淺談冠脈搭橋術(shù)

羅光榮

許多患者會(huì)問(wèn)，現(xiàn)在心臟支架已經(jīng)使用得很普遍了，為什么還要選擇“搭橋”呢？其實(shí)，在介入治療出現(xiàn)之前，冠脈搭橋術(shù)曾經(jīng)是治療冠心病的“一枝獨(dú)秀”，而且是一個(gè)非?？煽康闹委煼椒ā５芏嗷颊邔?duì)“搭橋”存在一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)，今天我們就來(lái)談?wù)勥@個(gè)“搭橋術(shù)”到底是什么。

什么叫冠脈搭橋術(shù)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù)，英文縮寫(xiě)CABG，是國(guó)際上公認(rèn)治療冠心病最有效的方法。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)始于1964年，是一項(xiàng)用于替換梗阻的冠狀動(dòng)脈，以改善心肌血供、緩解心絞痛、提高生活質(zhì)量和減少冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。其方法是用移植的血管即橋血管（常為下肢的大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈，也有用橈動(dòng)脈，或其他肢體動(dòng)靜脈），將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，建立一條血管通路，使心臟搏出的血經(jīng)過(guò)所架的血管橋，繞過(guò)冠狀動(dòng)脈病變部位，流向冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻處的遠(yuǎn)端，到達(dá)缺血心肌，提高冠脈灌注，增加心肌氧供，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命。因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”。

“搭橋”方式有幾種

冠脈搭橋術(shù)目前主要有兩種手術(shù)形式，即通過(guò)開(kāi)胸或胸腔鏡微創(chuàng)的方法，將橋血管，即自身的動(dòng)脈或靜脈血管連接主動(dòng)脈根部與狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端。手術(shù)過(guò)程中也有需要或不需要體外循環(huán)兩種選擇：手術(shù)可在心臟停搏下進(jìn)行，需使用體外循環(huán)，也就是傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）；也可在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行，即“非體外循環(huán)下”的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCAB或OPCABG）。目前，國(guó)內(nèi)非體外循環(huán)下搭橋術(shù)例數(shù)已超過(guò)體外循環(huán)下搭橋術(shù)例數(shù)。

所謂體外循環(huán)，是指利用一系列特殊的人工裝置將回心靜脈血引流到體外，經(jīng)人工方法進(jìn)行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度和過(guò)濾后，輸回體內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)。這種傳統(tǒng)的手術(shù)，通常在患者全身麻醉、低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動(dòng)的情況下進(jìn)行，一般需要3·4小時(shí)。這種手術(shù)對(duì)技術(shù)要求相對(duì)較低，但使用體外循環(huán)對(duì)人體可能會(huì)造成損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著新技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者可以不用體外循環(huán)，而是在心臟跳動(dòng)的情況下，通過(guò)特制的心表固定器固定部分心臟來(lái)手術(shù)。由于手術(shù)不使用體外循環(huán)輔助，在跳動(dòng)心臟上完成搭橋手術(shù)，需要較高的外科技術(shù)水平，但除外了體外循環(huán)引起的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)也相對(duì)較快。

另外還有一種目前正處于探索階段的機(jī)器人搭橋手術(shù)。利用3D模擬技術(shù)，使用特殊機(jī)器和醫(yī)療器械，將攝像探頭置入患者心包腔內(nèi)心臟表面實(shí)時(shí)傳出大屏幕，將微小的模擬人手的機(jī)械手通過(guò)胸壁置入心表，術(shù)者遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)，在臺(tái)下，手指套上操縱裝置遙控機(jī)械手，通過(guò)顯示屏影像，遙控機(jī)械手在患者體內(nèi)做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。該手術(shù)必須在特殊設(shè)備輔助下完成手術(shù)，價(jià)格昂貴，技術(shù)要求高，加之不易對(duì)缺血心肌實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建，目前我國(guó)尚未普及推廣。

至于選擇何種方式，要取決于患者的基本條件、血管的病變情況，以及相應(yīng)的設(shè)備以及術(shù)者的能力等。

“搭橋”的效果評(píng)估

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心，30天手術(shù)死亡率小于1%。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)長(zhǎng)期預(yù)后取決于各種因素，如橋血管、靶血管（即病變冠狀動(dòng)脈或稱罪犯血管）的質(zhì)量，外科大夫顯微外科吻合技術(shù)，患者的血糖、血壓、血脂的控制滿意度，等。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管阻塞是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，成功的手術(shù)通常能維持靜脈橋10年（60%以上），乳內(nèi)動(dòng)脈橋15年（90%以上）的通暢率。

