阿爾茨海默病的鑒別診斷

金香蘭

臨床上引起癡呆的疾病種類繁多，按照是否為變性病分類，可以分為變性病癡呆和非變性病癡呆。變性病癡呆主要包括阿爾茨海默?。ˋD）、額顳葉癡呆、路易體癡呆、帕金森癡呆等；非變性病癡呆主要包括血管性癡呆、正常顱壓性腦積水，以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫疾病、腫瘤、代謝性疾病等引起的癡呆。不同類型的癡呆，其臨床表現(xiàn)及特點各不相同。AD作為癡呆最常見的類型，與其他幾類常見癡呆相比，可以從以下幾個方面進行鑒別診斷。

AD與血管性癡呆（VD）的鑒別

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指由各種腦血管疾病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的一種獲得性智能損害綜合征，是一種慢性的進行性疾病。是癡呆的第二大常見類型。

1.病因方面

VD主要是腦組織由于腦細胞缺血、缺氧導致的病理損傷，從而引起患者出現(xiàn)進行性的腦功能減退。而AD屬于中樞神經(jīng)變性疾病，目前其發(fā)病機制尚未完全明確，但主要與特征性tau蛋白的過度磷酸化，導致神經(jīng)原纖維纏結形成、顆粒空泡變性、神經(jīng)元減少等病理改變有關。

2.臨床表現(xiàn)方面

AD與VD均表現(xiàn)為不同程度的記憶、認知、思維等方面障礙，但AD起病較為隱匿，呈持續(xù)進行性發(fā)展，在早期極易被忽視。最初表現(xiàn)為海馬病變所造成的記憶缺損，且無其他體征與癥狀，僅表現(xiàn)為記憶力衰退。而VD的臨床表現(xiàn)在較大程度上與患者腦組織損傷的部位、病因有關，其多數(shù)表現(xiàn)為驟然發(fā)病，而且呈階梯樣或波動樣病程，以及局灶神經(jīng)功能缺失（失語、視覺缺損、感覺缺損、運動缺損及其他高級皮層功能損傷）等表現(xiàn)為主。AD在認知功能上表現(xiàn)為全面性癡呆，人格的損害表現(xiàn)明顯；VD為斑片狀損害，人格相對保留。AD神經(jīng)心理學檢查可見突出的早期情景記憶損害；而VD情景記憶損害常不明顯，執(zhí)行功能受損較為常見。

3.檢查方面

目前影像學為臨床上鑒別AD與VD的常用方法之一。如AD在CT/MRI呈現(xiàn)腦萎縮，VD表現(xiàn)為腦梗死或出血灶。腦電圖是癡呆患者最常進行的檢查項目之一。AD患者的全腦θ波功率增高，且與患病嚴重程度成正相關；α波和β波功率不同程度降低。VD患者δ波和θ波在病變處的功率增加，且與疾病嚴重程度無明顯的關聯(lián)。

另外，VD常常相對突然起?。ㄒ蕴斓街苡嫞什▌有赃M程，這在反復發(fā)生的皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害的患者（多發(fā)梗死性癡呆）中很常見。然而需要注意的是，皮質(zhì)下小血管性癡呆起病相對隱匿，發(fā)病進程較緩慢。神經(jīng)心理學測驗如Stroop色詞測驗、言語流暢性測驗、MMSE、數(shù)字符號轉換測驗、結構模仿、迷宮測驗等，有助于兩者的鑒別。Hachinski缺血評分量表≥7分提示VD，≤4分提示AD，5分或6分提示為混合性癡呆。

AD與其他癡呆的鑒別

AD與額顳葉癡呆（FTD）額顳葉癡呆是一組與額顳葉變性有關的非AD癡呆綜合征，臨床表現(xiàn)和病理學特征均具明顯特異性。FTD的形態(tài)學特征是額極和顳極的萎縮。但在疾病早期，這些改變并不明顯；隨著疾病的進展，MRI檢查才可見典型的局限性腦萎縮和代謝低下。FTD認知功能受損模式屬于“額葉型”，在視覺空間、短時記憶、延遲、線索記憶和再認、注意持續(xù)性測驗中，F(xiàn)TD患者的表現(xiàn)比AD患者要好，而在Wisconsin卡片分類測驗、Stroop測驗、連線測驗B等執(zhí)行功能檢測中，表現(xiàn)比AD患者差。

