宋林萱教授辨治強(qiáng)直性脊柱炎臨證經(jīng)驗(yàn)*

劉曉宇 張 洋 宋林萱

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 大連 116000）

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)行性、全身性的炎性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨，也可累及外周關(guān)節(jié)，并伴有不同程度的皮膚黏膜、眼、胃腸道、泌尿道等多系統(tǒng)損害，尤其是中晚期可致脊柱僵直、畸形及相關(guān)臟器受損，致殘率極高。我國(guó)AS 患病率為0.3%～0.5%，男女發(fā)病率之比約為4∶1，發(fā)病年齡大致在16～35 歲，與遺傳因素、感染、環(huán)境因素及自身免疫功能障礙有密切聯(lián)系[1，2]。本病臨床表現(xiàn)以骶髂關(guān)節(jié)及脊柱疼痛、僵直為主，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊椎關(guān)節(jié)、脊柱旁軟組織，并可累及周圍關(guān)節(jié)，或出現(xiàn)葡萄膜炎，晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、畸形以至相關(guān)臟器功能嚴(yán)重受損[3]。強(qiáng)直性脊柱炎歸屬中醫(yī)學(xué)“脊痹”“大僂”“骨痹”等范疇。中醫(yī)治療本病有其獨(dú)特的理論體系，通過(guò)辨證論治對(duì)患者癥狀改善以及病情控制有著顯著療效，同時(shí)與西藥同用，起到增效減毒的作用。

1 中醫(yī)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)已久，自古一直有對(duì)此病的描述。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”，首提大僂之名，指脊柱彎曲、背俯的疾病，后世將此看作是強(qiáng)直性脊柱炎的主要表現(xiàn)?！端貑?wèn)·痹論》中指出：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。文中“尻”即腰下，指骸骼關(guān)節(jié)部位，“踵”指足跟，“脊”應(yīng)特指上部胸椎。“尻以代踵，脊以代頭”意為痹證日久不愈，反復(fù)發(fā)作，深入筋骨所出現(xiàn)的弓背彎曲畸形，也符合強(qiáng)直性脊柱炎的特征表現(xiàn)。而后歷代醫(yī)家對(duì)此病分別應(yīng)用過(guò)“骨痹”“腎痹”“頑痹”“龜背風(fēng)”“脊痹”等病名。本病是指腰脊疼痛，兩胯活動(dòng)受限，嚴(yán)重者脊柱彎曲變形，甚至強(qiáng)直僵硬或背部酸痛、肌肉僵硬沉重感，陰雨天以及勞累后加劇的痹證疾病。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，此病基本病因病機(jī)為腎督虧虛，肝腎陰虛，加之外感風(fēng)寒濕瘀，內(nèi)外合邪，共同形成本虛標(biāo)實(shí)之證，病位責(zé)在肝腎。宋林萱教授總結(jié)歷代大家經(jīng)驗(yàn)及理論基礎(chǔ)，深研臨床多年，認(rèn)為此病臨床中多見證型為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為肝腎陰虛加之脾虛，而標(biāo)實(shí)為外感風(fēng)寒濕邪及本虛所致的病理產(chǎn)物瘀痰等，二者共同組成此病之復(fù)合病機(jī)。故臨床上治以補(bǔ)肝腎之陰以養(yǎng)血舒筋健骨，補(bǔ)脾之虛振奮胃氣、祛濕活血，取得了良好療效。

