高級創(chuàng)傷生命支持路徑在急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷救治中的應用研究

李劍強，黎松波,2*（.廣東醫(yī)科大學，廣東湛江 524023；2.東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞 523069）

創(chuàng)傷是世界范圍內(nèi)第六大致死因素，約占全球死亡人口的10%[1]。我國的創(chuàng)傷病死率也呈逐年上升趨勢，每年因創(chuàng)傷致死人數(shù)達上百萬，多為重度多發(fā)傷[2]。其中急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的急救是一個世界性難題。急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷患者通常存在導致?lián)p傷節(jié)段以下肢體嚴重的功能障礙如感覺缺失、運動功能損傷等，嚴重者甚至癱瘓或死亡，一般多發(fā)生于車禍、高處墜落傷。在黃金時間內(nèi)進行規(guī)范的評估處理、早期干預與患者的預后密切相關，因此對于脊柱脊髓損傷患者，急診人員進行規(guī)范的評估和處理，對危及生命的情況及時識別和處理，并且選擇合適的固定方法妥善穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運途中密切觀察患者生命體征，并給予必要搶救措施，贏得搶救黃金時間，減少搶救中變數(shù)，以期讓患者獲得更好預后[3]。急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷具有傷勢嚴重、傷情復雜、傷殘率高特點，為提高搶救成功率，減輕神經(jīng)損傷，現(xiàn)場救治、安全轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)診、早期減壓手術和恢復脊柱穩(wěn)定性是治療關鍵[4]。高級創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）對嚴重創(chuàng)傷患者的救治強調(diào)“黃金1 小時”，指南對每種傷情有規(guī)范化搶救流程，并有關鍵性判斷節(jié)點，而每個節(jié)點有符合脊柱脊髓損傷搶救需要的處置步驟[5]，本文將對ATLS 路徑處理急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷方面的發(fā)展及現(xiàn)況進行綜述，以進一步推廣ALTS 的臨床使用。

1 高級創(chuàng)傷生命支持

1.1 概念

創(chuàng)傷是40 歲以下人群的首要死亡原因，同時也是世界上第三大死亡原因[6-7]，且創(chuàng)傷導致的高致死致殘率加重了家庭和社會的經(jīng)濟負擔。ATLS 是一種有組織的評估和管理嚴重創(chuàng)傷患者的方法，自1978 年首次提出后被廣泛接受，為標準的創(chuàng)傷救治流程[8-11]。ATLS 路徑提出創(chuàng)傷急救原則：優(yōu)先處理危及生命情況；缺乏確定性診斷，也不能影響治療；在搶救嚴重創(chuàng)傷患者時，完善的病史不是必須的。根據(jù)這三項原則，確定搶救創(chuàng)傷患者首次評估和二次評估的優(yōu)先順序，初始評估遵循“ABCDE”的法則。（1）維持氣道通暢與頸椎保護（A）：氣道梗阻是最快速的死亡原因，需要首先排除有無氣道梗阻存在，若有則需建立確定性氣道，同時做好頸椎保護，尤其對昏迷患者，需要戴上半硬頸托保護，直到排除頸椎損傷方可終止；（2）呼吸與通氣支持（B）：對組織缺氧表現(xiàn)如血氧飽和度降低的患者，需評估呼吸功能情況并給予及時處理；（3）循環(huán)與出血的控制（C）：評估患者的循環(huán)功能，有效控制患者的內(nèi)出血和外出血；（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（D）：主要通過GCS 評分、瞳孔大小對光反射等評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)；（5）暴露和環(huán)境控制（E）：體查時剪去患者衣物充分暴露患者，避免遺漏傷情，當檢查完畢后要做好保溫保暖，并升高創(chuàng)傷復蘇單元室內(nèi)溫度，輸注液體保持在37～40 ℃，避免低體溫的發(fā)生。初始評估旨在快速準確評估患者基本狀況，在最短的時間內(nèi)排除對生命最大的威脅；二次評估是在患者生命體征相對穩(wěn)定后，對患者進行全面查體和針對性的輔助檢查和實驗室檢查。因此，ATLS 程序化的評估和處理流程，可優(yōu)先排除致命性損傷，從而降低嚴重創(chuàng)傷的死亡率。

