視網(wǎng)膜脫離合并白內(nèi)障手術(shù)前后眼軸長(zhǎng)度的對(duì)比觀察

駱丹艷 洪逸萍 杜爾罡*

玻璃體切除伴硅油植入是治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的主流手術(shù)。若患者伴白內(nèi)障，則常同時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入。眼軸長(zhǎng)度（AL）是影響人工晶狀體度數(shù)的主要因素，每0.1mm的眼軸長(zhǎng)差異約導(dǎo)致術(shù)后0.28～0.3D的屈光誤差異［1］。研究發(fā)現(xiàn)43%～67%的誤差是因術(shù)前生物測(cè)量不準(zhǔn)確而非人工晶狀體計(jì)算公式選擇［2］。臨床上對(duì)于視網(wǎng)膜脫離合并白內(nèi)障患者，術(shù)前需準(zhǔn)確測(cè)量AL用于計(jì)算人工晶體的度數(shù)。本文比較視網(wǎng)膜脫離合并白內(nèi)障手術(shù)患者硅油植入術(shù)前、硅油狀態(tài)下、硅油取出后的AL變化，為人工晶體度數(shù)的選擇提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年8月本院先后行玻璃體切割硅油填充聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)、硅油取出術(shù)患者49例（50眼），其中男27例（28眼），女22例（22眼），年齡41～74歲，平均（61.68±13.45）歲。硅油采用德國(guó)蔡司公司RT SIL-OL 5000，硅油填充量約（4.76±0.82）ml。眼內(nèi)硅油填充時(shí)間3～8個(gè)月，平均5.2個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）玻璃體切割術(shù)前散瞳裂隙燈檢查晶狀體混濁，無(wú)懸韌帶松弛或斷裂，間接眼底鏡下及B超提示視網(wǎng)膜脫離，有手術(shù)指征。（2）硅油順利填充與取出，術(shù)后無(wú)明顯長(zhǎng)遠(yuǎn)并發(fā)癥。（3）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位一次成功，無(wú)二次復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。（4）手術(shù)均由同一有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.2 方法 所有患者檢查均在眼科特殊檢查室進(jìn)行，并由同一檢查熟練的醫(yī)師操作。硅油植入術(shù)前、硅油狀態(tài)下（一般為取油手術(shù)前）、取油3個(gè)月后分別用AL-Scan（NIDEK，co.LTD）測(cè)量AL，測(cè)量時(shí)讓患者盡量注視儀器中的紅色固視燈，如患者看不到注視燈，則盡量保持被測(cè)眼為正位，以便使測(cè)量路徑盡量與視軸重合，測(cè)量6次。硅油狀態(tài)時(shí)選擇“Silicone filled，Pseudophakic”模式。當(dāng)信噪比（SNR）≥2.0時(shí)則認(rèn)為屬有效測(cè)量，取儀器分析的平均值。3次測(cè)量均得到有效數(shù)據(jù)納入分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件。手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

49例（50眼）患者中，3次測(cè)量均得到有效數(shù)據(jù)42眼［男24例（24眼），女18例（18眼）］，其余8眼因晶體混濁明顯、視網(wǎng)膜脫離累及黃斑或配合不佳等原因未測(cè)得有效AL。42眼的測(cè)量數(shù)據(jù)納入最終統(tǒng)計(jì)分析。硅油填充狀態(tài)下測(cè)得的AL為（26.01±2.89）mm，顯著大于硅油植入前的AL（25.11±2.63）mm和硅油取出后的AL（25.23±3.23mm）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但后兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

光學(xué)檢查法和A超是目前臨床最常用的測(cè)量眼軸長(zhǎng)度的方法。IOL Master測(cè)量眼軸（光學(xué)檢查法）方便、無(wú)接觸、快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性佳，更易定位黃斑，其分辨率僅為0.01mm，十幾倍于普通聲波測(cè)量法。ALScan自帶三維自動(dòng)追蹤和自動(dòng)拍攝裝置，可以快速（10S）完成包括中央角膜厚度、前房深度、角膜曲率、AL、角膜白到白距離和瞳孔直徑等眼球生物參數(shù)的測(cè)量，具有高重復(fù)性和高可靠性。AL-Scan和IOL Master利用PCI原理，也證明比A超更具有重復(fù)性和準(zhǔn)確性［3］。

