公立醫(yī)院護理人才隊伍建設的研究現(xiàn)狀

張志國 溫曉燕

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的深入，人民對健康服務的需求也在逐漸提升。公立醫(yī)院要想不斷向科學規(guī)范化、精細化、專業(yè)化發(fā)展，必然要依靠醫(yī)院的人才隊伍。護理人員占據(jù)醫(yī)院人力資源一半甚至以上的比例，承擔著重要的醫(yī)療服務工作。從某種程度上說，醫(yī)院能否高質量持續(xù)發(fā)展，護理人才的隊伍建設也起著至關重要的作用。本文對國內外護理人才隊伍建設現(xiàn)狀進行綜述，旨在為公立醫(yī)院的建設與發(fā)展提供參考。

1 公立醫(yī)院護理人才隊伍建設的重要意義

1.1公立醫(yī)院護理人才隊伍建設是推動新時代健康發(fā)展的必然要求 《2020世界護理狀況報告》指出護理約占衛(wèi)生專業(yè)人員的59%，要實現(xiàn)“2030全民健康覆蓋”目標，就要加強全球護理人才隊伍建設。因此護理人才隊伍作為醫(yī)療機構運營管理的主要力量，是實施國家健康戰(zhàn)略的重要主力軍，是滿足新時期衛(wèi)生健康需求的堅實保障。

1.2公立醫(yī)院護理人才隊伍具有重要的引領、帶動、輻射作用 在公立醫(yī)院三位一體的功能定位下，護理人員的服務內涵不斷深化，工作內容、工作負荷、工作范疇正在逐步轉變。護理工作不僅局限在臨床護理，更是擴展到臨床康復、護理研究、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理、成果轉化等。公立醫(yī)院護理人才隊伍不僅要滿足患者、衛(wèi)生體系和社會的需求，還要引領學科建設，搭建交叉融合學術平臺[1]；承擔全國護理人才培養(yǎng)和輸出，帶動全國護理人才發(fā)展；建立整合型服務模式，突破傳統(tǒng)“點式”服務理念，“鏈式護理服務體系”，將護理技術及服務理念向下推進，建立大型醫(yī)院與下級服務有序銜接的體系[2]，提升醫(yī)聯(lián)體運作效率及水平。

1.3公立醫(yī)院護理人才隊伍是應對重大公共衛(wèi)生事件的中堅力量 從國家對2002年非典和2020年新型冠狀病毒肺炎疫情的應對和防控，可以看出醫(yī)療機構是傳染病防治的“第一戰(zhàn)場”、發(fā)現(xiàn)的前哨陣地以及控制擴散的關鍵場所，而公立醫(yī)院的護理隊伍在重大傳染病的防控中起著不可替代的作用。因此提升公立醫(yī)院護理隊伍的傳染病防控管理水平，對于提升國家公共衛(wèi)生的救治能力起著不可或缺及事半功倍的作用[3]。

2 國外護理人才隊伍建設方式

2.1護理管理人才梯隊建設 護理管理者繼任計劃是指確定、開發(fā)和追蹤高潛能護理管理人才，合格后確定為候選人的過程[4]。報名者經(jīng)過梯隊選拔后，根據(jù)評估結果篩選確定管理崗位候選人，參加有計劃的遞進培訓。研究表明[5]，經(jīng)歷過繼任計劃選拔及培訓的人員，其管理技能、管理角色自信心、溝通交流能力、循證實踐能力得到明顯提高，可順利完成角色轉換。

2.2?？谱o理隊伍建設

2.2.1崗位職責設置 美國各領域?？谱o士享有處方權且可提供護理、咨詢、指導、倫理決策等服務[6]，每3~5年由各專業(yè)協(xié)會進行1次資格認證，薪資待遇比普通護士高50%左右。在新加坡其有權力對部分特殊的放化療患者使用的特殊藥物進行給藥[7]。在日本其主要工作職責為實踐、研究、倫理協(xié)調、教育、商談等[8]。在澳大利亞其可接診平穩(wěn)期COPD患者，并進行相關診斷及治療[9]。在瑞典對其崗位職責沒有統(tǒng)一規(guī)定，最主要的是保持護理的延續(xù)性[10]。

