倪婷,高紅玉,趙丹,王海存
結直腸癌作為常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在過去的三十年中呈現(xiàn)出穩(wěn)步增長的趨勢,從1990年的14.25/10萬到2016年的25.27/10萬,年平均變化百分比(average annual percentage change,AAPC)高達2.34,其中15~49歲的年輕人群最為明顯(AAPC=2.76),嚴重威脅居民健康,已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題[1]。單純外科手術容易復發(fā),所以同步放化療是臨床上經(jīng)常采用的治療模式[2]。大部分結直腸癌患者本來就存在營養(yǎng)不良的情況[3-4],手術還會進一步影響其消化和吸收功能,從而減少飲食攝入量,同時術后應激反應也會引起患者蛋白質(zhì)分解增加和糖代謝紊亂,最終造成免疫力下降、加劇營養(yǎng)不良。再加上放化療所帶來的惡心、嘔吐、食欲降低等不良反應,結直腸癌患者術后的生活質(zhì)量一般較低、營養(yǎng)狀況也較差。近年來,國內(nèi)外多項研究顯示,營養(yǎng)干預在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療和預后中均有積極作用,不僅可以有效補充患者所需營養(yǎng),提高機體免疫系統(tǒng)抵抗力,還能加快術后恢復的速度,減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預后,促進患者早日康復[5-10]。多數(shù)研究著重結直腸癌患者營養(yǎng)狀況的評價,缺乏對其生命質(zhì)量評價的關注?;诖?,本研究以結直腸癌術后輔助化療患者為研究對象,探討營養(yǎng)干預在改善其營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量方面的作用。
本研究選取鄭州市第三人民醫(yī)院2020年6月—2021年6月收治的56例結直腸癌術后輔助化療患者作為研究對象,根據(jù)其營養(yǎng)干預情況分為對照組(36例)和營養(yǎng)干預組(20例),比較兩組患者手術4周后營養(yǎng)狀況和生命質(zhì)量的差異。納入標準:(1)年齡50~78周歲;(2)TNM分期為Ⅲ期的結直腸癌術后輔助化療第一周期患者;(3)采用XELOX方案進行化療;(4)KPS評分>70分;(5)能正常進食,且參與研究前未接受其他營養(yǎng)補充;(6)配合隨訪且自愿參與此次研究。排除標準:(1)有內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)代謝性疾病或其他消化系統(tǒng)類疾病病史;(2)存在心理障礙或精神障礙者;(3)重要臟器功能不全或合并感染、發(fā)熱患者;(4)正在參與其他臨床課題研究者。
對照組:入院后由責任護士對患者進行營養(yǎng)風險篩查、飲食指導和宣教;為患者提供《化療營養(yǎng)健康指導手冊》,包括最佳營養(yǎng)飲食搭配和相關營養(yǎng)攝入要求等內(nèi)容;在飲食方面對其家屬多加叮囑,必要時由管床醫(yī)生進行處理。
營養(yǎng)干預組:入院后,由營養(yǎng)師根據(jù)“五階梯”營養(yǎng)治療方案對患者開展營養(yǎng)干預,內(nèi)容如下:(1)成立多學科營養(yǎng)小組,主要由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、營養(yǎng)專科護士、精神科醫(yī)師、藥劑師等人員組成。(2)具體分工:入院后由營養(yǎng)專科護士完成營養(yǎng)風險篩查,由營養(yǎng)師及營養(yǎng)??谱o士共同完成營養(yǎng)評估;醫(yī)師及營養(yǎng)師根據(jù)患者身高、體重、現(xiàn)病情計算患者的營養(yǎng)需要量,并采用“五階梯”營養(yǎng)治療方案對患者進行營養(yǎng)干預,當下一階梯不能滿足患者需要量60%以上時,選擇上一階梯進行營養(yǎng)支持治療,以更好地滿足機體需要量。(3)患者每日能量供給量為25~30 kcal/kg,蛋白質(zhì)供給量約為58~135 g,飲食以高優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、低脂、易消化治療餐為主,少量多餐,如患者能量或蛋白質(zhì)攝入不足,可增加口服營養(yǎng)補充或腸外營養(yǎng);營養(yǎng)小組每日查房1~2次,觀察記錄患者進食、口服營養(yǎng)補充及腸外營養(yǎng)等情況,與患者、家屬、管床醫(yī)生和護士進行有效溝通,增強營養(yǎng)觀念,促進患者合理進餐增加營養(yǎng),并根據(jù)實際情況及時調(diào)整營養(yǎng)方案,最大程度滿足患者的營養(yǎng)需求。