另外，非認知行為，如自知力缺乏、社會意識喪失、禮儀觀念改變、反社會行為、淡漠、意志缺失等，是鑒別FTD與AD的重要依據(jù)。

AD與路易體癡呆（DLB）路易體癡呆是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床主要表現(xiàn)為波動性認知障礙、帕金森綜合征和以視幻覺為突出表現(xiàn)的精神癥狀。相對于AD漸進性惡化的病程，DLB的臨床表現(xiàn)具有波動性?；颊叱３霈F(xiàn)突發(fā)而又短暫的認知障礙，可持續(xù)幾分鐘，幾小時或幾天，之后又戲劇般地恢復。與AD患者相比，DLB患者回憶及再認功能均相對保留，而言語流暢性、視覺感知及操作任務等方面損害更為嚴重。在認知水平相當?shù)那闆r下，DLB患者較AD患者運動及神經(jīng)精神障礙更重，生活自理能力更差。

AD與帕金森病癡呆（PDD）帕金森病癡呆指帕金森病患者的認知損害達到癡呆的程度。相對于其他認知領域的損害，PDD患者的執(zhí)行功能受損尤其嚴重。PDD患者的短時記憶、長時記憶能力均有下降，但嚴重程度比AD輕。視空間功能缺陷也是常見的表現(xiàn)，其程度較AD患者重。

AD與正常顱壓性腦積水正常顱壓性腦積水以智能障礙、步態(tài)障礙和尿便障礙的三聯(lián)征為特點。部分老年期正常顱壓性腦積水可與血管性癡呆混淆，但前者起病隱匿，亦無明確卒中史。

正常顱壓性腦積水是可治性癡呆的常見病因，除了病史問詢和詳細體檢外，確定腦積水的類型還需結合CT、MRI、腦室腦池掃描才能做出判斷。

AD與享廷頓?。℉D）享廷頓病為常染色體顯性遺傳病，多于35～40歲發(fā)病。最初表現(xiàn)為全身不自主運動或手足徐動，伴有行為異常，如易激惹、淡漠、壓抑等，數(shù)年后智能逐漸衰退。早期患者以記憶力減退、視空間障礙和語言欠流暢為主，后期發(fā)展為全面認知衰退，運動障礙尤其顯著。根據(jù)典型的家族史、運動障礙和進行性癡呆，結合影像學檢查手段，可以診斷。

AD與進行性核上性麻痹（PSP）進行性核上性麻痹為神經(jīng)變性疾病，目前病因仍不明確。病理上在皮質(zhì)下結構中可見神經(jīng)原纖維纏結、顆粒空泡變性、神經(jīng)元丟失等。臨床多為隱匿起病，表現(xiàn)為性格改變、情緒異常、步態(tài)不穩(wěn)、視覺和語言障礙。主要特點為核上性眼肌麻痹、肌強直、帕金森綜合征、假性延髓性麻痹和癡呆。典型患者診斷不難，但在癥狀不典型和疾病早期，需要與帕金森病、小腦疾病和基底核疾病相鑒別。

另外，癡呆還可能是多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如艾滋病、梅毒、朊蛋白病、腦炎等的表現(xiàn)之一。維生素B₁₂缺乏、甲狀腺功能減退、酒精中毒、一氧化碳中毒、重金屬中毒等，也可出現(xiàn)癡呆。

癡呆的正確診斷，對治療和阻斷病情進展都非常重要。因此，對癡呆及其亞型的診斷，需要綜合臨床、影像、神經(jīng)心理、實驗室檢查、病理等多方面的檢查來確定。