1.2 呼吸支持

心肺驟停是急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷患者早期死亡的最直接原因，尤其是創(chuàng)傷性頸脊髓損傷常導致急性呼吸衰竭，傷情應先在急診科創(chuàng)傷復蘇單元由創(chuàng)傷團隊進行處理，根據(jù)ATLS 指南，頻繁重復評估患者的氣道、呼吸和循環(huán)至關重要：任何有氣道損傷征象都需要建立一個確定性氣道，并且在氣管插管期間必須時刻注意持續(xù)的頸椎保護和脊柱固定[12]。

肺部并發(fā)癥在脊髓損傷后很常見，原因是呼吸肌由C3～C5 水平的膈神經(jīng)和胸副肌神經(jīng)支配，由于咳嗽強度下降，患者有并發(fā)墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥風險增加。對于頸髓高位損傷的患者通常需要通氣支持和持續(xù)的機械通氣甚至氣管切開術，下頸椎和胸椎脊髓損傷可能需要臨時通氣支持，并且最終需要通過機械通氣輔助呼吸。Branco 等[13]建議C5 以上損傷的患者應考慮進行氣管切開術，而McCully 等[14]建議C6 以上損傷的患者應考慮進行氣管切開術。有文獻報道了70 例急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷患者（男性75.7%，女性24.3%，平均年齡50.5 歲）在進行氣管切開術治療后出現(xiàn)的呼吸相關并發(fā)癥、預后情況，根據(jù)從首次氣管插管到氣管切開術的時間，將患者分為兩組：早期氣管造口組（氣管切開術在氣管插管7 d 內(nèi)進行）和晚期氣管造口組（氣管切開術在氣管插管后＞7 d）；其中52.4%的患者行了早期氣管切開術，發(fā)現(xiàn)接受早期氣管切開術的患者呼吸機使用天數(shù)更少、脫機拔除導管天數(shù)更短、ICU 住院時間更短；而兩組的肺炎發(fā)生率、手術部位感染率、90 d 死亡率和90 d 再入院率差異無統(tǒng)計學意義[15]。因此，面對創(chuàng)傷性頸脊髓損傷合并急性呼吸衰竭的患者，根據(jù)ATLS 指南早期在做好頸椎保護氣管插管仍不可取代；對于創(chuàng)傷性急性頸髓損傷患者行早期氣管切開較晚期氣管切開盡管不能減少肺部感染概率，卻可減少患者使用呼吸機的時間、重癥監(jiān)護室的住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡率，建議對適合氣管切開的創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者，尤其是需要長時間使用呼吸機的患者建議行早期氣管切開。

1.3 循環(huán)支持

急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷患者由于體液損失或神經(jīng)源性休克，可發(fā)生全身血管阻力降低導致嚴重低血壓、心動過緩，而低血壓被認為是加劇與脊髓缺血和繼發(fā)性神經(jīng)損傷有關的原因之一，因此給予創(chuàng)傷患者循環(huán)支持是必要的。根據(jù)ATLS 指南使用靜脈注射晶體液進行初始容量復蘇[16]。脊髓損傷患者可能同時遭受脫水、失血和/或神經(jīng)源性休克，即使是短時間的低血壓（收縮壓＜90 mmHg）也已被證明對脊髓損傷的長期預后有不利影響[17]。對于具有神經(jīng)源性休克臨床特征的頸椎和/ 或上胸椎損傷，應注射去甲腎上腺素或多巴胺以減少外周血管舒張，并進行積極晶體液體復蘇[18]。脊髓損傷后為保持患者脊髓灌注以改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復，減少繼發(fā)性損傷，以防止神經(jīng)系統(tǒng)的損害和惡化，因此美國神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)會（AANS）建議，在損傷后7 d 內(nèi)應把脊髓損傷患者的平均動脈壓（MAP）保持在85～90 mmHg[19]，但這一做法尚未得到高水平證據(jù)的驗證，并且仍然是一個正在進行的研究領域。Dakson 等[20]對94 例脊髓損傷患者平均動脈壓的壓力趨勢進行研究，發(fā)現(xiàn)在損傷后5 d 內(nèi)持續(xù)維持平均動脈壓＞85 mmHg 的患者神經(jīng)系統(tǒng)恢復率更高。Hawryluk 等[21]回顧性分析100 例脊髓損傷患者平均動脈壓的壓力趨勢，結果表明在損傷后的前2～3 d，較高的平均動脈壓值與神經(jīng)系統(tǒng)恢復最相關。因此對于急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷患者合并低血壓的預防與治療至關重要，認識了解的發(fā)生發(fā)展過程對防治過程有很大的幫助，在急診創(chuàng)傷復蘇單元第一時間啟動液體復蘇策略以及如何管理脊髓損傷患者的平均動脈壓值得進一步研究。