2.2.2多點執(zhí)業(yè) 西方發(fā)達國家?？谱o士多點執(zhí)業(yè)起源較早，但在早期缺乏統(tǒng)一管理及監(jiān)督，共識模式（包括教育、證書、認證、執(zhí)照）的出現(xiàn)可實現(xiàn)對護士的統(tǒng)一管理及標準化執(zhí)業(yè)，該模式由高級實踐護士（advanced practice registered nurse,APRN）共識小組（由24個組織組成）和國家護理高級實踐護士咨詢委員會全國理事會共同開發(fā)。執(zhí)業(yè)方式各國均有不同，以美國較為全面，護士執(zhí)業(yè)認證在不同州之間執(zhí)業(yè)不需要進行變更注冊[11]；18個州和哥倫比亞允許護士在沒有醫(yī)生的監(jiān)督下進行診斷和開藥，7個州由醫(yī)生監(jiān)督其處方，25個州診治及處方均受監(jiān)督[12]。芝加哥互聯(lián)網(wǎng)平臺可實現(xiàn)護士上門服務。加拿大將藥物處方分成不同的類別，高級實踐護士可在其執(zhí)業(yè)相關的類別內開具處方藥[13]。

2.2.3執(zhí)業(yè)管理與安全 美國有的州將?？谱o士相關管理條例寫入法律，既維護了權益也能對其進行監(jiān)督[14]。德國為護士與其醫(yī)療機構簽署協(xié)議，明確多點執(zhí)業(yè)人員與兼職醫(yī)療機構的職責。歐美國家為多點執(zhí)業(yè)護士和患者購買意外保險[15]，并通過計算機決策支持系統(tǒng)及定位系統(tǒng)保證護士上門服務期間的人身安全，同時還開發(fā)能定位和一鍵呼叫的軟件或工具。

2.3“雙師型”護理隊伍建設 不同國家對“雙師型”并未有嚴格意義上的定義，但德國、日本、美國、澳大利亞、英國等國家都實施“雙師型”師資隊伍建設，并在資格認定、培養(yǎng)方式、保障及激勵等方面積累了豐富經(jīng)驗。

2.3.1資格認定 教師的資格認定都對學歷和實踐經(jīng)驗做了明確詳細的規(guī)定，除學歷外還強調注重實踐經(jīng)驗。如美國除要求學歷外還需要1年以上與課程相關的臨床實踐經(jīng)驗[16]，澳大利亞TAFEA學院除要求學歷及工作經(jīng)歷外，還必須達到國家認可的標準和要求[17]。

2.3.2培養(yǎng)途徑 德國職業(yè)教育教師培養(yǎng)實行“雙元制”結構，第一階段為大學課程，第二階段為實踐性教學培訓[18]。英國職業(yè)教育“雙師型”培養(yǎng)采用“三方參與、三段融合”模式[19]，三方參與即整合大學、職業(yè)院校與企業(yè)的三方資源，三段融合即入職前獲得證書、入職時進行實踐輔導、入職后進行一線頂崗。美國洛瑪社區(qū)學院非常注重教師個體需求，通過設置工作坊為教師提供培訓。新加坡[20]理工學院要求專職教師每年至少接受20～30個工作日的培訓，且每5年必須到企業(yè)接受大于3個月的新技術培訓。

2.4應急護理人才隊伍建設

2.4.1應急隊伍建設的意義 我國是世界范圍內災害頻繁的發(fā)展中國家之一，災害事件的頻發(fā)給我國人民生命財產(chǎn)安全造成巨大威脅，同時對應急護理隊伍建設提出了新的變革要求[21-22]。據(jù)統(tǒng)計，每5年會發(fā)生1次大規(guī)模緊急情況，如洪水、疾病暴發(fā)等[23]，因此高標準應急醫(yī)療隊對于提升醫(yī)療保障水平、治病救人至關重要。

