膀胱灌注治療對(duì)T1期非肌層浸潤(rùn)性膀胱移行細(xì)胞癌患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后癌癥特異性生存率的影響

馬蘭，楊汝春

0 引言

膀胱癌（bladder cancer,BCa）是發(fā)生在泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，也是全球第十大常見的腫瘤類型[1-2]，嚴(yán)重威脅人類健康。膀胱癌90%以上發(fā)生在尿路上皮，也稱為膀胱移行細(xì)胞癌（bladder transitional cell carcinoma,BTCC）[2]。在新診斷的患者中，約75%局限于黏膜或侵犯固有層，稱為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscleinvasive bladder cancer,NMIBC），其中Ta期約占70%，T1期約占25%，CIS原位癌約占5%；25%侵入膀胱壁深層，稱為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（muscleinvasive bladder cancer,MIBC）[3-4]。NMIBC惡性程度相對(duì)較低，治療目標(biāo)是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。根據(jù)中國(guó)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療與監(jiān)測(cè)循證臨床實(shí)踐指南（2018年標(biāo)準(zhǔn)版）要求，對(duì)懷疑為NMIBC的患者，除嚴(yán)重尿路狹窄者、骨骼或肌肉疾病不能形成截石位的患者，均推薦經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）作為初始診斷與治療方法[5]，且要求所有NMIBC患者在行TURBT術(shù)后均應(yīng)行即刻膀胱灌注治療[6]，以降低腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。目前針對(duì)NMIBC的治療是基于低、中、高危險(xiǎn)組的分層[7]，不同危險(xiǎn)分層的膀胱癌患者的治療方式和預(yù)后存在很大的差異。針對(duì)低危險(xiǎn)腫瘤通常采用單劑量膀胱內(nèi)灌注治療，而高危險(xiǎn)腫瘤則采用輔助性膀胱內(nèi)卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin,BCG）治療，根據(jù)患者、疾病和臨床因素，中等危險(xiǎn)腫瘤可采用膀胱內(nèi)灌注治療或卡介苗治療[8]。目前的治療指南基本是針對(duì)整個(gè)NMIBC不同危險(xiǎn)組群體而言，且臨床上高危險(xiǎn)組膀胱癌又分為T1期、G3期、CIS以及同時(shí)滿足多發(fā)、復(fù)發(fā)、直徑超過3.0 cm的TaG1G2/LG的腫瘤，而Ta、T1和CIS腫瘤在生物學(xué)行為和預(yù)后差異很大，因此治療措施也有差異，目前關(guān)于T1期非肌層浸潤(rùn)性膀胱移行細(xì)胞癌治療的報(bào)道多是基于單中心、小樣本量的臨床研究，本研究通過SEER數(shù)據(jù)庫(kù)獲取多中心數(shù)據(jù)，基于大樣本量來分析膀胱灌注治療聯(lián)合TURBT對(duì)T1期非肌層浸潤(rùn)性BTCC患者腫瘤特異性生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過SEER*STAT 8.3.9.2軟件，獲取SEER數(shù)據(jù)庫(kù)2010—2015年診斷為膀胱癌患者的資料。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獲得5 518例T1期非肌層浸潤(rùn)性BTCC患者的資料。本研究使用公開數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，不需要進(jìn)行倫理審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理分期為T1期，未發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）手術(shù)方式為經(jīng)尿道的膀胱腫瘤切除術(shù)；（3）ICD-O-3組織學(xué)類型確診為移行細(xì)胞癌；（4）人口學(xué)信息、病理資料、治療方式及預(yù)后信息完整；（5）年齡18～99歲；（6）切除組織均經(jīng)病理診斷為原發(fā)性膀胱癌；（7）單一腫瘤患者，不存在其他系統(tǒng)惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基線資料缺失的、臨床及病理資料不完整的病例；（2）僅通過尸檢發(fā)現(xiàn)的病例。