(4)營養(yǎng)師根據(jù)患者的身高、體重、飲食情況及偏好等制訂個體化營養(yǎng)干預方案。對于食欲一般、進食量少需要口服營養(yǎng)補充的患者,給予合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑;如口服營養(yǎng)補充與飲食仍無法滿足患者機體需要,則增加腸外營養(yǎng)。(5)??谱o士協(xié)助精神科醫(yī)師定期對患者進行心理疏導。(6)患者出院后,營養(yǎng)師及??谱o士通過微信或電話對其進行隨訪,根據(jù)反饋情況及時調(diào)整營養(yǎng)干預措施并指導患者實施。
1.3.1 體格檢查 根據(jù)患者體重和身高計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),BMI=體重/身高2(kg/m2)。
1.3.2 營養(yǎng)篩查 采用NRS-2002(Nutrition Risk Screening 2002)進行營養(yǎng)風險篩查,患者NRS-2002評分3分及以上即為存在營養(yǎng)風險。
1.3.3 血液指標檢查 包括血紅蛋白、血清前白蛋白和白蛋白,采用溴甲酚氯、免疫比濁法測定。
1.3.4 營養(yǎng)狀況評分 采用患者提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評分量表(patient-generated subjective global nutrition assessment,PG-SGA)量表[11]進行營養(yǎng)評估,該量表由患者自我評估及醫(yī)務人員評估兩部分組成,包括體重變化、攝食情況、影響飲食因素、活動及身體功能、疾病與營養(yǎng)需求、代謝應激狀態(tài)、體格檢查(肌肉消耗情況)7部分,其中前4個部分由患者自評,后3個部分由醫(yī)務人員評估??偡窒嗉?,分值越高,代表被評估者營養(yǎng)狀況越差。
1.3.5 生活質(zhì)量評分 采用SF-36量表(36-Item Short Form Health Survey)評價患者生活質(zhì)量,涉及8項指標,分別為精神健康、情感職能、社會功能、一般健康狀況、生理機能、軀體疼痛、生理智能和精力。
采用SPSS25.0進行統(tǒng)計學分析。對于定量資料,若服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差進行描述,若不服從正態(tài)分布采用中位數(shù)和上、下四分位數(shù)進行描述,組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney檢驗;對于定性資料,采用頻數(shù)和百分比(%)進行描述,組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α為0.05。
入院時營養(yǎng)干預組和對照組患者在年齡、性別、BMI、NRS-2002評分、肌肉消耗、進食量、影響飲食因素(如胃腸道并發(fā)癥、經(jīng)濟、疼痛及其他客觀因素)方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
表1 營養(yǎng)干預組和對照組基本情況的比較 [()/M(P25,P75)/n(%)]Table 1 Comparison of basic condition between nutritional intervention group and control group [()/M(P25,P75)/n(%)]
表1 營養(yǎng)干預組和對照組基本情況的比較 [()/M(P25,P75)/n(%)]Table 1 Comparison of basic condition between nutritional intervention group and control group [()/M(P25,P75)/n(%)]
Notes: a: t value;b: χ2 value;c: Z value;BMI: body mass index;NRS-2002: nutrition risk screening 2002.