由于冠心病患者年齡一般較大，身體各臟器功能都會(huì)有一些問(wèn)題，所以冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)效果除了與患者心臟相關(guān)的要素外，還與肺、腦、肝、腎功能和外周血管條件密切相關(guān)。與心臟相關(guān)的條件主要有左、右心功能，橋血管質(zhì)量和靶血管的條件相關(guān)。心臟不大，左心收縮功能，如左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）> 40%，手術(shù)預(yù)后較好。橋血管材料以乳內(nèi)動(dòng)脈最好，最常用的大隱靜脈太粗或太細(xì)與冠狀動(dòng)脈靶血管不匹配，或由于多次輸液導(dǎo)致靜脈壁增厚，效果都不好。靶血管如果鈣化明顯，血管壁增厚，效果也不好。其他影響因素，如患者肺功能不好，術(shù)后脫離呼吸機(jī)困難，肺部感染機(jī)會(huì)大；腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前有病變，肝、腎功能不全，術(shù)后都有可能進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

“搭橋”的優(yōu)勢(shì)

首先，再狹窄率一直是介入治療的軟肋，在狹窄的冠狀動(dòng)脈內(nèi)放置普通支架，半年的再狹窄率為30%左右，即使使用藥物涂層支架，再狹窄率也在5%左右。而心臟搭橋手術(shù)，就不用過(guò)多擔(dān)心再狹窄的問(wèn)題。

另外，并不是所有的冠心病患者都適合做支架治療，如血管的分叉處，或一根血管有兩處以上狹窄，或血管完全閉塞等情況下放支架就比較困難，而且風(fēng)險(xiǎn)大。事實(shí)上，對(duì)于復(fù)雜病變，冠脈搭橋術(shù)是較好的選擇。對(duì)缺血性心臟病患者來(lái)說(shuō)，冠脈搭橋術(shù)是最完全和持久的治療手段，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”。

用“立竿見(jiàn)影”形容搭橋手術(shù)的術(shù)后效果很貼切，許多患者在接受“心臟搭橋”手術(shù)后幾天便能上下樓梯，1周后便能走出家門活動(dòng)，術(shù)后12個(gè)月就能上班。

什么樣的患者適合“搭橋”

①左主干病變的患者，即主要供應(yīng)心臟血液的左側(cè)冠狀動(dòng)脈存在起始部位的狹窄；②多支冠狀動(dòng)脈病變需要植入3個(gè)以上支架的患者；③心功能不全或有糖尿病的患者；④冠狀動(dòng)脈狹窄同時(shí)需要進(jìn)行其他心臟手術(shù)的患者；⑤不適宜心臟介入或介入治療失敗的患者等。

“搭橋”后的注意事項(xiàng)

就算是再完美的“新橋”，若不注意“橋梁維護(hù)”，任由“三高”肆意形成“泥石流”沖擊，“新橋”也會(huì)“坍塌”。在手術(shù)后的數(shù)月到數(shù)年，若不注意維護(hù)，原來(lái)的冠脈病變和橋血管會(huì)再次發(fā)生粥樣硬化病變，血管狹窄閉塞，導(dǎo)致缺血事件的再次發(fā)生。因此，搭橋術(shù)后的患者仍然必須保持良好的生活方式和規(guī)范的藥物治療。

戒煙 吸煙可以增加肺炎的發(fā)生以及深部胸骨切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，加快橋血管病變的發(fā)生發(fā)展，從而加大需要再次接受冠脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。

減少并發(fā)癥 搭橋術(shù)后的患者務(wù)必保持理想體重，控制高血壓、糖尿病以及血脂異常?？梢詼p少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，降低搭橋術(shù)后再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

適量運(yùn)動(dòng) 有助于搭橋術(shù)后者的康復(fù)。從最初5～10分鐘的適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)，逐漸過(guò)渡到30分鐘左右。有一定強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑等，并可增加一些上下肢體活動(dòng)。推薦一些中國(guó)傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方式，如太極、八段錦也有益于心臟的康復(fù)。對(duì)于病情特殊或較重的患者，最好在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

規(guī)范的藥物治療 藥物治療是必不可少的，如阿司匹林、他汀類藥物等必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下長(zhǎng)期甚至終身服用。