1.3 研究變量與分組

本研究納入患者性別、年齡、種族、婚姻狀態(tài)、腫瘤原發(fā)部位、腫瘤分級(jí)、ICD-O-3分類、TNM分期、手術(shù)方式、放化療記錄、腫瘤大小等資料，使用第7版AJCC TNM分期。根據(jù)TURBT是否聯(lián)合膀胱灌注治療作為分組條件，將患者年齡分為18～60歲、61～79歲、80～99歲3組，種族分為黑人、白人和其他3組，婚姻狀態(tài)分為已婚和未婚組，將腫瘤原發(fā)部位分為膀胱/膀胱三角、膀胱前/后/側(cè)壁、臍尿管和其他4組，腫瘤分級(jí)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4級(jí)，按腫瘤大小分為≤3.0 cm以及＞3.0 cm組。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)ICD-O-3分類僅有8120、8122、8130、8131等4類符合條件，TNM分期全部為Ⅰ期。

1.4 隨訪信息

總體生存率（overall survival,OS）：患者死亡即表示事件發(fā)生，癌癥特異性生存率（cancerspecific survival rate,CSS）：與膀胱移行細(xì)胞癌相關(guān)的死亡才記為事件發(fā)生。隨訪時(shí)間從確診膀胱癌開始到數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)中隨訪結(jié)束的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0及Graphpad Prism 7.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用R3.2.0軟件匹配兩組患者基線資料的差異。正態(tài)分布資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，使用Log rank檢驗(yàn)比較兩組患者生存率的差異。采用單因素及多因素Cox回歸模型分析影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病例特征

本研究共納入5 518例患者資料，其中TURBT聯(lián)合膀胱灌注治療組1 589（28.8%）例，僅進(jìn)行TURBT組3 929（71.2%）例。基線資料顯示：男女發(fā)病比例約為4:1，發(fā)病年齡分布在71±12歲，且白種人多見（88.6%），已婚患者3 537（64.1%）例。腫瘤發(fā)病部位多集中在膀胱、膀胱三角及臍尿管，共4 286（77.7%）例，腫瘤病理分級(jí)主要為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)，共4 503（81.6%）例。ICD-O-3類型多集中在8120和8130，共5 486（99.4%）例。接受放療的僅占1.3%。腫瘤大小以3.0 cm為界，約各占一半。其中，TURBT聯(lián)合膀胱灌注治療和僅行TURBT組患者在年齡（P＜0.001）、腫瘤分級(jí)（P＜0.001）、放療（P=0.002）以及腫瘤大?。≒=0.025）的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 PSM評(píng)分前兩組患者基線資料 (n(%))Table 1 Baseline characteristic of two groups before PSM(n(%))

2.2 傾向性得分匹配調(diào)整對(duì)基線資料的影響

經(jīng)1:1傾向性得分匹配（propensity score matching,PSM）調(diào)整后，共3 150例患者資料納入研究，TURBT聯(lián)合膀胱灌注治療組和TURBT組各1 575例，各組基線資料均衡（P＞0.05），見表2。

表2 PSM評(píng)分后兩組患者基線資料 (n(%))Table 2 Baseline characteristics of two groups after PSM(n(%))

2.3 TURBT聯(lián)合膀胱灌注治療對(duì)T1期非肌層浸潤(rùn)性BTCC患者OS和CSS的影響

繪制Kaplan-Meier生存曲線，Log rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，經(jīng)過PSM后TURBT聯(lián)合膀胱灌注治療組OS（χ2=7.169,P=0.007）和CSS（χ2=5.89,P=0.015）均高于僅行TURBT組，見圖1。

圖1 PSM后兩組患者OS和CSS曲線Figure 1 Overall survival and cancer-specific survival curves of two groups after PSM

2.4 PSM調(diào)整后影響CSS的單因素及多因素Cox分析

經(jīng)過1:1 PSM調(diào)整后，單因素Cox分析結(jié)果顯示，TURBT是否聯(lián)合膀胱灌注治療、患者年齡超過60歲、種族以及婚姻狀態(tài)、發(fā)生在臍尿管的腫瘤、腫瘤分級(jí)為Ⅲ和Ⅳ級(jí)、ICD-O-3類型為8122、8130以及腫瘤直徑超過3.0 cm都是影響T1期非肌層浸潤(rùn)性BTCC患者腫瘤特異性生存率的因素（P＜0.05），而患者性別、在臍尿管以外部位發(fā)生的膀胱移行細(xì)胞癌、腫瘤分級(jí)為Ⅰ和Ⅱ級(jí)、ICD-O-3類型為8131等與患者預(yù)后無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入多因素Cox回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患者年齡61～79歲、超過79歲組、未婚患者、腫瘤分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、ICD-O-3 8122組、8130組且腫瘤超過3.0 cm均是T1期非肌層浸潤(rùn)性BTCC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，黑人種族和其他種族、未放療組以及膀胱灌注治療聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是T1期非肌層浸潤(rùn)性BTCC患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素，見表3。