2 驗(yàn)案舉隅

王某，男，30 歲。主訴腰背部、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛6年?；颊哂? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛不適，自服非甾體抗炎藥后癥狀緩解。后因腰背部疼痛反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重并伴有雙髖關(guān)節(jié)疼痛不適，眼部紅腫疼痛、模糊，遂就診于外院，檢查提示RF 陰性，ANA 陰性，ASO 陰性，補(bǔ)體陰性，ESR：63 mm/h，HLA-B27 陽(yáng)性，CRP：128.000 μ g/mL，骶髂關(guān)節(jié)CT 提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，邊緣不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙變窄，符合強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)，同時(shí)就診眼科考慮為葡萄膜炎。結(jié)合上述結(jié)果，明確診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。曾先后予以非甾體抗炎藥、雷公藤、激素（口服）、生物制劑等多種藥物治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作。后因藥物不良反應(yīng)停藥3 個(gè)月。1個(gè)月前患者再次出現(xiàn)腰背部疼痛不適、雙髖關(guān)節(jié)僵直疼痛，并伴肢體酸楚重著，或晨起時(shí)腰背僵痛，勞累或遇寒加重，活動(dòng)后減輕，陰雨天加劇，關(guān)節(jié)強(qiáng)直、屈伸不利，下肢外展及彎腰受限，側(cè)臥不能，或腿膝酸軟乏力，或肌肉萎縮，口燥咽干，失眠多夢(mèng)，乏力明顯，或胃脘部隱痛不適、大便稀溏、小便清長(zhǎng)，舌淡紅有齒痕、苔少薄白，脈沉細(xì)弱。查體：枕墻距2 cm，指地距46 cm，脊柱活動(dòng)度35°；Schober：4 cm ；4 字試驗(yàn)雙側(cè)均為陽(yáng)性。行骶髂關(guān)節(jié)CT 示符合，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級(jí)改變。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：脊痹（肝腎陰虛兼脾虛）。治法：補(bǔ)肝腎之陰，健脾利濕化瘀。處方：獨(dú)活10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，牛膝10 g，熟地黃15 g，黃芪20 g，黃精20 g，枸杞子15 g，秦艽15 g，白芍25 g，白術(shù)10 g，陳皮25 g，當(dāng)歸10 g，山藥20 g，茯苓25 g，薏苡仁20 g，黨參20 g，甘草10 g，川芎15 g，雞血藤15 g。14 劑，每日1 劑，水煎250 mL，早中晚分次口服。

二診：患者服此藥半個(gè)月，自覺(jué)雙髖關(guān)節(jié)、腰背疼痛減輕，行動(dòng)較前靈活，自服中藥后停用西藥?，F(xiàn)癥腰膝酸軟少力，久立則倦怠明顯，納可，大便仍有稀溏，噯腐反酸，夜眠不佳，舌暗淡有齒痕、白苔，脈沉細(xì)。上方加龍眼肉20 g，遠(yuǎn)志20 g，狗脊15 g，補(bǔ)骨脂15 g，巴戟天10 g。10 劑，每日1 劑，水煎250 mL，早中晚分次口服。

三診：患者服藥10 d 后，癥狀明顯減輕，雙髖關(guān)節(jié)已基本不痛，唯脊背偶有僵硬感，但程度較輕，翻身自如，能側(cè)臥睡眠，能久立，偶有咳嗽、咳白色黏痰，飲食、睡眠尚可，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈沉細(xì)。一診處方減黃精、熟地黃，加桔梗10 g，清半夏10 g，浙貝母15 g，木瓜15 g，烏梢蛇15 g，徐長(zhǎng)卿15 g。每日1劑，水煎250 mL，早中晚分次口服。繼服半月后停藥，諸癥盡除。隨診半年未再發(fā)病。

