的平行關(guān)系，不同人群所引發(fā)的室性早搏，所產(chǎn)生的預(yù)后情況各不相同。因此專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)室性早搏進(jìn)行評(píng)估時(shí)，需根據(jù)本癥的嚴(yán)重程度做危險(xiǎn)分層，以此作為對(duì)癥處理的依據(jù)，并選擇對(duì)應(yīng)的解決方案。筆者就室性早搏展開(kāi)如下概述：

1 室性早搏是什么？

臨床上根據(jù)不同的病理性質(zhì)，將室性早搏分為以下兩類(lèi)：

（1）良性室性早搏

良性室性早搏指的是以各種檢查手段都無(wú)法明確心臟病證據(jù)的室性早搏，屬于臨床上發(fā)病頻次最高的一種室性早搏，良性室性早搏會(huì)隨著病人的年齡增長(zhǎng)，發(fā)病頻次逐漸增高，但不會(huì)給身心健康造成過(guò)多的干擾，因此即便確診患得良性室性早搏也無(wú)需太過(guò)擔(dān)憂(yōu)和緊張，只需調(diào)整好日常作息，睡眠質(zhì)量差、喝咖啡和濃茶等、吸煙、飲酒、緊張、焦慮等都是引發(fā)該癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，應(yīng)在日常生活中，盡可能地做出規(guī)避處理。臨床治療該癥，可選用2.5mg的安定，每日服用3次，如心率過(guò)快，則可服用12.5～25mg的倍他樂(lè)克，每日服用2次，有一定的改善效果，也可以服用中藥穩(wěn)心顆粒，每天3次，也可獲得不錯(cuò)的用藥效果。但值得注意的是，良性室性早搏不建議服用過(guò)多抗心律失常藥物，避免引發(fā)嚴(yán)重的藥副反應(yīng)。

（2）有預(yù)后意義的室性早搏

特指的是合并器質(zhì)性心臟病的室性早搏，多發(fā)于冠心病和心肌病患者，有預(yù)后意義的室性早搏最頻發(fā)的癥狀為心悸，這是由早搏后的心搏增強(qiáng)與代償間歇引起，有時(shí)患者還會(huì)出現(xiàn)心前區(qū)重?fù)舾泻皖^暈等感覺(jué)，心悸癥狀可引發(fā)焦慮情緒，致使兒茶酚胺水平增高，促使室性早搏發(fā)病頻次增高，引發(fā)惡性循環(huán)，如室性早搏發(fā)作中觸發(fā)其他快速性心律失常，則多表現(xiàn)為黑蒙和暈厥癥狀。值得注意的是，有預(yù)后意義的室性早搏，需在專(zhuān)業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)和觀(guān)察下用藥，除了堅(jiān)持服用抗心律失常藥物以外，還需解決如低血鎂、心衰等發(fā)病誘因。

2 室性早搏的臨床意義？

室性早搏的臨床意義如下：

（1）過(guò)早發(fā)生的QRS波群，時(shí)間限制通常在0.12s以上，呈寬闊畸形，ST段和T波的方向與QRS波群的主波方向相反。

（2）室早與其前方的竇性波動(dòng)的間期稱(chēng)之為配對(duì)間期恒定。

（3）室早有小概率能夠逆?zhèn)餍姆?，可提前刺激竇房結(jié)，竇房結(jié)因此在沖動(dòng)發(fā)放中未受干擾，室早后引發(fā)完全性代償間歇，包括室早在內(nèi)的兩個(gè)下傳竇性搏動(dòng)間期，等于兩個(gè)竇性RR間期的和，如果室性早搏剛好處于兩個(gè)竇性搏動(dòng)間，且無(wú)室早后停頓，則稱(chēng)之為間位性室早。

（4）室早的類(lèi)型室可呈現(xiàn)孤立或規(guī)律性出現(xiàn)，二聯(lián)律指的是每個(gè)竇性搏動(dòng)后都有一個(gè)室早，三聯(lián)律指的是每?jī)蓚€(gè)正常波動(dòng)后，都有一個(gè)室早，以此推進(jìn)，持續(xù)發(fā)生兩個(gè)室早則稱(chēng)之為對(duì)室早，持續(xù)三個(gè)以上的室早被稱(chēng)為室性心動(dòng)過(guò)速，同一導(dǎo)聯(lián)中，相同的室早形態(tài)稱(chēng)之為單形性室早，而不同形態(tài)者成為多形或多源性室早。