表3 PSM評(píng)分后影響患者CSS的單因素及多因素分析Table 3 Univariate and multivariate analysis of CSS after PSM

3 討論

T1期非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病變主要集中在黏膜下層，雖然被歸類至淺表性膀胱癌，但其具有侵襲性，能穿透基底膜至固有層，甚至達(dá)到黏膜肌層，常表現(xiàn)出惡性腫瘤的行為特征，并存在進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。TURBT經(jīng)人體尿道、無體外切口就能快速將腫瘤切除、保留膀胱正常功能并避免對(duì)周圍膀胱組織以及血管神經(jīng)的損害，有助于患者的術(shù)后康復(fù)，但單純的TURBT存在手術(shù)切除不徹底而殘留腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展[9-10]。研究表明，T1期腫瘤持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)為51%，被低估的風(fēng)險(xiǎn)為8%，即使TURBT能完全切除腫瘤組織，但仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)展為MIBC[11-12]。自1976年Morales等首次使用BCG成功治療膀胱癌以來，目前TURBT聯(lián)合膀胱內(nèi)灌注BCG是高危NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，經(jīng)TURBT后進(jìn)行BCG灌注治療可以顯著減少腫瘤的復(fù)發(fā)并延遲腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床前及臨床研究結(jié)果顯示，BCG介導(dǎo)的腫瘤免疫機(jī)制涉及以下步驟：首先BCG通過與纖連蛋白結(jié)合附著在尿路上皮；然后在纖連蛋白的調(diào)理作用下，通過與受體介導(dǎo)的整合素相互作用而被內(nèi)化；隨后誘導(dǎo)尿路上皮細(xì)胞活化和抗原提呈細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子并將粒細(xì)胞和單核細(xì)胞吸引至膀胱誘導(dǎo)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，最后BCG抗原通過MHC分子與CD4+和CD8+T細(xì)胞相互作用激活特異性免疫應(yīng)答，最終達(dá)到清除腫瘤細(xì)胞的目的[13-14]。BCG灌注治療后的不良反應(yīng)是限制其臨床應(yīng)用的重要因素，文獻(xiàn)報(bào)道7.8%～21%的患者因不能耐受不良反應(yīng)而不得不中斷治療[15]。此外，60%～70%的NMIBC患者經(jīng)BCG治療后有效，但仍有部分患者會(huì)復(fù)發(fā)或?qū)CG無反應(yīng)，雖然根治性膀胱切除術(shù)是這種情況下推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但相當(dāng)一部分患者不適合或不愿意接受手術(shù)，因此需要保留膀胱的替代方法[16-17]。膀胱保留替代方案包括膀胱內(nèi)注射含吉西他濱、絲裂霉素或多西他賽等單藥膀胱內(nèi)治療[18-19]。這類藥物主要是通過抑制腫瘤細(xì)胞DNA或RNA合成來抑制腫瘤復(fù)發(fā)，具有不良反應(yīng)少、抗腫瘤活性強(qiáng)的特點(diǎn)[20-21]。47例BCG治療失敗的高危NMIBC患者接受吉西他濱灌注治療，隨訪第3個(gè)月時(shí)完全緩解率為47%，隨訪1年和2年的無復(fù)發(fā)生存率分別為27%和21%[22]。此外，也有多種化療藥物聯(lián)合的膀胱內(nèi)灌注治療方案正積極應(yīng)用于臨床，一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)研究回顧性調(diào)查了276例既往BCG治療后復(fù)發(fā)的高危NMIBC群體在接受吉西他濱、多西他賽聯(lián)用后，1年和2年高級(jí)別無復(fù)發(fā)生存率分別為65%和52%[23]。使用新型給藥系統(tǒng)如使用熱或電流增強(qiáng)藥物進(jìn)入尿路上皮、通過納米芯片增加藥物在膀胱內(nèi)停留時(shí)間而增加藥物的攝取等新型療法目前正在積極的研究中[8]。此外，也有針對(duì)免疫檢查點(diǎn)PD-1及其配體的抑制劑通過抑制活化T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞的負(fù)調(diào)節(jié)信號(hào)，從而激活腫瘤免疫于2020年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于BCG治療失敗后不適合進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)的CIS患者的臨床治療[24-25]。