2.4.2國際應急醫(yī)療隊 應急醫(yī)療隊（emergency medical teams,EMTs）由世界衛(wèi)生組織主導，由500~1 000名醫(yī)療專業(yè)人員經(jīng)統(tǒng)一培訓構成，相互協(xié)調，確保了醫(yī)療隊專業(yè)快速有效開展應急工作。世界衛(wèi)生組織于2013年對應急醫(yī)療隊員的核心能力及遵守標準做了13項規(guī)定。由于各國救援隊伍專業(yè)、培訓、業(yè)務水平不盡相同，世界衛(wèi)生組織建立了專業(yè)救援隊伍庫，進行分級評審認證[24]，并提出相關能力基本要求，各國依據(jù)醫(yī)療隊伍建設標準著力組建相關團隊，增強救援實力。截至2019年，我國已有5支應急醫(yī)療隊通過世界衛(wèi)生組織認證，主要來自上海、廣東、四川、天津和澳門[25]。

2.4.3國際應急醫(yī)療隊現(xiàn)存問題 研究者[26]通過總結相關文獻及案例總結出EMTs需要改進的5個關鍵領域為：過渡當局和其他行為體的協(xié)調和一體化；EMTs的系統(tǒng)分類和注冊；國家管理；社區(qū)參與；研究與數(shù)據(jù)收集。為提高應急醫(yī)療隊效率,需要提高對不同參與主體的認識，加強EMTs之間的合作，加大研究力度，評估改進災害應對的挑戰(zhàn)和機遇。

3 國內護理人才隊伍建設方式

“十四五”時期，是建設社會主義現(xiàn)代化新征程的開局五年，人才培養(yǎng)創(chuàng)新是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的牢固基石?！笆濉奔啊笆濉睍r期，公立醫(yī)院醫(yī)療機構結合《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》，建立了符合醫(yī)院發(fā)展的護理人才隊伍建設。

3.1護理管理人才梯隊建設

3.1.1基于人才盤點的護理管理人才梯隊建設 人才盤點作為2020年高頻人力資源主題詞[27]，被各大企業(yè)及單位應用。研究表明[28]一個有效的人才盤點體系能夠幫助企業(yè)識別最優(yōu)質的人才，成為人才培養(yǎng)的發(fā)動機；通過人才盤點可以清晰地了解人才與崗位的匹配度，提高員工之間的競爭力[29]。研究者[30]采用人才測評潛力工具對某三級甲等醫(yī)院958名護士從自我認知、心智敏銳度、人際敏銳度、變革敏銳度、結果敏銳度5個方面進行測評，對全院護理人員按層級管理進行盤點,形成人才地圖，為護理管理人才梯隊建設提供了數(shù)據(jù)支持及參考依據(jù)。

3.1.2“四維一體”滾動循環(huán)護理人才梯隊建設 上海某三級甲等醫(yī)院[31]在“十三五”期間，針對醫(yī)院情況逐步建立健全護理“選拔、培養(yǎng)、考核、獎懲”的“四維一體”滾動循環(huán)工作機制，每年均進行人才選拔，以3年為1個培養(yǎng)周期，以“滾雪球”的方式循環(huán)往上，培養(yǎng)、造就、儲備出一批優(yōu)秀人才，對培養(yǎng)對象實施年度考核機制，設定第一、第二、第三梯隊，實行梯隊進階及淘汰制，建立了常態(tài)長效的護理人才培養(yǎng)機制。

3.1.3護理管理人才梯隊建設面臨的問題 人才是發(fā)展的核心競爭力，怎樣吸引、留住、盤活人才是人力資源管理的重中之重[30]，在公立醫(yī)院層面存在對護理管理人才重要性認識不足、重使用輕職業(yè)規(guī)劃的現(xiàn)象[32]，公立醫(yī)院普遍存在護理管理后備人才儲備不足、護理管理梯隊不健全的情況[32-33]。

3.2公立醫(yī)院?？谱o士隊伍管理的臨床實踐 在國家政策的支持和引導下，我國?？谱o士隊伍迅猛發(fā)展，但在醫(yī)院并未真正發(fā)揮其應有的作用和價值[34]，全職從事?？谱o理工作的護士占所有專科護士的比例僅為21.5%[34]，我國?？谱o士普遍存在“重培養(yǎng)，輕使用[34-35]”“職責不明確[36]”的現(xiàn)象，針對這一現(xiàn)象，各護理學者紛紛開展相關研究。

