INTRABEAM術(shù)中放療在軟組織腫瘤保肢治療中的應(yīng)用（附4例報告）

王銀，李波，宋建民

0 引言

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma,STS）是一種罕見的實體腫瘤，手術(shù)是其主要的治療方法，但由于腫瘤侵襲性、浸潤性生長的特點(diǎn)，重要的血管和神經(jīng)常受侵，根治性切除會造成嚴(yán)重的功能障礙，如截肢或關(guān)節(jié)離斷等。有研究顯示，保肢手術(shù)輔助放療與截肢手術(shù)具有相似的總生存率，因此已成為肢體軟組織肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。術(shù)中放療是在手術(shù)中切除腫瘤后對瘤床、殘留腫瘤進(jìn)行大劑量照射的治療方法。移動式術(shù)中光子治療儀（INTRABEAM）使用的射線為低能X線，可應(yīng)用于普通手術(shù)室。目前國內(nèi)尚無INTRABEAM在軟組織肉瘤保肢治療領(lǐng)域應(yīng)用的相關(guān)報道。甘肅省人民醫(yī)院自2020年7月—2021年10月采用保肢手術(shù)聯(lián)合INTRABEAM術(shù)中放療治療4例軟組織肉瘤，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者一般資料見表1，患者均為男性，年齡12～58歲，平均年齡39.5歲；病變位于大腿3例，手掌1例；原發(fā)3例，復(fù)發(fā)1例。病理類型：滑膜肉瘤2例，纖維肉瘤1例，上皮樣肉瘤1例。美國癌癥聯(lián)合委員會分期T2-3N0M0～T2N1M1。4例患者均未行術(shù)前放療，2例患者術(shù)前分別接受新輔助化療3、4周期，1例術(shù)前行靶向治療。3例腫瘤累及股血管神經(jīng)者無明顯癥狀，1例腫瘤位于手掌者局部疼痛明顯。4例患者手術(shù)均無法達(dá)到安全的外科邊界，建議行關(guān)節(jié)離斷或截肢，患者及家屬要求行保肢治療。

表1 患者一般資料Table 1 General materials of patients

1.2 手術(shù)方法及術(shù)中放療

手術(shù)方法：根據(jù)腫瘤所在部位選擇相應(yīng)手術(shù)入路，手部腫瘤取腫物周緣1 cm環(huán)形切口切除腫瘤，保留屈肌腱，手術(shù)創(chuàng)面一期負(fù)壓封閉引流，二期游離植皮。3例累及股血管神經(jīng)者將股血管神經(jīng)剝離后切除腫瘤，局部肌瓣轉(zhuǎn)移保護(hù)股血管神經(jīng)，創(chuàng)面一期縫合。3例為R2切除，1例為R0切除。

術(shù)中放療方法：術(shù)中放療設(shè)備為INTRABEAM PRS500（carl.zeiss surgical.Dberkochen.德國），根據(jù)瘤床及腫瘤殘留區(qū)選擇大小合適的球形或平板施用器，設(shè)備自檢無偏差后將施用器安裝在X射線源上，移動底座及調(diào)整機(jī)械臂使施用器緊貼瘤床及腫瘤殘留區(qū)，周圍正常組織用鹽水紗布覆蓋保護(hù)，單次放療劑量為5.90～16 Gy。其中我院開展的第一例軟組織肉瘤術(shù)中放療患者，因腫瘤較大，且包繞股血管神經(jīng)，將股血管神經(jīng)從腫物表面剝離后切除腫物，為R2切除，切除后瘤床及股血管神經(jīng)的腹側(cè)及背側(cè)各放療一次，見圖1。平均每位患者放療劑量為16.46 Gy，單次放療時間為23 min 27 s～50 min 10 s，平均每位患者放療時間53 min 24 s，施用器大小為5.0～6.0 cm。術(shù)后1例患者發(fā)生傷口愈合不良，1例患者一月后發(fā)生傷口深部組織感染。1例患者術(shù)后行外放療，劑量為30 Gy。1例患者因同期病房內(nèi)有1例外放療導(dǎo)致傷口感染經(jīng)久不愈而行截肢的患者，擔(dān)心出現(xiàn)同樣的結(jié)果，故未行外放療。1例患者切緣陰性，且為低度惡性腫瘤，未進(jìn)行放化療，1例患者為姑息性手術(shù)，術(shù)后靶向藥物聯(lián)合化療治療，另2例患者完成6周期化療。

圖1 一例大腿軟組織肉瘤患者資料Figure 1 Data of a patient with soft tissue sarcoma of the thigh

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時間6～22個月，平均隨訪10.9個月。1例患者2個月后原位復(fù)發(fā)并出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前存在肺轉(zhuǎn)移，未行再次手術(shù)治療，繼續(xù)靶向藥物治療聯(lián)合化療，另3例患者隨訪期間局部未見復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后10月出現(xiàn)肺部單發(fā)結(jié)節(jié)，行胸腔鏡下肺段切除，術(shù)后病理證實為滑膜肉瘤肺轉(zhuǎn)移。