SEER數(shù)據(jù)庫(kù)由于其納入了多個(gè)癌癥中心的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致其數(shù)據(jù)分布存在一定的不均衡性，因此，本研究通過PSM法來平衡各組間變量的分布差異，比較TURBT聯(lián)合膀胱灌注治療與僅行TURBT兩種方式對(duì)T1期非肌層浸潤(rùn)性BTCC患者癌癥特異性生存率的影響。本研究納入5 518例患者資料，其中TURBT聯(lián)合膀胱灌注治療組1 589例（28.8%），僅進(jìn)行TURBT組3 929例（71.2%），說明目前膀胱灌注治療并未充分應(yīng)用于臨床T1期非肌層浸潤(rùn)性BTCC的治療。經(jīng)過基線資料調(diào)整以后，多因素Cox分析結(jié)果顯示，患者年齡超過60歲、白種人、未婚狀態(tài)、腫瘤分級(jí)為高級(jí)別以及ICD-O-3 8122、8130組且腫瘤超過3.0 cm是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。本研究經(jīng)大量樣本證實(shí)在其他因素固定的情況下，T1期非肌層浸潤(rùn)性BTCC患者TURBT聯(lián)合膀胱灌注治療發(fā)生腫瘤特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)是單獨(dú)TURBT的0.783倍，說明膀胱灌注治療對(duì)于T1期非肌層浸潤(rùn)性BTCC治療的必要性，這與目前的文獻(xiàn)報(bào)道和治療指南的要求一致。年齡在61～79歲和超過80歲患者群體中，其腫瘤特異性死亡率是60歲以下患者的3.186倍，這可能與患者年齡大、有基礎(chǔ)疾病的可能性大、對(duì)于手術(shù)及藥物耐受能力下降等因素有關(guān)。而白種人和其他人種的患病率分別是黑色人種的0.635和0.573倍，因此黑色人種更應(yīng)該積極接受膀胱灌注治療。未婚患者群體腫瘤特異性死亡率是已婚患者群體的1.297倍，這可能是由于已婚患者能獲得更多的家庭支持。以上結(jié)論與非白人、未婚、老年人生存率更低的報(bào)道一致[26]。腫瘤分級(jí)為Ⅲ和Ⅳ級(jí)的患者其腫瘤特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ級(jí)患者的4.316和4.382倍。ICD-O-3分類為8122和8130組患者腫瘤特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)是8120組患者的6.404和0.689倍，且腫瘤超過3.0 cm患者腫瘤特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)是不超過3.0 cm組的1.363倍，說明腫瘤分級(jí)、形態(tài)學(xué)以及腫瘤大小對(duì)于其預(yù)后都有重要參考價(jià)值，在臨床決策時(shí)都需要充分考慮。通常情況下，放療是膀胱癌特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性因素，但本研究顯示在其他因素固定的情況下，未放療組患者發(fā)生腫瘤特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)是放療組的0.293倍，可能是由于放療組納入人群比例小，僅占1.5%引起的，因此，這一結(jié)論仍需要大樣本量的進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究也存在一定的不足，由于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)僅能查詢到患者有無化療，但對(duì)于具體的化療藥物及其使用劑量、使用方式、化療時(shí)間等均缺少具體信息。此外，針對(duì)患者的預(yù)后，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)目前還不能查詢到腫瘤進(jìn)展和復(fù)發(fā)等有效信息。因此，本研究結(jié)論仍需進(jìn)一步后續(xù)臨床多中心大樣本數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。由于膀胱癌的異質(zhì)性，其治療的主要困難是在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)為患者提供最適宜的治療方案，臨床指南為治療提供了最佳證據(jù)，但臨床上為患者做治療方案時(shí)，需要綜合分析患者的個(gè)體差異。且膀胱癌患者多為老年患者，還可能合并其他基礎(chǔ)疾病，因此針對(duì)膀胱癌的治療，還需結(jié)合進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并結(jié)合預(yù)后分層[27]，為患者自身狀況制定個(gè)體化治療策略。