1.4 脊柱損傷評估

一旦排除危及生命的損傷和維持脊柱固定后，重點轉(zhuǎn)向評估脊柱，需要對患者進行脊柱損傷的全面評估：通過詳細的運動檢查、觸感覺檢查，并通過評估直腸肛門張力評估骶神經(jīng)根功能，并記錄在美國脊髓損傷協(xié)會ASIA 評分表中，可以快速顯示神經(jīng)系統(tǒng)的水平和損傷的嚴重程度。隨著時間的推移，重復這一步可以進行動態(tài)評估和描述神經(jīng)功能的改善或下降情況。多項I 類醫(yī)學證據(jù)研究已經(jīng)證實了ASIA 評分量表是確定急性創(chuàng)傷性脊髓損傷后神經(jīng)損傷最有效和可靠的評估工具[22]，但其效用可能受到意識水平、年齡、中毒的影響[23]，因此在做ASIA 評分時需要反復評估，并排除相關影響因素。需要注意的是急性脊髓損傷患者常表現(xiàn)為脊髓休克，這是一種脊髓功能減弱的急性狀態(tài)，其特征是損傷部位有感覺、運動功能的喪失。脊髓休克不應與神經(jīng)源性休克混淆；前者描述脊髓急性損傷后脊髓功能下降，后者指脊髓急性損傷后患者全身血管阻力降低導致嚴重低血壓、心動過緩而引起循環(huán)衰竭。脊髓休克是短暫的，因此，最初的神經(jīng)系統(tǒng)檢查可能會產(chǎn)生誤導，在最初損傷后的幾天內(nèi)重復檢查對于確定脊髓損傷的真實程度至關重要[24]。由此可見，ATLS 指南頻繁重復評估患者的氣道、呼吸和循環(huán)至關重要，動態(tài)多次評估急性脊髓損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查也尤為重要。

1.5 頸托

根據(jù)ATLS 指南，急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷患者黃金治療時間是從受傷現(xiàn)場開始計算，為了更有效地提供醫(yī)療保障和改善治療結果，如果有頸椎損傷的證據(jù)或懷疑，需要立即在受傷現(xiàn)場對懷疑有脊柱脊髓損傷患者給予半硬頸托固定頸椎[16]。院前急救時在救護車上完成初步傷情評估，根據(jù)患者呼吸心率等生命體征、頸椎骨骼以及感覺運動反射檢查情況，及時將信息提前反饋至急診科，落實預警并啟動創(chuàng)傷團隊提前做好準備，脊柱骨科醫(yī)生、急診科醫(yī)生在急診科等待患者到來，并保持患者氣道通暢、維持通氣和氧合以及維持患者的平均動脈壓＞85 mmHg。