按語(yǔ)：葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中提出：“痹證久治不愈，必傷及肝腎，連及奇經(jīng)”。強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)“脊痹”。該患者為青年男性，素體稟賦不足，肝腎陰虛。肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)、維持氣血運(yùn)行，又主藏血，若氣機(jī)條達(dá)舒暢，血流不停，正常分布于周身，手方能握，肢方能動(dòng)，目方能視；若氣機(jī)不暢，則瘀滯血脈，導(dǎo)致肢體或肌肉疼痛。肝還有主一身筋膜的作用，筋膜是一種聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)、肌肉，專司運(yùn)動(dòng)的組織，肝主筋的功能有賴血的滋養(yǎng)，若生血藏血功能失職，血不養(yǎng)筋，又可出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、肌膚麻木等?！端貑?wèn)·痿論》 有“腎主身之骨髓”之言，骨與腎的關(guān)系最是密切。骨的生長(zhǎng)發(fā)育及其修復(fù)皆以腎精為基礎(chǔ)，腎主藏精，腎的陰陽(yáng)氣血調(diào)和，腎精充足，骨髓化生充足，髓能充骨，則骨骼堅(jiān)實(shí)、強(qiáng)壯有力，肢體活動(dòng)靈活。若腎氣虧虛，精減髓空，則關(guān)節(jié)筋骨失養(yǎng)，發(fā)為本證，故肝腎陰虛為本病常見病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說(shuō)：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之… … 腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼”。腎虛寒邪最易入侵，陽(yáng)氣不得開闔，影響筋骨的榮養(yǎng)，而致脊柱傴僂，乃形成大僂。因此，肝腎不足致患者腰背部疼痛不適、雙髖關(guān)節(jié)僵直疼痛，或晨起時(shí)腰背僵痛，關(guān)節(jié)強(qiáng)直、屈伸不利，下肢外展及彎腰受限，側(cè)臥不能，或腿膝酸軟乏力，或肌肉萎縮，口燥咽干，失眠多夢(mèng)，小便清長(zhǎng)；素體虧虛，易外感風(fēng)寒濕邪，會(huì)出現(xiàn)勞累或遇寒加重，活動(dòng)后減輕，陰雨天加劇，肢體酸楚重著；患者素體脾虛，加之久服藥物損傷脾胃，致脾氣不足，脾氣陰虧虛，脾主運(yùn)化，無(wú)力運(yùn)化水谷精微，津液生化不足，脾氣虧虛，脾陰不足，脾不能為胃行其津液，胃陰虧虛，故影響水谷精微及氣血運(yùn)行，加之脾主四肢，不能濡養(yǎng)關(guān)節(jié)肌肉，故見胃脘部隱痛不適、周身乏力、關(guān)節(jié)疼痛等；脾虛外感濕邪或日久致內(nèi)濕而生，致大便稀溏；舌淡紅有齒痕、苔少薄白，脈沉細(xì)弱，為肝腎陰虛兼脾虛之征。案中獨(dú)活辛散苦燥，善祛深伏骨節(jié)之風(fēng)寒濕邪，并有止腰膝痹痛之長(zhǎng)；桑寄生能補(bǔ)肝腎，壯筋骨，祛風(fēng)濕，亦有止腰腿疼痛之功；枸杞子、黃精補(bǔ)腎填精益髓；雞血藤行氣活血通絡(luò)；桂枝散寒濕，溫通經(jīng)脈止痛；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，透邪外出；秦艽善搜筋肉之風(fēng)濕，通經(jīng)止痛；杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，止痹痛；桂枝、防風(fēng)、秦艽助獨(dú)活祛風(fēng)散寒祛濕，止痹痛；杜仲、牛膝助桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍補(bǔ)血調(diào)血。黨參補(bǔ)脾胃之氣，白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕，茯苓健脾利水滲濕。三藥合用，脾氣充則化濕之力強(qiáng)。山藥補(bǔ)肺脾腎三臟、祛濕，薏苡仁健脾利濕，助白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，滲濕止瀉，加之陳皮，其辛溫苦降之性更增本方健脾行氣化瘀之力，佐藥甘草益氣和藥。全方合用，使風(fēng)寒濕得除，氣血得充，肝脾腎得補(bǔ)，諸癥自愈。

3 跟師體會(huì)

宋林萱教授在治療過(guò)程中更注意隨癥治之，一診服藥后仍有肝腎虧虛、脾氣不足之證，夜眠不佳仍較重，故二診于原方基礎(chǔ)上加龍眼肉、遠(yuǎn)志養(yǎng)血安神；加狗脊補(bǔ)骨脂、巴戟天滋補(bǔ)腎陽(yáng)以壯水之主，增強(qiáng)補(bǔ)腎之功。三診時(shí)患者癥狀明顯改善，但偶有咳嗽、咳白色黏痰，考慮合并肺脾兩虛，肺虛痰濕。三診加入半夏、浙貝母健脾清肺消痰。桔梗用法頗具深意，一借其升浮之性，與滲利之藥配伍使降中寓升，以助氣機(jī)升降之復(fù)；二則取其上行入肺，使肺氣宣通，水道通利；三則宣利肺氣，借肺之布精而養(yǎng)全身；四則載脾之藥上行奏培土生金之功。加入烏梢蛇、徐長(zhǎng)卿、木瓜祛風(fēng)舒筋、活絡(luò)止痛。在脊痹的治療過(guò)程中，宋林萱教授注重患者活動(dòng)期的辨證論治，更注重緩解期的日常調(diào)攝，平素多囑托患者服用滋補(bǔ)肝腎之陰、補(bǔ)氣的藥物代茶飲，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其日常鍛煉身體，戒煙限酒，調(diào)攝飲食，少食辛辣刺激、肥甘厚膩之品，將治未病的思想運(yùn)用于整個(gè)治療中，有利于疾病的康復(fù)及維持治療效果。