3 討論

軟組織肉瘤約占成人惡性腫瘤的1%，兒童惡性腫瘤約15%，最常發(fā)生于肢體、腹膜后、軀干、頭頸部等[1]。軟組織肉瘤中20%表現(xiàn)為生長迅速、疼痛明顯的腫塊，大部分患者早期容易忽視，待就診時腫瘤體積往往較大，甚至已侵犯血管、神經(jīng)等。CSCO軟組織肉瘤診療指南對于軟組織肉瘤累及主要血管者，Ⅰ級推薦為截肢，但截肢會導(dǎo)致患者部分機(jī)體功能喪失，給患者的生活及精神心理帶來嚴(yán)重影響。隨著腫瘤治療理念和輔助治療的改進(jìn)，軟組織肉瘤的手術(shù)切緣距離逐漸縮小，最大程度保留肢體功能的R0切除是骨腫瘤科醫(yī)生爭取的目標(biāo)，對于肉瘤累及重要結(jié)構(gòu)的患者，為了保肢，陽性切緣是可以接受的，且輔助放療可提高局部控制率[2-3]。Call等[4]回顧性分析了61例上肢軟組織肉瘤患者接受手術(shù)+術(shù)術(shù)放療（電子線放療或高劑量近距離放療）+術(shù)前或術(shù)后外放療治療的結(jié)果，R0切除50例，R1和R2分別為10例和1例；5年的局部控制率R1和R2為100%，R0為89%，5年的總生存率分別為73%和71%，切緣陰性和切緣陽性患者5年局部控制率和總生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

近距離后裝治療是術(shù)中在腫瘤切除后將導(dǎo)管植入瘤床，術(shù)后恢復(fù)期后將放射源放置在導(dǎo)管中進(jìn)行放射治療，可以單獨(dú)也可作為外照射治療的補(bǔ)充。劉澤等[5]回顧性分析55例行廣泛手術(shù)切除治療的軟組織肉瘤患者，26例聯(lián)合后裝及外照射治療，29例單純外照射治療，平均隨訪期限為46個月，聯(lián)合后裝放療組復(fù)發(fā)率為7.69%，3例患者出現(xiàn)傷口感染及愈合不良。未聯(lián)合后裝組復(fù)發(fā)率為20.69%，2例患者出現(xiàn)傷口感染及愈合不良，兩者復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），傷口并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。張超等[6]回顧性分析手術(shù)聯(lián)合后裝放療治療的30例重要神經(jīng)血管周圍肉瘤患者，術(shù)后5天行后裝放療，總劑量40 Gy，2年生存率為96.7%。腫瘤局部控制率為93.3%，二級及以上放療并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%。認(rèn)為手術(shù)聯(lián)合后裝治療能提高局部控制率及保肢率，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。

Sarria等[7]回顧性分析了31例接受手術(shù)+INTRABEAM術(shù)中放療治療的軟組織肉瘤患者的結(jié)果，術(shù)中放療劑量為5～20 Gy，15例患者接受了術(shù)后外放療，9例接受了全身治療。中位隨訪時間4.88年，中位總無進(jìn)展生存期為11.0個月，7例復(fù)發(fā)，1例在10個月后發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。原發(fā)軟組織肉瘤的患者在22個月后只有1例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)組有8例。5年總生存率為94.7%，2例患者發(fā)生了急性神經(jīng)痛，6例患者出現(xiàn)晚期神經(jīng)痛，未發(fā)生傷口相關(guān)的并發(fā)癥。

本組病例中，1例患者于術(shù)后1個月發(fā)生傷口深部組織感染，手術(shù)清創(chuàng)及抗感染治療后痊愈，術(shù)中見傷口內(nèi)大量血凝塊，瘤床周圍部分肌肉組織壞死，該患者為第一例行術(shù)中放療的患者，術(shù)中行3次放療，總劑量26.84 Gy，總放療時間112 min 6 s，術(shù)后深部組織感染考慮與放療劑量大導(dǎo)致肌肉壞死及手術(shù)時間長有關(guān)。此后3例患者均行單次放療，1例患者傷口愈合不良，與手部軟組織少、肌腱外露及缺乏良好的植皮創(chuàng)面有關(guān)。末次隨訪時，4例中有3例患者肢體功能良好，1例患者肢體功能差。

近距離后裝治療與術(shù)中放療治療軟組織肉瘤孰優(yōu)孰劣尚無相關(guān)文獻(xiàn)報道。由于首次本研究將INTRABEAM應(yīng)用于軟組織肉瘤，根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗，總結(jié)以下體會：（1）球形施用器最大直徑為5 cm，平板施用器最大直徑為6 cm，當(dāng)腫瘤直徑超過5 cm時無法照射整個瘤床，建議盡可能選用大的施用器對可疑或肉眼可見的陽性區(qū)域進(jìn)行照射；（2）建議行單次放療，多次放療可造成局部劑量疊加，導(dǎo)致組織損傷；（3）制定放療計劃時，需要骨腫瘤科醫(yī)生、放療科醫(yī)生和物理師共同參與，根據(jù)術(shù)中情況隨時調(diào)整放療計劃。