雖然這些保護措施對于防止進一步的脊柱損傷至關重要，但脊柱固定仍有一定的風險：半硬頸托使得頸部的靜脈回流受阻而升高顱內(nèi)壓，從而加重顱腦損傷[25]；如果放置時間過長，會導致壓瘡；脊柱完全固定可能會限制呼吸功能，并增加吸入性肺炎的風險[26]。根據(jù)《急性頸椎和脊髓損傷管理指南》如患者無脊柱疼痛或壓痛、無明顯的多重系統(tǒng)創(chuàng)傷、無明顯的頭部或面部創(chuàng)傷、無肢體神經(jīng)損害、無意識喪失、無精神狀態(tài)改變、無已知中毒或疑似中毒，建議去除頸托固定[27]。因此，筆者認為在臨床上對無明顯脊柱疼痛或神經(jīng)功能缺損的患者，可盡早去除脊柱固定裝置。

2 影像學評估

在患者的初步評估和穩(wěn)定完成后，注意力轉(zhuǎn)向輔助檢查評估，包括脊柱的影像學分析。早期影像學檢查對于確定結構性脊柱損傷的程度、評估遺漏的相關損傷，并指導進一步的治療非常重要。存在脊柱疼痛、肢體無力/感覺異常、陰莖勃起、意識混亂或意識改變的成年患者，需要根據(jù)疑似損傷位置進行脊柱計算機斷層掃描（CT）或脊柱X 線檢查[28]。如果X 線檢查不確定，則需要進一步的脊柱CT 檢查。如患者上肢/下肢感覺異常、存在相應的損傷機制，或65 歲以上的患者需要進行脊柱CT 掃描。如果只有低風險因素存在，并且患者可以將頸部左右旋轉(zhuǎn)45°，則不需要進一步的固定或成像。如在X 線/CT 上沒有影像學異常，臨床上沒有脊柱疼痛或神經(jīng)功能缺損的患者可以去除脊柱固定裝置。因此CT 是急性脊髓損傷初始檢查的首選方式，CT 成像對已知或疑似脊髓損傷患者的診斷優(yōu)于普通X 線檢查，對已知或疑似脊髓損傷患者，支持使用高質(zhì)量CT 成像作為基礎診斷方式。在缺乏高質(zhì)量的CT 成像的情況下[29]，頸椎X 線片是次要的選擇。MRI 可以幫助評估脊柱韌帶損傷、椎間盤和血腫情況[30]，如果強烈懷疑脊柱損傷，成像方式是磁共振成像（MRI）掃描，CT 和MRI 掃描結果應由資深放射科醫(yī)生報告。

3 手術時機選擇

損傷機制、損傷類型、其他部位身體損傷的嚴重程度和臨床檢查情況對決定脊髓損傷后適當?shù)氖中g時機至關重要，手術的主要作用是通過早期減壓防止進一步的神經(jīng)功能惡化，同時穩(wěn)定脊柱和減少相關并發(fā)癥，促進早期康復，這是至關重要的[31]。Bourassa-Moreau等[32]的研究表明，損傷后72 h 內(nèi)的脊髓損傷后早期減壓手術干預與入院期間的總體并發(fā)癥減少相關，如墜積性肺炎、壓瘡。Dvorak 等[33]對888 例急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷患者進行了前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)在24 h內(nèi)手術減壓和穩(wěn)定的患者運動恢復改善。Badhiwala等[34]最近發(fā)表的研究報告顯示，與脊髓損傷后24 h進行手術的患者相比，24 h 內(nèi)進行減壓手術的患者有更大的恢復、更高的運動和感覺評分，術后1 a有更好的ASIA 評分。因此，如何確定脊髓損傷手術時機仍是脊柱外科醫(yī)生研究的重點。

4 結語

急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷是一種嚴重的創(chuàng)傷，將導致患者的高致殘率、高醫(yī)療成本、低生活質(zhì)量，因此在受傷后初始階段的早期、精簡的干預對于改善患者預后至關重要。綜上所述，從大量臨床研究資料來看，急性創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷可供選擇的方案如下：ATLS 指南應用于傷者的整體病情評估，將患者全身情況與脊柱脊髓損傷評估相結合，有利于指導患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運及后續(xù)治療，既兼顧患者全身，也兼顧了脊柱脊髓局部重點情況，值得臨床推廣使用。