（5）室性并行心律指的是：心室的異位起搏點(diǎn)呈現(xiàn)獨(dú)立的發(fā)放規(guī)律沖動(dòng)，可預(yù)防竇房結(jié)沖動(dòng)入侵，心電圖呈現(xiàn)為：①配對(duì)間期缺乏恒定，與室早的配對(duì)間期存在不同恒定。②兩個(gè)長(zhǎng)異位搏動(dòng)的間期，是兩個(gè)最短異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù)。③主導(dǎo)心率下傳沖動(dòng)與心室異位起搏點(diǎn)沖動(dòng)同時(shí)抵達(dá)心室，可誘發(fā)心室融合波。

3 室性早搏的治療方法？

專(zhuān)科治療室性早搏應(yīng)根據(jù)病情的危險(xiǎn)程度而采取對(duì)癥處理措施，在治療過(guò)程中，既要避免誤診或漏診器質(zhì)性心臟病相關(guān)的室早，同時(shí)要預(yù)防過(guò)度治療，避免在良性室性早搏的治療扎洪使用過(guò)多的抗心律失常藥物，引起嚴(yán)重的藥副反應(yīng)。治療原則應(yīng)以病因治療和糾正心律失常為主，首要任務(wù)在于治療基礎(chǔ)心臟病，同時(shí)找出誘發(fā)室性早搏的原因所在，開(kāi)展對(duì)因治療，治療的最終目的不在于減少早搏數(shù)量，而是以保障患者的長(zhǎng)期預(yù)后水平和生存質(zhì)量為最終目標(biāo)。

3.1未合并器質(zhì)性心臟病的室性早搏治療

即便經(jīng)過(guò)Holter等危險(xiǎn)分層檢查，確診為頻發(fā)室早或少數(shù)多形和成對(duì)的室早，仍然具有較好的預(yù)后水平，從危險(xiǎn)效益比的觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，專(zhuān)科醫(yī)師通常不建議采用常規(guī)抗心律失常藥物治療，這類(lèi)未合并器質(zhì)性心臟病屬于良性室性早搏，通常治療以去除誘因?yàn)橹鳎缁颊哌^(guò)度焦慮或緊張，可采取小劑量的β受體阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑緩解臨床癥狀，如情況嚴(yán)重者，可采取β受體阻滯劑，也可以選用短期類(lèi)的Ib藥物，例如美西律，或Ic類(lèi)藥物，例如莫雷西嗪或普羅帕酮，但最好不要使用III類(lèi)抗心律失常藥物。

3.2合并有器質(zhì)性心臟病的室早

尤其是病理類(lèi)型復(fù)雜且心功能水平不全者，普遍預(yù)后水平較差，應(yīng)根據(jù)室早的復(fù)雜程度、左室射血分?jǐn)?shù)和既往病史做出危險(xiǎn)分層，病情危險(xiǎn)程度越高者，就越需要嚴(yán)格給予觀(guān)察和治療，首先需對(duì)原發(fā)性疾病做出對(duì)癥處理，控制病情誘發(fā)因素，并在這基礎(chǔ)上采取β受體阻滯劑作為初始治療方案。復(fù)雜性室早類(lèi)型患者可選用III類(lèi)抗心律失常藥物，可根據(jù)心臟疾病的差異和心功能水平采取用藥，基本不選用Ia類(lèi)藥物，可適當(dāng)選用利多卡因或美西律等Ib類(lèi)藥物，這類(lèi)藥物通常不良反應(yīng)少，療效可，同時(shí)可根據(jù)患者的心功能水平選擇IC類(lèi)藥物，如普羅帕酮，可發(fā)揮抑制心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，同時(shí)冠心病患者需采用β受體阻滯劑。

4 總結(jié)

綜上所述，室性早搏是臨床發(fā)病頻次較高的心律失常之一，具有廣泛的發(fā)病范圍，以各類(lèi)心血管疾病患者為主要發(fā)病人群，但值得注意的是正常的健康群體也有一定概率患得此癥，且隨著年齡增長(zhǎng)，室性早搏的發(fā)病率會(huì)越來(lái)越高，本癥的病理表現(xiàn)復(fù)雜，且病癥表現(xiàn)與預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在較大差異，因此專(zhuān)科醫(yī)師在處理室性早搏的時(shí)候，需根據(jù)患者的具體情形做出靈活評(píng)估和應(yīng)對(duì)。