營養(yǎng)干預組和對照組患者在入院時的PG-SGA評分分別為(6.70±2.03)和(6.97±3.84)分,差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.347,P=0.730)。手術4周后,營養(yǎng)干預組和對照組患者的PG-SGA評分分別為(5.45±1.79)和(7.50±3.10)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.708,P=0.009),見圖1。
手術4周后,營養(yǎng)干預組和對照組的血清前白蛋白、白蛋白和血紅蛋白差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 營養(yǎng)干預組和對照組血液檢查指標的比較 ()Table 2 Comparison of blood test indices between nutritional intervention group and control group ()
表2 營養(yǎng)干預組和對照組血液檢查指標的比較 ()Table 2 Comparison of blood test indices between nutritional intervention group and control group ()
手術4周后,營養(yǎng)干預組和對照組患者在生活質(zhì)量評分方面,除了情感職能這一指標差異無統(tǒng)計學意義(P=0.083),其他指標的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 營養(yǎng)干預組和對照組生命質(zhì)量評分的比較 [M(P25,P75)]Table 3 Comparison of life quality score between nutritional intervention group and control group [M(P25,P75)]
目前已知的結直腸癌危險因素有很多,飲食結構、生活方式和生活環(huán)境等都會對其發(fā)病概率和程度造成影響[12],其中高熱量、高脂肪、低膳食纖維的不健康飲食方式占據(jù)主要地位[13],所以營養(yǎng)不良在結直腸癌患者中發(fā)生率很高。再疊加腫瘤抑制因子的作用、手術治療的應激反應和化療帶來的不良反應,結直腸癌患者普遍存在免疫力低下、生活質(zhì)量較差和營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化的情況。本研究從營養(yǎng)狀況評分、血液檢查和生活質(zhì)量評分三個層面綜合評估營養(yǎng)干預對于改善結直腸癌術后輔助化療患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響。
本研究結果顯示,營養(yǎng)干預組和對照組患者入院時的PG-SGA評分差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.347,P=0.730)。手術4周后,兩組患者的PG-SGA評分差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.708,P=0.009)。PG-SGA評分主要通過收集信息或主觀資料,對患者各項身體機能和營養(yǎng)狀況開展全面評估,已經(jīng)在腫瘤患者特異性營養(yǎng)狀況評估方面得到廣泛應用[14-15]??偡址种翟礁撸頎I養(yǎng)狀況越差。營養(yǎng)干預組患者的PG-SGA評分在經(jīng)過4周的營養(yǎng)干預后,評分明顯降低,且與對照組患者評分比較差異有統(tǒng)計學意義,表明營養(yǎng)狀況得到有效改善,與以往研究結果基本一致[16-17]。
張歡等[18]將60例接受放療的腫瘤患者進行隨機分組并實施營養(yǎng)干預后發(fā)現(xiàn),實驗組和對照組在出院時白細胞、紅細胞和血清前白蛋白比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但血清白蛋白比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。邱丹等研究[19]則指出,采用五階梯營養(yǎng)治療的觀察組與對照組的結直腸癌術后輔助化療患者在化療前及第1、2、3個化療周期后的血清總蛋白、白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但從第4個化療周期開始直至化療末,觀察組的血清總蛋白、白蛋白水平均高于對照組(P<0.05)。造成結果差異的原因一方面在于研究對象選擇的不同,例如患者年齡、基礎營養(yǎng)狀況、腫瘤分期等因素;另一方面可能在于觀測時間的不同,例如開始時間點、時間長短及是否連續(xù)等??紤]到營養(yǎng)狀況的變化反映到血液指標需要一定的時間,本研究將繼續(xù)進行隨訪,持續(xù)監(jiān)測患者指標的變化,以便更全面地評價營養(yǎng)干預的效果。
有研究證實,患者的營養(yǎng)狀況和其生活質(zhì)量之間存在正相關關系,即營養(yǎng)狀況良好者的社會功能、決策功能和軀體功能普遍更強[20]。而基于營養(yǎng)風險評估的個體化科學干預有助于降低營養(yǎng)風險發(fā)生可能性[21],本研究所采用的多學科模式營養(yǎng)干預,綜合醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、精神科醫(yī)師和藥劑師等人員對患者的個性化分析和評估,并在此基礎上適時給予心理疏導,提高患者接受營養(yǎng)指導的配合度,從而提高生活質(zhì)量。Lin等[22]對晚期結直腸癌患者開展了以??谱o士和營養(yǎng)師為主導的個體化營養(yǎng)干預,在經(jīng)過電話隨訪、胃腸道反應管理和飲食評估等營養(yǎng)相關服務后發(fā)現(xiàn),患者營養(yǎng)狀況明顯改善,生活質(zhì)量也有所提高,與本研究結果基本一致。
總之,由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、營養(yǎng)??谱o士、精神科醫(yī)師、藥劑師等人員組成的多學科模式營養(yǎng)干預小組共同合作,依據(jù)患者的實際情況設計營養(yǎng)干預方案,從而在短期內(nèi)有效提高患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量,值得借鑒和實施。但因本研究患者均來自同一個研究中心,且樣本量較小,缺乏代表性,后期可通過增加樣本量的方式更加準確地評價營養(yǎng)干預的效果。此外,本研究回顧性收集患者信息,并未進行隨機分組,雖然營養(yǎng)干預組和對照組患者的基本情況無統(tǒng)計學差異,但仍會存在選擇偏倚。