AL-Scan對(duì)硅油眼的AL測(cè)量報(bào)道尚不多見(jiàn)。與超聲測(cè)量?jī)x相比，AL-Scan有以下優(yōu)勢(shì)：（1）其測(cè)量結(jié)果是視軸而非眼軸。在測(cè)量時(shí)要求患者注視激光發(fā)射點(diǎn)，這樣對(duì)于超聲測(cè)量?jī)x難以準(zhǔn)確測(cè)量的患者如高度近視伴后鞏膜葡萄腫者有優(yōu)勢(shì)。（2）其在人工晶狀體眼和硅油眼的眼軸測(cè)量方面有一定優(yōu)勢(shì)，因光速極快故其在各個(gè)介質(zhì)間的矯正因子可以忽略不記。而超聲波在硅油和普通玻璃體的聲速不同［4］，雖然通過(guò)聲速調(diào)整法（目前常用的硅油眼超聲傳導(dǎo)速度為987m/s，而在普通玻璃體中的聲速為1532m/s）可以提高測(cè)量準(zhǔn)確性，但因硅油后空間（RSS）和硅油與視網(wǎng)膜的間隙存在［5］，硅油眼的A超測(cè)量結(jié)果總是讓人不滿意。且有報(bào)道顯示硅油眼復(fù)查AL坐位較臥位更準(zhǔn)確［6］，而坐位的A超檢測(cè)操作及患者所需配合度均要求更高，可重復(fù)性更差。

本資料中，硅油填充狀態(tài)下AL-Scan測(cè)得的AL比硅油植入術(shù)前測(cè)得的AL平均長(zhǎng)0.9mm，比硅油取出術(shù)后測(cè)得的AL平均長(zhǎng)0.78mm，與前人研究結(jié) 果 一 致［7］。Wang K 等［3］將 IOL-Master 測(cè) 得 的67只硅油眼AL，用公式推算改良，得到平均值為（24.76±2.38）mm，顯著大于硅油取出1個(gè)月后測(cè)得的 AL（24.26±2.49）mm（P＜0.01）。梁迎娟等［7］在27只高度近視伴視網(wǎng)膜脫離眼用IOL-Master進(jìn)行硅油填充手術(shù)后AL測(cè)量值的變化，發(fā)現(xiàn)硅油填充3個(gè)月后的AL（29.338±0.727）mm顯著大于硅油植入前的AL（28.715±0.862）mm（P＜0.05）。謝海南等［5］也發(fā)現(xiàn)硅油填充眼AL顯著大于硅油填充術(shù)前和硅油取出術(shù)后AL?？赡苁遣Ａw切割術(shù)后，鞏膜穿刺口或周圍鞏膜變薄、拉伸及在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)常發(fā)生的一過(guò)性眼壓升高對(duì)眼球壁產(chǎn)生作用等因素均會(huì)導(dǎo)致眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)。

Parravano等［8］發(fā)現(xiàn)行后鞏膜加固術(shù)后的硅油眼取油 1周后的 AL（26.27±1.46）mm 與取油 前（26.16±1.23）mm差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.2）。王慧等［9］對(duì)23例硅油眼用IOL Master進(jìn)行硅油取出術(shù)前、術(shù)后的AL測(cè)量，分別為（26.37±2.80）mm和（26.29±2.77）mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前者可能是由于研究的硅油眼已行后鞏膜加固術(shù)，故硅油植入對(duì)AL的影響減小。后者原因可能是鞏膜是由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，當(dāng)纖維延伸到一定程度后，再增加拉力，纖維雖然仍會(huì)繼續(xù)增加，但增加的長(zhǎng)度逐漸減小，這與氣球膨脹原理相同［7］。故高度近視眼硅油填充后眼軸增長(zhǎng)長(zhǎng)度反而小于正常眼硅油填充后眼軸增長(zhǎng)長(zhǎng)度。同時(shí)，高度近視眼球后鞏膜葡萄腫，眼軸測(cè)量也可能伴有一定的誤差。

而盡管硅油填充狀態(tài)的AL與硅油植入術(shù)前、硅油取出術(shù)后的AL變化結(jié)論不一致，但硅油取出術(shù)后AL與硅油植入術(shù)前AL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前報(bào)道［10］結(jié)論相一致，提示玻璃體切割術(shù)后及硅油填充狀態(tài)會(huì)對(duì)眼軸長(zhǎng)度有一定的影響，但這個(gè)影響可能是可逆的。故視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切割硅油填充聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，無(wú)論Ⅰ期或者Ⅱ期植入人工晶體，建議參考第一次手術(shù)前的AL。