3.2.1構建?？谱o士管理體系或方案 研究顯示我國大部分醫(yī)院的專科護士仍然從事一般性護理工作，未提供專職崗位，且在管理中普遍存在崗位職責不明確、薪酬不到位、考評指標單一、管理不完善等問題[34]。為提升專科護士的素質和服務能力，推進我國醫(yī)院的護理崗位管理制度化建設，廣東省人民醫(yī)院承接國家衛(wèi)生健康委員會人才交流服務中心相關指令性研究課題，通過德爾菲法構建了我國?？谱o士崗位管理體系，該研究[37]從?？谱o士的報考、聘用、崗位設置及職責、聘用前后管理、考核及待遇等方面形成了一套完整管理鏈條，為專科護士的管理流程和架構提供了參考，符合我國醫(yī)院崗位管理的現(xiàn)況[38]。上海市多家醫(yī)院聯(lián)合針對國內?？谱o士的現(xiàn)狀，從崗位說明、使用與管理、培訓體系構建了“三維一體”?？谱o士培養(yǎng)與管理方案，凸顯了各級機構間的協(xié)作關系，有較好系統(tǒng)性、專業(yè)性和可操作性[39]。

3.2.2?？谱o士管理的臨床實踐 北京協(xié)和醫(yī)院[40]對?？谱o士進行了明確的角色定位，并確定了職業(yè)范疇，對于培養(yǎng)后專科護士的管理主要聚焦于使用、考核與再評估3個環(huán)節(jié)，其臨床實踐工作主要包含5個方面：直接護理實踐、會診及多學科診療、培訓及指導、技術創(chuàng)新與臨床研究、專業(yè)提升及質量改進。某醫(yī)院[41]明確了培養(yǎng)條件、規(guī)范了使用及管理，細化了工作職責。某醫(yī)院[42]經(jīng)過10年的探索及實踐，構建了“準入-培訓-認證-使用”的階梯式使用及培養(yǎng)模式，形成了職業(yè)生涯成長路徑。

3.2.3專科護士建設中存在的主要問題 我國?？谱o士崗位管理主要以大學和醫(yī)院為主要研究群體，政府和學會尚未出臺相應的政策以給予?？谱o士更多自主權。目前?？谱o士培養(yǎng)數(shù)量日益增多，但在使用過程中存在崗位職責不清楚[36]、崗位需求與能力不完全匹配[43]；?？谱o士管理方案專家咨詢以管理者為主，護士參與度不夠[38]；崗位績效尚不能充分激發(fā)專科護士實現(xiàn)更多的自身價值[43]。

3.3公立醫(yī)院“雙師型”護理人才隊伍建設的臨床實踐 《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》提出加強“雙師型”教師隊伍建設和實訓基地建設，面對理論教學和實踐教學的“雙”要求，臨床護理人員普遍存在缺乏接受教育學教育的經(jīng)歷，院校教師在臨床診斷能力、臨床操作技能、病情觀察能力、與患者溝通能力等方面存在較大的欠缺[44]，如何使護理教師達到“雙”要求是醫(yī)院和學校共同面對的問題。

3.3.1院校融合制定“雙師型”教師隊伍培養(yǎng)總體規(guī)劃 針對相關人才培養(yǎng)，院校尚未有較好的聯(lián)合培養(yǎng)計劃及發(fā)展規(guī)劃。目前對于“雙師型”人才的院校融合實施形式主要為聯(lián)合培養(yǎng)、獨立管理模式[45]，以學校為主導的基本模式[46]，近期有學者建議[47]建立以醫(yī)院為主導的模式，共建“雙師發(fā)展中心”,中心負責建立相關制度及培養(yǎng)計劃，進行“雙師”認定，定期對院校教師進行培訓及考評，同時設立科研基金會等。

3.3.2構建“雙師型”護理人才培養(yǎng)體系的臨床實踐 研究[44]顯示通過設立并實施“雙師型”護理培養(yǎng)方案，促進了大學教師的教學水平，培養(yǎng)方案主要包括與護士長進行溝通交流、知名大學教授授課、長/短期臨床實踐培訓、參加師資培訓班、承擔臨床總帶教工作等。為有效促進臨床醫(yī)院護士獲得教學經(jīng)驗，順利向護理教育者轉變，研究者[48]提出“雙向”培養(yǎng)模式，從教學理論與實踐能力方面進行“雙向”培養(yǎng)，醫(yī)院與學校建立“雙師型”導師團隊，根據(jù)影響“雙師型”臨床教師的關鍵因素設立培訓課程[49]，通過“雙師型”核心能力評價指標體系[50]評判其是否具備大學臨床授課能力。

3.3.3“雙師型”護理人才建設面臨的問題 “雙師型”臨床護理教師隊伍的教學質量是培養(yǎng)護理人才非常重要的因素，其概念的提出和發(fā)展對于院校交流具有重要作用。目前高校制度的不健全無法引進更多護理人才，同時對“雙師型”隊伍建設重視度不夠，投入經(jīng)費較少[45]；護理師資學歷較低影響其發(fā)展[51]，院校深度融合不夠，不能有效利用院校資源促進“雙師型”護理隊伍建設[47]。

3.4公立醫(yī)院應急護理人才隊伍建設的臨床實踐 新型冠狀病毒肺炎疫情是新中國成立以來感染范圍最廣、傳播速度最快、防控難度最大的一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件，相比2002年的“非典”，傳播力更強[52]。這對全國各大醫(yī)院的應急管理及人力資源調配都是極大的挑戰(zhàn)。通過此次疫情，公立醫(yī)院建立規(guī)范化的護理應急隊伍的重要性得到凸顯。梳理新型冠狀病毒肺炎疫情期間公立醫(yī)院護理隊伍應急管理的應用實踐，為醫(yī)院科學合理進行應急護理人才隊伍建設提供依據(jù)。

3.4.1迅速建立應急護理組織結構 疫情期間，科學組織合理調配護理人力資源，在應對突發(fā)公共事件時起著關鍵作用。成立護理應急指揮小組：由分管院長、護理部主任、科護士長[53]組成，主要負責指揮協(xié)調、人力調配、組織培訓、后勤保障等工作。

3.4.2組建人力資源應急庫及建立醫(yī)療梯隊 抗疫期間護理部制定人力調配制度、護理應急人員儲備庫及具體的實施方案。結合護理人員年資、意愿、專科背景、經(jīng)驗及臨床技能等條件選取合適人員入選應急人員儲備庫[54]。建立三級醫(yī)療梯隊，一級梯隊負責院內抗疫，二級梯隊隨時準備支援外院，三級梯隊為后備應急人員[55]。

3.4.3組織培訓及應急演練 為有效應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，必須定期組織培訓，同時根據(jù)評估情況更新應急培訓課程以合理應對疫情變化。根據(jù)傳染病的相關知識、護理技能及實踐操作的性質可采用線上或線下的方式進行。研究表明[56]新型冠狀病毒肺炎防控規(guī)范化培訓方案的實施可有效提升醫(yī)護人員、醫(yī)療輔助人員的防護知識和技能。應急演練可使護理人員對緊急情況做出及時、正確、有效、有組織的反應，提高護士的應急意識及應急能力。

3.4.4做好心理支持及物資應急 研究表明[57]突發(fā)公共事件的參與者在一線工作的第1~2周，易出現(xiàn)心理應激障礙,且女性比男性更早出現(xiàn)。護理部要從身心兩方面聯(lián)合同伴支持、社會支持對一線人員加強團隊文化建設，并做好后勤保障工作。成立防護物資管理小組,制定應急預案，協(xié)調統(tǒng)配有限資源，做好需求評估，既要使防控物資充分利用，又要避免浪費。

4 展望

護理管理人才梯隊建設是一項長期工程，需要持續(xù)不斷努力及改進，面對新時代公立醫(yī)院護理人員承擔的責任和使命，公立醫(yī)院負責人及護理部負責人要充分認識護理人才梯隊建設及后備人才儲備的重要性，不斷加強護理管理人才、?？谱o士、“雙師型”臨床教學團隊及應急梯隊建設，有計劃有目標進行護理人才培養(yǎng)，建立或完善長效護理人才建設及培養(yǎng)機制，促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。